1 / 69

Entérobactéries Sécrétrices de BLSE : L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ?

Entérobactéries Sécrétrices de BLSE : L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ? . JR Zahar EOH-EMI Service de Microbiologie – Hygiène Hospitalière CHU Necker Enfants-Malades Université René Descartes- Paris V. Avant la BLSE c’était. Des épidémies nosocomiales

emily
Download Presentation

Entérobactéries Sécrétrices de BLSE : L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Entérobactéries Sécrétrices de BLSE:L’Epidémiologie communautaire doit elle changer nos pratiques ? JR Zahar EOH-EMI Service de Microbiologie – Hygiène Hospitalière CHU Necker Enfants-Malades Université René Descartes- Paris V

  2. Avant la BLSE c’était • Des épidémies nosocomiales • En Réanimation ou en long séjour • Rôle de la transmission croisée ++ • K pneumoniae > E coli • Mécanismes de Résistances multiples • TEM • SHV

  3. Cefotaximase-M • Gène chromosomique résident chez Kluyvera • Activité céfotaximase > ceftazidimase • Premier cas décrits au Japon en 1980 • Epidémie en Argentine en 1990 • Actuellement CTX-M pandémique

  4. Diffusion des CTX-M dans le monde Rossolini, Clin Microbiol Infect 2006

  5. Diffusion des CTX-M au sein des éspèces Rossolini, Clin Microbiol Infect 2006

  6. Quelle est notre problématique ? Diffusion des Entérobactéries Sécrétrices de Bêta-Lactamase à Spectre Elargi (EBLSE) en communautaire - Risques individuels Inadéquation et retard thérapeutique Augmentation de la morbidité et de la mortalité - Risques collectifs Réservoir humain, potentiellement important Diffusion clonale et plasmidique Transmission manu portée Sélection sous antibiotique

  7. Plan • Rappels et définitions • Epidémiologie • Europe – Monde • France • Facteurs de risques de portage • Facteurs de risques d’infection • Modalité de maitrise du risque • Thérapeutique possible • Conclusion

  8. BLSE • Bêta Lactamase à Spectre Elargi • Mécanisme plasmidique • Hydrolyse toutes les bêta Lactamines à l’exception • Des céphamycines • Des carbapenems • Inhibées par les inhibiteurs des bêta lactamase

  9. Principe du diagnostic bactériologiqueDépistage par l’antibiogramme

  10. Beta lactamase à spectre étendu (BLSE) K pneumoniae

  11. Plan • Rappels et définitions • Epidémiologie • Europe – Monde • France • Facteurs de risques de portage • Facteurs de risques d’infection • Modalité de maitrise du risque • Thérapeutique possible • Conclusion

  12. EpidémiologiePrévalence des ESBLE avant 2004 - En communautaire, 0,5 % des entérobactéries Goldstein et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:112-7 - En communautaire: 1,9 % des entérobactéries Arpin et al, Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:3506-14 - A l’admission en réanimation: 0,45 % de porteurs Thouverez et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 838-41

  13. EBLSE dans le Monde • Recherche dans les selles de 860 patients • 426 patients sains • 56 (13,5%) porteurs d’EBLSE • 92% Escherichia coli • 272 patients hospitalisés • 71 (26,1%) porteurs d’EBLSE • 85% Escherichia coli • 162 patients non hospitalisés • 25 (15,4%) porteurs d’EBLSE • 92% Escherichia coli Kader et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 1114

  14. EpidémiologiePrévalence des ESBLE après 2004 • Augmentation des cas en communautaire % de E coli BLSE, isolés des hémocultures Livermore et al, J Antimicrob Agents Chemother. 2006 ; 50:785-7.

