上行性網様体賦活系（古典経路） ascending reticular activating system ： ARAS 　　　　橋中部から吻側に広がり脳幹被蓋部を上行して

意識障害：基礎的事項 上行性網様体賦活系（古典経路） ascending reticular activating system：ARAS 　　　　橋中部から吻側に広がり脳幹被蓋部を上行して視床から大脳皮質へ投射視床下部調節系（別経路） hypothalamic controlling system 視床下部から辺縁系に作用　　　　⇒従来は網様体と一括されていたが、脳幹に起源を　　　　持ち脳の広い領域に投射するものを汎性投射系とも　　　　呼ぶ視床下部前部：REM睡眠⇔視床下部後部：覚醒

上行性網様体賦活系と視床下部調節系 ヒスタミン視床網様核視床の非特殊核上行性網様体賦活系 Ach 脳幹網様体知覚視床下部後部前脳基底部（Meynert基底核）視床下部調節系視床下部前部

脳幹から大脳皮質などへの投射 視床下部調節系（汎性投射系） noradrenalin作動性投射：青斑核locus coeruleusから serotonine作動性投射：背側縫線核dorsal rapheから acetylcholine作動性投射：外背側被蓋核laterodorsal tegmental nucleus および脚橋被蓋核pedunculopontine tegmental nucleusから histamine作動性投射：後部視床下部付近から orexin（hypocretin）：最近発見、覚醒作用あり orexinあるいは受容体の欠損でnarcolepsyを引き起こす青斑核、背側縫線核、外背側被蓋核などにも投射摂食行動にも関与視交叉上核：circadian rhythmの発信源＝生物時計としての役割

意識の維持： 脳幹網様体(網様体賦活系)と視床下部(視床下部調節系)の二重支配が重視意識の質：清明度と内容清明度の低下：意識混濁をもたらす内容の変容：意識変容意識混濁が見られると多少なりとも意識の変容を伴うが、意識障害が強くなると意識の変容は把握困難になる

意識混濁 意識不鮮明　confusion 変容を伴わない軽い意識混濁傾眠 somnolence 放置すれば意識が低下嗜眠　lethargy 意識低下傾向が強いが十分な刺激で覚醒昏迷　stupor 強い刺激で短時間は覚醒半昏睡　semicoma 強い刺激に対する運動反応は残っている深昏睡　deep coma 全く反応がない意識変容せん妄　delirium 軽い意識混濁＋精神運動興奮・幻覚・妄想など急性錯乱状態急性に生じたdeliriumに近い状態 acute confusional state もうろう状態意識混濁＋意識の狭窄 twilight state 夢幻状態　dreamy state 夢遊状態に近い

意識障害の程度 ：Glasgow Coma Scale（GCS：脳外科で頻用）や Japan Coma Scale（JCS：内科で頻用）が使用される特殊な病態にはJCSは不適切な場合がある ex）無動性無言akinetic mutismや失外套症候群：開眼して　　　いても実際にはいわゆる植物状態（重篤な意識障害）ヒステリーなどで閉眼している場合、強制的な開眼に強く抵抗することがある

急性期意識障害と慢性期意識障害 　　　閉眼状態の意義急性期：ARAS圧迫などによる覚醒障害慢性期：上位中枢からのARASに対するフィードバック　　　　　　　　　　が乏しいための過剰睡眠の状態 ※慢性期意識障害で知的要素が量的に減少すると、痴呆と区別できない情動や意欲が質的に偏倚すると、精神病と区別できない

意識障害の原因：障害部位別 １．大脳皮質の広範な障害（通常両側性）２．ARASの障害３．両者の合併原因疾患：極めて多岐にわたるため、画一的な検索は時間と労力の　無駄になることもしばしばある ※硬直化しないためには、既往歴・現在治療中の疾患・内服薬・　医科薬以外の薬剤（あるいは化学物質など）への曝露の　可能性・身体所見・発症時の状況、などに注意し、なるべく　短時間に原因を探り、適切な治療を施せるよう努力すべき『五感を駆使して情報を収集せよ！』

