1 / 84

Chronické srdeční selhání Léčba

Chronické srdeční selhání Léčba. prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc Interní kardiologická klinika, FN Brno . Cíle léčby. Prevence Primární prevence - léčba onemocnění vedoucích k srdeční dysfunkci a srdečnímu selhání

emberlynn
Download Presentation

Chronické srdeční selhání Léčba

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Chronické srdeční selhání Léčba prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc Interní kardiologická klinika, FN Brno

  2. Cíle léčby • Prevence • Primární prevence - léčba onemocnění vedoucích k srdeční dysfunkci a srdečnímu selhání • Sekundární prevence - léčba již vzniklé srdeční dysfunkce k srdečnímu selhání • Snížení morbidity • Zlepšení nebo udržení kvality života pacienta • Snížení mortality • prodloužení života pacienta Cílem léčby srdečního selhání je:

  3. Možnosti léčby • Režimová a dietní opatření • Farmakologická léčba • Chirurgická a podpůrná léčba

  4. Léčebné možnosti – nefarmakologická léčba

  5. Nefarmakologická léčba

  6. Nefarmakologická léčba

  7. Léčebné možnosti – farmakologická léčba

  8. Farmakologická léčba • Farmakologická intervence u srdečního selhání je zaměřena na: • potlačení škodlivé neurohumorální aktivace • inhibitory ACE, betablokátory, blokátory aldosteronu, blokátory receptorů pro ATII • odstranění periferní vazokonstrikce • inhibitory ACE, vazodilatancia • odstranění retence soli a vody • diuretika • zvýšení kontraktility selhávajícího myokardu • pozitivně inotropní léky (digoxin)

  9. 80 70 Placebo 60 Enalapril 50 Mortalita 40 30 20 Snížení rizika o 40% p=0,002 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Doba sledování (měsíce) Inhibitory ACE – CONSENSUS I Co-Operative North-Scandinavian ENalapril SUrvival Study I (%) 0 CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429-1435

  10. Inhibitory ACE – SOLVD léčebná větev Studies Of Left Ventricular Dysfunction – Treatment study (%) 50 Placebo 40 30 Mortalita Enalapril 20 Pokles rizika o 16% p=0,0036 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Doba sledování (měsíce) SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293-302

  11. studie HOPE Heart Outcome Prevention Evaluation study 9 541 Pts VITAMIN E PLACEBO RAMIPRIL PLACEBO 4,6 let

  12. Studie HOPE (9 541 pacientů) p=0,0000002 p=0,0035

  13. Studie HOPE (normální EF = 4 676) p=0,01 p=0,01 p=0,0002

  14. Studie s inhibitory ACE u CHSS

  15. Studie s inhibitory ACE u AIM

  16. Léčba CHSS

  17. 100 75 50 25 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Doba sledování (měsíce) Inhibitory ACE - ATLAS Assesment of Treatment with Lisinopril And Survival Study (%) *Kombinovaný end-point = celková mortalita a hospitalizace ze všech příčin Pokles rizika o 12% p=0,002 Přežití bez příhody* Vysoké dávky Nízké dávky Packer M et al, Circulation 1999;100: 2312-2318

  18. Inhibitory ACE - ATLAS • HOSPITALIZACE – 19 % • KV HOSPITALIZACE – 16 % • CHSS HOSPITALIZACE – 24 % VYSOKÁ DÁVKA

  19. Inhibitory ACE – V JAKÝCH DÁVKÁCH?

  20. Inhibitory ACE – KOMU A KDY?

  21. Inhibitory ACE: základní kámen léčby srdečního selhání CONSENSUS I, SOLVD – léčebná větev, metaanalýza léčba inhibitory ACE • snižuje mortalitu • snižuje počet hospitalizací • zlepšuje klasifikaci NYHA a kvalitu života pacientů ve všech stadiích symptomatického srdečního selhání ATLAS prokázala klinický význam vyšších dávek inhibitorů ACE v porovnání s dávkami nižšími bez vlivu na NÚ SAVE, AIRE, TRACE, SMILE léčba inhibitory ACE zvyšuje přežití u pacientů se systolickou dysfunkcí po akutním infarktu myokardu SOLVD – preventivní větev léčba inhibitory ACE zabraňuje vzniku nebo zpomaluje rozvoj srdečního selhání u pacientů s asymptomatickou dysfunkcí LK Inhibitory ACE – PROČ?