  15. EpidémiologiePrévalence des ESBLE après 2004 • Augmentation des cas en communautaire • En Europe entre 2001 et 2004 • Livermore et al, J of Antimicrob Chemother2007; 59:164-74 • Dans le monde depuis 1999 - 2000 • 2.1% en 2001 à 7.5% en 2002 • Mirelis et al, Emerg Inf Dis 2003; 9 : 1024 • 13.7% (bactériémies), 10.8% (portage)de prévalence • Ben-Ami et al, Clin Infect Dis 2006, 42: 925-34 • Prévalence de 1.1% en France en 2006 • Enquête ONERBA

  16. EpidémiologiePrévalence des ESBLE après 2004 • Augmentation des cas en nosocomial Incidence des SARM et EBLSE pour 1 000 jours d’hospitalisation

  17. Incidence des BLSEDonnées AP-HP, 1993 – 2005 Densité d’incidence/1000 JH

  18. Distribution des EBLSE selon l’espèceDonnées AP-HP 1995-2005 Distribution des EBLSE selon l’espèce (%)

  19. Epidémiologie

  20. EBLSE en ville : Etude ONERBA • Etude prospective, 2 mois • Souches isolées d’ ECBU • Patients vivants à domicile (HAD exclu) • Résultats : • 6771 entérobactéries isolées • 72 EBLSE (71 patients) • 0 à 9 / laboratoire • Fréquence Globale : 1,1%

  21. EBLSE en ville : caractérisation des enzymes • 16 enzymes différentes (8 CTX-M, 7 TEM, 1 SHV) • 48 E. coli : 40 CTX-M[23 M-15, 6 M-1, 5 M-14, 2 M-2, 2 M–9 et 1 M-3, 1 M-27 ] : 7 TEM [5 TEM-52, 1 TEM-3 et 1 TEM-29] : 1 SHV-12 • 10 E. aerogenes : 9 TEM-24b 1 TEM-49 • 4 C. koseri : 4 TEM-3 + Case plasmidique • 4 P. mirabilis : 2 TEM-24b, 1 TEM-21, 1 CTX-M-1 • 3 K. pneumoniae : 1 TEM-15, 1 TEM-21 et 1 CTX-M-15 • 1 K. oxytoca : SHV-12 + Case plasmidique • 1 C. freundii : TEM-52 • 1 P. stuartii : TEM-46

  22. Plan • Rappels et définitions • Epidémiologie • Europe – Monde • France • Facteurs de risques de portage • Facteurs de risques d’infection • Modalité de maitrise du risque • Thérapeutique possible • Conclusion

  23. Comment identifier les porteurs ? • Deux groupes distincts de patients à risque • Le portage lié aux soins • Les anciens porteurs réadmis • Les non porteurs connus admis ou ré admis • Le portage « communautaire » vrai

  24. Facteurs de risque de portage à l’admission en réanimation • Etude prospective • Cohorte sur 3.5 an, 5209 dépistage • 117(2.2%) patients porteurs d’une ESBLE (E coli , K pneumoniae) • Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144

  25. Facteurs de risque de portage à l’admission en réanimation • Etude prospective • Cohorte sur 3.5 an, 5209 dépistage • 117(2.2%) patients porteurs d’une ESBLE (E coli , K pneumoniae) • Analyse multivariée : • Pipéracilline – tazobactam OR 2,05 ; IC 95 % (1,36 - 3,1) • Vancocine OR 2,11 ; IC 95 % (1,34 -3,31) • Âge > 60 ans OR 1,79 ; IC 95 % (1,24 – 2,6) • Score de maladie OR 1,15 ; IC 95 % (1,04 – 1,27) • Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144

  26. Facteurs de risque de Portage • Dépistage rectal systématique à l’admission • 241 patients inclus, 26 (10.8%) porteurs à l’admission • Facteurs de risque de portage: Ben Ami et al, Clin Inf Dis, 2006

  27. Comment identifier les porteurs ? • Problématique des anciens porteurs réadmis • 62 patients anciennement porteurs réadmis • Délai moyen de réadmission : 177 jours • 31 (50%) positifs à la ré admission Données NEM, 2006 - 2007

