Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb

1. Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Suchý Miloš, MUDr., Nováková Jana, MUDr., Petr Tůma, MUDr., Kožený Pavel, Ing., Ph.D.

2. Národní referenční centrum • Servisní organizace pro informační strukturu ve zdravotním pojištění • NRC bylo založeno zakladatelskou smlouvou o založení zájmového sdružení právnických osob ze dne 2. 9. 2003. • Hlavní cíle - podpora sektoru akutní lůžkové péče při širším zaváděním DRG jako úhradového mechanismu, revize seznamu výkonů, využití produkčních dat pojišťoven pro sledování kvality poskytované péče a školení a certifikace v oblasti kódování DRG • NRC získalo mandát dále zajišťovat vývoj národní sady ukazatelů a je řešitelem projektů zaměřených na standardizaci zdravotní péče

3. Nové projekty NRC • Vývoj Národní sady ukazatelů zdravotních služeb • Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb (KDP) • Sledování dekubitů jako aspektu kvality ošetřovatelské péče • Fúze dat NOR a PZP (hledání klinicky specifických datových zdrojů) • Celonárodní analýzy screeningových programů, ale i konkrétních onemocnění • Všeobecně úkoly směřující ke standardizaci

4. Proč standardizace • Standardizace je z obecného pohledu snaha snížit variační šíři chování nějakého systému založená na předpokladu, že tím bude snížen především podíl nežádoucích variant procesů (stavů). • Jedním z důvodů standardizace je neuspořádanost (entropie), která je přirozeným přírodním jevem a je popsána zákony termodynamickými

5. Principy standardizace(odrážející se i ve vývoji KDP) • Zjednodušení oproti reálnému světu • Systematický popis různých variant postupů a stavů formou různých dimenzí (soubory vlastností, které mají v reálném světě podobnou povahu) • Určení konkrétních kriterií, metrik a parametrů (ukazatelů) • Stanovení obvyklých hodnot (norem)

6. Entropie a zdroje • Zákony termodynamické říkají, že vyšší entropie je spojena s vyšší spotřebou a výdejem energie daného systému • Je zajímavé, že toto platí velmi obecně i ve všech oblastech lidského konání, dokonce i vyšší úroveň činnosti CNS při řešení zmatečné situace je spojena s vyšší spotřebou energie • Systémy zaměřené na úspory zdrojů většinou používají nějaké standardizační nástroje

7. Různé formy entropie • Entropie jedince („zmatkaři“ v.s. lidé organizovaní, efektivně využívající svůj čas, neznající chaos) • Entropie prostředí - systému (knihovna, ve které jsou knihy pěkně uspořádané podle autorů a typu literatury v.s. knihovna, ve které nic nenajdete) • Entropie informační (dvě učebnice, které se zdají být stejné, protože se zabývají stejnými tématy, jsou rovnocenně obsáhlé a přinášejí stejné informace, se mohou velice lišit v pojetí a způsobu, kterým jsou témata zpracována)

8. Příklad entropie prostředí

9. Entropie a složitost medicíny Medicína jako obor zabývající se nápravou chorobných stavů, je velmi složitá a vytváří nekonečný počet variant stavů, metod, postupů. • Chorobný stav (morbidity) popisujeme několika desítkami tisíc kódů MKN10 a to ještě v kombinacích hlavních stavů, komorbidit a komplikací. • Závažnost stavu (severity) je popisována použitím klasifikačních systémů vyjadřujících závažnost stavu bez ohledu na diagnózy • Procedury - existují různé varianty diagnostických, léčebných a ošetřovatelských procedur Výsledek: téměř „amorfní“ svět zdravotnictví nekonečného počtu možných variant, který je nepřehledný a vede proto někdy k selhání, a volbě nesprávných postupů.

10. Entropie přírody a medicíny Entropie přírody je přirozená a dána vysokým stupněm členitosti všech jevů a stavů v přírodě a výskytem náhodných stavů a jevů existujících vedle přírodních zákonů Problém nastává, když v rámci medicíny do přírody intervenujeme za účelem korekce nepříznivých zdravotních jevů Člověk může svými neuváženými zásahy entropii výrazně zvyšovat, ale také uvážlivě snižovat. Hlavně ale má problém v tak složitém prostředí volit správná řešení

11. KDP – proč a jak jsou vyvíjeny • Vývoj KDP je jednou z metod jak snižovat entropii zdravotní péče • Cílem KDP je popsat postupy, které jsou na základě vědeckého důkazu vhodné (správné, bezpečné…) • Popsat je systematicky, přehledně, exaktně, algoritmicky… • Popsat to, co je relevantní pro zvyšování kvality a bezpečí pacientů

12. Doporučení obecně • Doporučení jsou odborná stanoviska, která účelově interpretují nějaký znalostní systém – toto se týká všech oborů • Pro uspořádanost, systematičnost, přehlednost až „komputerizovatelnost“ doporučení jsou vytvářeny různé logické modely a datové systémy (SIPOC, GLIF..)