  22. Inhibitory ACE • Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni inhibitorem ACE? ANO! Pokud nejsou kontraindikace

  23. Inhibitory ACE • Nebudou léčeni: • TKs < 85 mmHg • kreatinin > 180 mmol/l • oboustranná stenoza arteria renalis • intolerance inhibitorů ACE • NYHA > IV

  24. Inhibitory ACE – JAK POUŽÍVAT? • při zahájení se vyvarujte vysokých dávek diuretik • nepodávejte kalium šetřící diuretika! • první dávku podat navečer ? • první dávka = ráno – vhodná ambulantní monitorace pacienta • léčbu zahájit nízkou dávkou • dávku postupně zvyšovat (po 3-5 dnech) • snahou je dosažení cílové = maximálně tolerované dávky • jakákoliv dávka inhibitoru ACE je vždy lepší než žádná • pravidelně kontrolujte krevní tlak a krevní biochemii (K+, urea, kreatinin) (při titraci + cca 1 x za 6 měsíců)

  25. Blokátory receptorů ATII • Dosavadní poznatky o blokátorech receptorů ATII: • neexistuje důkaz, že blokátory receptorů pro ATII jsou lepší než inhibitory ACE, proto se používají v případě intolerance inhibitorů ACE • vliv kombinační léčby inhibitory ACE a blokátory receptorů pro ATII na snížení úmrtnosti nebyl potvrzen; tato kombinace však pravděpodobně snižuje počet hospitalizací a zlepšuje kvalitu života

  26. ELITE II, OPTIMAAL VALIANT … LIFE CONSENSUS, SOLVD…HOPE, EUROPA STOP II, ALLHAT CHSS CHSS ICHS ICHS HT HT ACE-I lepší AIIA lepší Placebo lepší ACE-I lepší JGF Cleland, ESC 2003

  27. Studie Val-HeFT

  28. Studie Val-HeFT Kombinovaná celková mortalita a morbidita (inhibitor ACE/betablokátor)

  29. Blokátory receptorů ATII – V JAKÝCH DÁVKÁCH?

  30. Betablokátory - USCP United States Carvedilol Program (%) 100 Carvedilol 95 90 Placebo 85 přežití 80 75 70 Pokles rizika o 65%p=0,0001 65 60 55 300 150 200 250 350 400 0 50 100 Délka léčby (dny) Packer M et al. N Engl J Med 1996;334:1349-1355

  31. Betablokátory – CIBIS II Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study II (%) 100 Bisoprolol přežití 80 Placebo Pokles rizika o 34% p<0.0001 60 0 0 200 400 600 800 CIBIS II Investigators, Lancet 1999;359:9-13 Doba sledování (dny)

  32. Betablokátory – MERIT- HF MEtoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (%) 20 Placebo Pokles rizika o 34% p=0,0062 15 mortalita 10 Metoprolol CR/XL 5 0 Hjalmarson A et al. Lancet 1999;353:2001-2007 0 3 6 9 12 15 18 21 Doba sledování (měsíce)

  33. Betablokátory - COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Trial • Vstupní kritéria • > 18 let • EF < 25 % • NYHA IV • i. v. diuretika povolena

  34. Betablokátory - COPERNICUS p = 0,00014 - 35 %

  35. Betablokátory - CAPRICORN 1 0,95 0,9 Karvedilol relativní % přežití 0,85 Pokles rizika o23 % p<0,031 0,8 placebo 0,75 0,7 0,5 1,5 2 2,5 1 0 roky