  28. Comment identifier les porteurs ? Données NEM, 2006 - 2007

  29. Anciens porteurs : durée de portage Warren et al, Clin Microbiol Infect 2008

  30. Comment identifier les porteurs ?Le portage lié aux soins • Problématique des anciens porteurs réadmis • Des 413 patients EBLSE positifs • 54 (13,1 %) identifiés antérieurement • 40 (74 %) ré admis dans l’année qui suit le 1er isolement • 15 (37,5 %) porteurs persistants • 14 (26 %) ré admis plus d’un an après le 1er isolement • 2 (14,3 %) porteurs persistants Reddy et al, Clin infect Dis 2007; 45:846

  31. Identifier les patients infectés ? • Facteurs de risques de bactériémies ? • Etude cas- contrôle incluant 43 cas de bactériémies à E coli BLSE • 70% des souches possèdent le plasmide CTX-M • 19% sont communautaires vraies • Comparativement aux patients ayant une bactériémies à E coli non BLSE • Antibiothérapie OR 6,6 ; IC 95 % (2,9 – 15) • Céphalosporine III ième G OR 3,3 ; IC 95 % (1,2 – 9.1) • Fluoroquinolones OR 6,4 ; IC 95 % (2,2 – 18,3) Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007

  32. Identifier les patients infectés ? • Facteurs de risques de bactériémies • Etude cas- contrôle incluant 43 cas de bactériémies à E coli BLSE • 70% des souches possèdent le plasmide CTX-M • 19% sont communautaires vraies • Comparativement aux patients ayant la même durée de séjour Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007

  33. Identifier les patients infectés ? Rodriguez-Bano et al, Clin Microbiol Infect 2007

  34. Identifier les patients infectés ? • Facteurs de risques d’infections urinaires communautaires à EBLSE • Etude prospective incluant 128 EBLSE et 183 E non BLSE, isolées d’un examen cytobactériologique des urines Colodner et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004, 23:163

  35. Identifier les patients infectés ? • Facteurs de risques d’infections urinaires à E coli BLSE • Etude cas (19) – contrôles (55) • Appariés sur l’âge, le sexe, la date d’hospitalisation, séjour en Long séjour • Analyse univariée • Hospitalisation • Infection bactérienne préalable • Anomalies de l’arbre urinaire • Antibiothérapie par cefuroxime • Analyse multivariée • Antibiothérapie par cefuroxime, OR =21,42 ; (IC 95 % 5,38 – 85,2) Calbo et al, J Antimicrobial Chemother 2006, 57; 780

  36. Identifier les patients infectés ? - 65 souches de E Coli BLSE, CTX-M - 47 souches de E coli BLSE, non CTX-M Lavigne et al, J Clin Microbiol 2007; 630

  37. Comment identifier les « communautaires » vrai? Facteurs de risques d’infections à E coli BLSE 293 patients avec une infection à E coli BLSE 45 (15%) nosocomiales, 248 communautaires 177 (72%) communautaires vrais 55 (28%) liés aux soins Laupland et al, K-131, ICAAC 2007

  38. x2 +10% x1,5 EBLSE en ville : caractéristiques des patientsEtude ONERBA D’après J Robert, Pitié salpétrière

  39. Analyse des facteurs de risque • Témoins (n=947) : 18% ont un antécédent d’hospitalisation : • contre 62% chez les BLSE+ ( p<0,01) • aussi bien chez E. coli BLSE+ que les autres EBLSE D’après J Robert, Pitié salpétrière

  40. Plan • Rappels et définitions • Epidémiologie • Europe – Monde • France • Facteurs de risques de portage • Facteurs de risques d’infection • Modalité de maitrise du risque • Thérapeutique possible • Conclusion