☆AIUEOTIPS A＝Alcoholism ：急性アルコール中毒Ｉ＝Insulin ：糖尿病性昏睡（糖尿病性ケトアシドーシス、　　高浸透圧性非ケトン性昏睡）、低血糖 U＝Uremia ：尿毒症 E＝Encephalopathy, Endocrinology, Electrolyte, ECG :高血圧性脳症、脳脊髄炎、脳腫瘍、肝性脳症、 Wernicke脳症、低ナトリウム血症、Adams-Stokes症候群 O＝Opiate, oxygen 　　：トランキライザー、鎮静剤、麻薬、呼吸不全、呼吸障害 T＝Trauma, Temperature 　　：脳震盪や頭蓋骨骨折を伴う外傷、硬膜下出血、　　硬膜外出血、低体温、熱中症 I＝Infection ：髄膜炎、脳炎、脳膿瘍、敗血症、結核、梅毒、　　高齢者やアル中の肺炎 P＝Psychiatric ：ヒステリー、うつ状態、分裂病、薬剤（中枢神経抑制剤） S＝Stroke, Shock, Seizure, Syncope ：脳血管障害、心筋梗塞、各種ショック、急性失血、心拍出量の低下、房室ブロック、洞不全症候群、急性心筋梗塞、心筋炎、血管迷走神経性失神、等々…

意識障害を見るときのポイント－その１ １．寝ているのか、意識障害なのか？深睡眠は強く繰り返して刺激すれば覚醒する睡眠では脳幹反射は維持される２．呼吸パターンは？　　中枢性の場合、障害部位が大脳から下にゆくに従って Cheyne-Stokes呼吸 central neurogenic hyperventilation apneustic breathing cluster breathing 失調性呼吸

意識障害を見るときのポイント－その２ ３．脳幹反射ａ．角膜反射：角膜に触れると瞬目ｂ．対光反射ｃ．毛様体脊髄反射：痛覚刺激で両側の瞳孔散大ｄ．咽頭反射：嘔吐反射ｅ．軟口蓋反射：軟口蓋を刺激すると軟口蓋が挙上ｆ．嚥下反射ｇ．前庭動眼反射：脳幹がintact→頭部を動かした時視点を一定にしようとする⇔人形の目現象ｈ．Caloric test：水平半規管を垂直にして冷水注入 →反対方向への眼振

意識障害を見るときのポイント－その３ ４．頭蓋内圧亢進を疑う場合脳圧亢進の症状として外転神経麻痺も来しやすい瞳孔の不同・散大、対光反射の減弱・消失、徐脈を伴う血圧の上昇、呼吸抑制、失調性呼吸、嘔吐など小脳テントヘルニアが進行→除皮質硬直から除脳硬直へ５．意識障害と失神失神とは、ごく短時間な意識消失循環障害が第一義的で、それによって起こる脳血流低下による十数秒程度で自然に回復することが多い脳血管障害などによる一過性の意識障害では、脳の局在症候を伴う一過性の意識障害のみの場合、TIAとは即決できない ※睡眠発作：L-dopa等で長期治療中のパーキンソン病患者

意識障害を見るときのポイント－その４ ６．てんかんを疑う場合　※けいれん発作≠てんかんＡ．突発性の意識障害を来すてんかんａ．強直間代発作：全身の強直けいれんに始まるｂ．欠神発作：一瞬の意識消失、数秒以内、非定型の　場合自動症が見られるｃ．脱力発作：一瞬の全身抗重力筋の弛緩による転倒　　　　Ｂ．二次性全般化：前兆から始まり強直間代発作へ　　　Ｃ．Pseudo-attack：てんかんではない！ヒステリー患者などで見られる閉眼したままで昏睡のように見えても瞼の下で眼球がキョロキョロと動いている転倒しても怪我をしない（怪我をするような転倒をしない）

意識障害を見るときのポイント－その５ ７．代謝性脳障害を疑う場合麻痺があるようだが今ひとつハッキリしない神経欠落症状が解剖学的に合わない電解質異常（低ナトリウム血症）や甲状腺機能低下症など、意識障害の発症時期がハッキリしない（糖尿病の低血糖発作は除く）基礎に糖尿病・慢性肝疾患・甲状腺疾患・食指不振・下痢・嘔吐・全身消耗性疾患などがある時おまけ：high anion gap metabolic acidosisを呈する疾患ＫＵＳＭＡＬと覚える　　Ｋ：ketoacidosis 　　Ｕ：uremia 　　Ｓ：salicylates 　　Ｍ：methanol（ethylene glycol, paraldehyde）　　Ａ：alcohol（ethanol）　　Ｌ：lactic acidosis

上行性網様体賦活系（古典経路） ascending reticular activating system ： ARAS 　　　　橋中部から吻側に広がり脳幹被蓋部を上行して