  36. 0,59 0,71 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 Betablokátory - CAPRICORN stat. významnost 0,014 Nefatální IM Mortalita/Nefatální IM 0,002 Hazard Ratio/95% CI

  37. Betablokátory – KOMU A KDY?

  38. Betablokátory – V JAKÝCH DÁVKÁCH?

  39. Betablokátory • Mají být všichni nemocní s chronickým srdečním selháním léčeni betablokátorem? ANO! Pokud nejsou kontraindikace

  40. Betablokátory • Nebudou léčeni: • TF < 50/min • TKs < 90 mmHg na inhibitorech ACE • astma bronchiale • akutní zhoršení • těžké pravostranné selhání

  41. CIBIS III Primární cíl • Kombinovaný cíl celková mortalita a hospitalizace Sekundární cíle Konec monoterapie • Celková mortalita a hospitalizace • Časné zavedené léčby druhého preparátu pro špatnou kontrolu CHSS Konec monoterapie + konec studie • Samostatně mortalita a hospitalizace • Počet přerušení léčby • Změna NYHA

  42. Primární cíl na konci monoterapie (ITT) (celková mortalita a hospitalizace) % bez Primárního cíle Bisoprolol první Enalapril první 100 95 90 B/E vs E/B 109 vs 108 pts HR 1.02 (95% CI 0.78-1.33) P=0.90 (difference) 85 2% Zvýšení rizika 80 měsíce 0 1 2 3 4 5 6 Počet v riziku 505 469 434 414 400 383 195 505 473 437 410 396 376 213

  43. Kombinovaný primární cíl Bisoprolol první nebyl signifikantně horší než enalapril první. % bez endpointu Per-protocol (PP) populace 100 Bisoprolol první 90 Enalapril první 80 B/E vs E/B 163 vs 165 pts HR 0.97 (95% CI 0.78-1.21) non-inferiority P=0.046 3% Redukce rizika 70 60 50 503 498 356 353 265 259 80 73 Počet v riziku měsíce 0 6 12 18 % bez endpointu Intention-to-treat (ITT) populace 100 90 6% Redukce rizika 80 B/E vs E/B 178 vs 186 pts HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16) non-inferiority P=0.019 70 60 50 505 505 389 388 291 277 87 76 Počet v riziku měsíce 0 6 12 18

  44. Betablokátory – JAK POUŽÍVAT? • před zahájením léčby by pacient měl být léčen ACE-I • léčbu zahájit nízkou dávkou a postupně zvyšovat (dvojnásobná dávka každé 1-2 týdny) • snahou je dosažení cílové = maximálně tolerované dávky • jakákoliv dávka betablokátoru je vždy lepší než žádná • upozorněte pacienta na možnost přechodného zhoršení stavu • pravidelně kontrolujte TK, TF a klinický stav (cca 1 x 6 měsíců) • zkontrolujte krevní biochemii za 1-2 týdny po zahájení léčby

  45. Copernicus, MERIT, CIBIS, US Carvedilol, BEST, Capricorn, menší po IM, AP ß1 + ß2 α + ß1 ß2 + α + ß1 ß1 ß + ISA ß + ISA Beta lepší Placebo lepší Placebo lepší Beta lepší ICHS CHSS JGF Cleland, ESC 2003

  46. Diuretika – PROČ A KDY?

  47. Diuretika – V JAKÝCH DÁVKÁCH?

  48. Diuretika – JAK POUŽÍVAT?

  49. Spironolakton – PROČ?

  50. Spironolakton - RALES 1.00 0.95 Randomized ALdactone Evaluation Study 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 Pravděpodobnost přežití Spironolakton 0.65 0.60 Pokles rizika o 27 % p<0,001 0.55 0.50 Placebo 0.45 0.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Doba sledování (měsíce) Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709-717

More Related