  41. Quelles sont les conséquences ? • A titre individuel • Inadéquation de l’antibiothérapie Zahar et al, Clin Microbiol Infect. 2007 ;13:219 • Délai d’adéquation associé à la surmortalité Melzer et al, J Infect 2007, 55:254 • Délai d’adéquation augmenté, OR : 5.56, IC 95% 2.94 - 10.51 • Mortalité augmentée, OR 1.85, IC95% 1.39-2.47 Schwaber et al, J Antimicrob Chemother 2007;60:913

  42. Quelles sont les conséquences ? • A titre collectif : Dissémination de la ville vers l’hôpital (?) -13,7 % des hémocultures à Entérobactéries isolées dans les 48 premières heures Ben-Ami et al, Clin Infect Dis 2006, 42: 925 -51 % des bactériémies E coli EBLSE étaient communautaires dont 19% communautaires vraies Rodriguez-Bano, Clin Infect Dis 2006; 43:1407 • Les EBLSE isolées dans les 48 premières heures à NEM représentent 44 % des EBLSE totales Données NEM 2006-2007

  43. Pourquoi faut il dépister ?Identifier le réservoir • Le % des prélèvements cliniques est faible • Seuls 29 (25%) des 117 porteurs à l’admission auront secondairement un prélèvement clinique positif Harris et al, Emerg Infect Dis 2007;13:1144 • Seuls 35 (8.5%) des 413 porteurs identifiés auront secondairement une bactériémie Reddy et al,Clin infect Dis 2007; 45:846 • En l’absence de dépistage le réservoir risque d’être méconnu • Le dépistage a permis d’identifier 89 (59%) des 150 patients porteurs d’EBLSE isolées dans les 48 premières heures de leur hospitalisation Données NEM 2006-2007

  44. Pourquoi SARM et EBLSE ? Acquisition Réservoir Transmission Sélection Diffusion Hum. Env. Manup. Indirecte sous AB clonale SARM - +++ +++ + +++ + EBLSE ± +++ +++ - +++ - A. baumannii± ++ ++ ++ +++ ++ Eb HPCase +++ + +++ - ++ - P. aeruginosa +++ + ++ ++ + + ERV + +++ +++ + +++ + PREVENTION DE LA DIFFUSION DES BMR

  45. Etude de cohorte prospective • 1806 admissions dont 74 porteurs à l’admission • Délai moyen de séjour en réanimation : 6.8 jours • 27 acquisitions d’K pneumoniae BLSE • 23 acquisitions d’ E coli BLSE  97 souches étudiées en PFGE Harris et al, Am J Infect Conrol, 2007

  46. Harris et al, Am J Infect Conrol, 2007

  47. 23 acquisitions d’ E coli BLSE • 14 type différents de PFGE • 3 patients épidémiologiquement liés et avec même profil PFGE

  48. Existe-t-il un risque environnemental ? • Etude prospective suite à une épidémie de BLSE: 7 espèces différentes • 46 (26%) des 176 prélèvements environnementaux sont positifs à EBLSE • L’étude génotypique met en évidence • 13 profils environnementaux différents • 23 profils patients différents • Seules 4 souches sont identiques • Etude prospective sur 2 mois • 150 prélèvements de surface, 101 isolats d’entérobactéries • 14 (9%) entérobactéries BLSE (toutes CTXM-15) Kac et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Touati et al, J Hosp Infect 2007

  49. Maîtriser la prescription antibiotique • Etude des facteurs de risques d’acquisition d’EBLSE • 119 cas et 132 témoins • Facteurs de risques : • Jour de ventilation mécanique 1,1 (1,06 – 1,15), p < 0,001 • SDRA 3,1 (1 – 9,7), p=0,05 • Aminosides 2,7 (1,2 – 6,1), p=0,02 • CSP 3ième génération 7,2 (2,6 – 20), p=0,01 • TMP-SMX 8,8 (3,1- 26), p=0,001 Graffunder et al, J Antimicrob Chemoth 2005

More Related