KOMA STATUS EPİLEPTİKUS BEYİN ÖLÜMÜ

1. KOMA STATUS EPİLEPTİKUSBEYİN ÖLÜMÜ Dr.Canan Aykut Bingöl Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD

2. Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri yoğun bakım ünitesinde en sık nöroloji konsultasyonu nedenidir.

3. Bilinç • Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) • Sentral tegmental fasikül • Direkt afferent sistemler • (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)

4. Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil

5. meningoensefalit, hipoglisemi, tiamin eksikliği, nöbetler, hiperkapni, hiperglisemi, hipertiroidi, hipotermi, hipoksi, hipotansiyon, hipotiroidi, hipotermi, elektrot anormallikleri hipernatremi, hiponatremi, hiperkalsemi ensefalopatiler hepatik, septik, üremik ilaçlar, iskemik inme septik ensefalopati Bilinç Değişikliği

6. Koma Değerlendirmesi

7. Glaskow Koma Skalası

8. Glaskow Koma Skalası

9. Glaskow Koma Skalası

10. Glaskow Koma Skalası • 3 en kötü • 15 en iyi • Koma skalası prognoz için bilgi verir • Ancak kardiak arrest sonrası ilk birkaç saat içinde prognozu belirlemez

11. KOMA Locked-in Sendromu Vejetatif durum Beyin Ölümü Minimal bilinçlilik durumu Kalıcı vejetatif durum >3 ay – nontravmatik > 1 yıl - travmatik Konfüzyonel durum Bağımlılık Ölüm

12. Bilinç ve Uyanıklık

13. Bilinç ve Uyanıklık

14. Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

15. ABC ve oksijenasyon Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta

16. ABC ve oksijenasyon Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı

17. ABC ve oksijenasyon Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Bilinç kapalı

18. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Bilinç kapalı

19. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı

20. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı evet

21. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet

22. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları?

23. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları?

24. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

25. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler

26. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler

27. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet

28. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler

29. ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler

30. Status Epileptikus

31. Status Epileptikus “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” • Konvulsif status epileptikus • Jeneralize • Basit parsiyel • Epilepsia parsiyalis kontinua • Nonkonvulsif status epileptikus • Jeneralize (absans) • Kompleks parsiyel

32. Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) • NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor Pandian et al., 2004 • Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor Towne et al., 2000 • NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok • %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004 • Jeneralize konvulsif nöbet sonrası %14-20 NKSE ile devam ediyor

33. Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) • Koma ve NKSE mortalite yüksek • Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil • Tanı ve tedavisi tartışmalı • Tanı koymak zor • Sürekli EEG izlemi gerekir • Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor

34. Nonkonvulsif Status Epileptikus“Klinik Bulgular” • Ajitasyon/agresyon • Anoreksi • Afazi/muteness • Otomotizm • Göz kırpma • Katatoni • Koma • Konfüzyon • Bulantı-kusma • Ağlama • Nistagmus • Delirium • Perseverasyon • Deluzyon • Ekolali • Kişilik değişikliği • Psikoz • Göz deviasyonu • Şarkı söyleme • Yüz atmalar • Bakakalma • Gülme • Genel titremeler • Letarji

35. Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı” • Belirtiler: • EEG: • Benzodiazepinlere yanıt:

36. Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı” • Belirtiler: Konvulsif hareketler • EEG: Ritmik epileptiform anomali • Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme 

37. Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı” • Belirtiler: Koma • EEG: Ritmik epileptiform anomali • Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 

38. Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı” • Belirtiler: Koma • EEG: PLED, PED • Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 

39. Sürekli EEG Monitorizasyonu

40. SE Tedavisi • Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM • Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak • Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) - 0.05-2 mg/kg/saat cIV • Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) – 1-15 mg/kg/saat • Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz • Fenobarbital 20 mg/kg IV 50-100 mg/dak

41. Nonkonvulsif Status Epileptikus“Komplikasyon” • Hastane komplikasyonları %39 • Akut medikal hastalıkta %55 • Epilepsili hastada %22 • Komplikasyonlar: enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik

42. Nonkonvulsif Status Epileptikus“Mortalite” • Mortalite %18 • Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 • Kriptojenik NKSE: %17 • Epileptik hastada NKSE: %6 • Varolan sistemik hastalık önemli • Hastanede akut komplikasyonlar önemli • Mental durum değişikliğinin derecesi önemli • EEG bulguları ile bir ilişki yok

43. Nonkonvulsif Status Epileptikus“Epilepsi sekeli” • Epilepsi sekeli %43 • Tekrarlayan NKSE %29 • EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık

44. Status Epileptikus “Kötü prognoz” • İleri yaş • Hipoksi, akut semptomatik • SE süresi • EEG’de burst supresyonların olması • EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması

45. BEYİN ÖLÜMÜ

46. Beyin ölümü Santral sinir sisteminin geri dönüşümsüz olarak işlevlerini kaybetmesi

47. Beyin ölümü tanı kriterleri • Beyin ölümünün geri dönüşümsüz olduğunun gösterilmesi • Akut santral sinir sistemi olayının olmaması • Medikal nedenlerin olmaması • Elektrolit bozukluğu • Asid-baz bozukluğu • Endokrin bozukluklar • İlaç intoksikasyonu ya da zehirlenme • Vücut sıcaklığı >32ºC

48. Beyin ölümü tanı kriterleri 2. 3 ana belirtinin olması • Koma ya da yanıt alamama: ağrılı uyaran yanıt yok • Beyin sapı refleklerinin olmaması • Pupil • Okuler hareketler • Fasial yanıt • Faringeal ve trakeal refleksler • Apne testi

49. Beyin Ölümü Tanısında İpuçları Klinik tanının konamayacağı ve yardımcı testlere gereksinim duyulan durumlar: • Ağır yüz travması • Önceden varolan pupil anormallikleri • Toksik ilaç düzeyleri (aminoglikozidler, TCA, antikolinerjikler, AEİ, kemotörapötikler, nöromüsküler bloke eden ajanlar • Uyku apnesi ya da CO2 retansiyonuna yol açan akciğer hastalığı

50. Beyin Ölümü Tanısında İpuçları Beyinsapı işlevleri ile karışan durumlar: • Spontan ekstremitelerde spinal hareketler • Solunum haraketlerine benzer hareketler • Terleme, taşikardi • Farmakolojik destek olmaksızın tansiyonun normal olması • Diabet insipid olmaması • Derin tendon refleksleri • Babinski refleksi