13. KDP a zdravotnický trha proč deskriptivní (a ne preskriptivní) metodický přístup KDP • Formalizovaná diferenciace nabídky – lékaři jsou schopni popsat možné postupy péče ve variantách včetně vyjádření výhod a nevýhod, rizik i nákladů každého z postupů • Tato informace, pokud je srozumitelná pro spotřebitele, může vyvolat diferenciovanou poptávku , pacient může zvažovat svůj užitek • Tento vztah umožní diferencované dohadování ceny Princip mezního užitku Alokační efektivnost (Pareto) Vico – věci se dějí samy od sebe

14. Metodika vývoje KS • Základem je klinický doporučený postup (KDP) založený na vědeckém průkazu doporučení (EBM) • Požadavky a komponenty metodiky vývoje • Životní cyklus vývoje, jednotný formalizovaný zápis, klasifikace a osnova standardu • Exaktní vymezení klinického stavu (klasifikace) • Doporučení, klinickákriteria a ukazatele kvality (jaká data sbírat a jak počítat QI) • Ekonomické parametry (výkonnost a náklady) • Informace srozumitelné pro občany (pacienty)

15. Zkoumané zahraniční systémy • AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality • NQMC - National Quality Measures Clearinghouse™ • G-I-N TheGuidelinesInternational Network • SIGN – ScottischIntercollegiateGuidelines Network • New ZealandGuidelinesGroup • NICE - The National Institute for Health and Clinical Excellence – NHS • NHMRC - National Health and Medical Research Council (CommonwealthofAustralia) • ICSI - Institute for Clinical Systems Improvement (Minnesota) • ES - EuropeanStrokeOrganisation

16. Důležité požadavky na autory • Uvést zdůvodnění proč je KDP vyvíjen • Sledování hlavního cíle – zlepšování kvality ..to by mělo ovlivnit i obsah dokumentu • Myslet na způsob implementace a praktické ověřování zda je léčba poskytována dle doporučení (audity?) • A další…systematičnost, vědecký důkaz vydaných doporučení a ukazatelů, komplexnost přístupu k vývoji, ověřování i implementaci do klinické praxe

17. Životní cyklus vývoje KDP

18. Role vývojového týmu • Interní role NRC • Interní garant (lékař školený v problematice, zajišťuje některé rešerše a části dokumentu) • Operátor (koordinuje proces vývoje a některé části dokumentu) • Editor (zajišťuje zpracování a vydávání dokumentů) • Administrátor Registru KDP (zajišťuje technickou podporu) • Externí role • Navrhovatel KDP (oprávněný OS, navrhuje téma KDP) • Externí garant KDP (dlouhodobě garantuje aktuálnost KDP) • Autor (hlavní autor a autorský tým – zajišťuje podstatnou část dokumentu) • Konzultant (zastupuje obor s menším podílem na vývoji KDP) • Oponent (pokud možno jiné obory, kterých se KDP také týká)

19. Technická podpora vývoje Registr Národní sady standardů ZS • Registrace navrhovatelů, autorů, konzultantů, oponentů • Registrace návrhů na KDP • Formalizovaný zápis části dokumentu KDP • Ukládání souvisejících dokumentů • Komunikační podpora

20. Řízení vývoje standardu(formalizovaný zápis informací a správa dokumentů)

21. Vývoj KS pod kontrolou

22. Globální (roční) plán vývoje • Vytvoření plánu podle témat podle priorit • Vytvoření vývojového týmu (NRC a odborná společnost, zástupce MZd.) • Návrh a schvalování individuálního plánu vývoje (každého KDP)

23. Individuální plán vývoje KDP Závisí na tom, zda se jedná o nový vývoj, nebo adaptace které převažují • Autoři (konzultanti) • Systematický sběr literárních odkazů, ev. provedení konkrétní studie (EBM). Spolupodílí se i interní garant KDP • Zpracování dokumentu KDP dle osnovy • Zpracování části pro pacienty • Interní garant • Rešerše a zpracování části týkající se ukazatelů • Zpracování části ekonomických parametrů • Operátor • Vývojový diagram • Současně řídí vývoj KDP po celou dobu

24. Doporučený postup a EBM Akceptujeme různé metody vědeckého vyhodnocení

25. Klasifikace a publikace vědeckého důkazu

26. Doporučení a ukazatele

27. Důležité aspekty metodiky vývoje • Exaktní klinické vymezení (diagnózy, výkony, speciální klasifikace) • Exaktní vymezení základního procesu • Ukazatele kvality • Ekonomické parametry • Informace důležité pro pacienty

28. Společný vývoj standardů a ukazatelů - proč? • Jsou fakticky součástí jednoho logického systému - klinické doporučení – klinické kriterium - ukazatel • Ukazatel je proto nezbytnou součástí klinického standardu • Má-li být ukazatel účinně interpretován, musíme znát nějakou normu, vůči níž jej srovnáváme • Máli standardrelativně exaktně říci jak má být péče poskytována, sděluje to prostřednictvím měřitelných kriterií (ukazatelů) • Ukazatel říká jak mnoho je standard naplněn. Platí to především pro procesní ukazatele (podíl případů, u kterých byl proveden standardem doporučený výkon)

29. Společné aspekty vývoje standardů a ukazatelů Klinické vymezení Standard Ukazatele Odborný tým vývoje Evidence &Consensus Bibliografie Požadavky na měření Implementace Vyhodnocení

30. Vývojové cykly ukazatelů a standardů Jedna instituce zajišťující vývoj Ukazatel Standard Veřejnost Veřejnost

31. Závěr Na dlouhé cestě ke zvyšování kvality a bezpečí je vhodné vyvíjet standardy s využitím společné a mezinárodně osvědčené metodologie s důrazem kladeným na: • vědecký průkaz a konsensus • využití měřitelných ukazatelů kvality, výkonu a spotřeby • informace srozumitelné i pro pacienty ..a vytvořit tak kvalitativně zcela nové podmínky pro poskytování péče založené na vyšší spoluúčasti lépe informovaného pacienta na rozhodování a financování