TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie

1. TCC des Attaques de panique et de l’Agoraphobie Dominique Servant Unité stress et anxiété CHU de Lille

2. Modèle de Barlow 1988 • Vulnérabilité biologique au stress • Déclenchement d’une attaque de panique par un phénomène de ‘Fausse alarme’ • Les sensations physiologiques sont associées par conditionnement à la fausse alarme et provoquent elle-même une attaque de panique.

3. Modèle cognitif de la Panique • Hypersensibilité à certaines perceptions corporelles normales ou pathologiques, qu’ils ressentent de façon excessivement angoissante : des distorsions cognitives les conduisent à interpréter ces perceptions de façon ‘catastrophique’ • La conjugaison de cette hypersensibilité à un stimulus corporel banal peut déclencher une attaque de panique. Cette hypersensibilité contribue par ailleurs à amplifier la spirale de la panique dès l’apparition des premiers signes spécifiques d’une attaque de panique • Clarck 1986

4. Spirale de la panique(modèle de Clark, 1986) Agent (interne ou externe)

5. 2 processus • Hypervigilance et attention aux sensations corporelles, ↑ focus attentionnel interne • Comportements de sécurité vont maintenir l’interprétation négative Salkovkis 1988, 1991

6. Les comportements • L’évitement • La fuite • Les comportements de sécurité • intention d’activement prévenir la catastrophe redoutée • ont pour conséquence de maintenir la croyance

7. Comportements de sécurité • Eviter exercice pour ne pas faire une crise cardiaque • Se tenir à la rampe pour ne pas tomber • Hyperventilation …

8. Les TCC du Trouble panique

9. Les TCC • Premières techniques comportementales • A partir du modèle cognitif ( Barlow et Clarck) des modules structurés de TCC des attaques de paniques et de l’agoraphobie ont été proposés et sont aujourd’hui bien validés

10. Le module TCC • Information sur le trouble et son traitement, planification du programme thérapeutique (2 consultations)  • Apprentissage de la maîtrise des attaques de panique par les techniques de contrôle respiratoire associée plus ou moins à de la relaxation (3 à 5 consultations)  • Thérapie cognitive (2 à 5 consultations)  • Exposition (5 à 8 consultations) • Au total dans les formes non compliquées le programme s’étend sur 12 à 20 séances (de 45 minutes). • D.Servant. Gestion du stress et de l’anxiété 2012.

11. L’information du patient a 3 objectifs  • Diminuer la détresse du patient  • Augmenter l’alliance thérapeutique  • Augmenter l’implication du patient dans la thérapie

12. L’information : exercice • Informer le patient sur le trouble et son origine supposée • Expliquer le déclenchement des attaques de panique et leurs conséquences selon le modèle TCC • Donner les grandes lignes du traitement TCC (déroulement, implication, résultats attendus…)

13. Supports • Information orale • Remise d’un document sous forme de « livret du patient » (carnet de recueil, tableaux…) • Des guides ou self help (e)book

14. Les techniques comportementales

15. Le contrôle respiratoire et la relaxation

16. Le contrôle respiratoire et la relaxation : rationnel • En situation anxiogène , il est fréquent que le patient paniqueur : - Ne sache pas comment contrôler ses manifestations anxieuses - Aggrave ces dernières en se crispant en s’agitant et donc en hyperventilant

17. Le contrôle respiratoire et la relaxation • Apprendre les techniques au patient • Réviser régulièrement les exercices avec le patient • Rappeler que le but n’est pas la disparition de l’angoisse et des malaises grâce à ces techniques, mais leur contrôle (« agir malgré l’angoisse », « ne pas reculer devant l’angoisse »)

18. Bases physiologiques de la respiration • Fréquence respiratoire repos chez l’adulte 12 à 16 cycle/mn • Equilibre O2/CO2 • Hyperventilation → ↓ CO2 → Alcalose respiratoire • Vasoconscriction et ↑ affinité de O2 pour l’hémoglogine → moins bien libérée

19. Les signes de l’hyperventilation • 1. Symptômes centraux, qui traduisent une diminution de l’approvisionnement en oxygène de certaines régions du cerveau : vertiges, étourdissements, sensation de tête vide, sensation d’étrangeté, vision brouillée, impression d’avoir le souffle coupé, confusion… • 2. Symptômes périphériques, qui traduisent une légère réduction de l’oxygène au niveau de certaines parties du corps : palpitations, coeur qui s’accélère (tachycardie), sensations d’engourdissement et de picotement dans les extrémités, mains moites, raideurs musculaires…

20. Le contrôle respiratoire • Régulière et lente • Profonde • Abdominale • Prolongation du temps expiratoire

21. Le contrôle respiratoire et la relaxation : exercices entre les séances • Demander au patient de pratiquer les exercices - dans des situations non anxiogènes - puis , dans des situations peu anxiogènes - enfin, dans des situations anxiogènes

22. Le contrôle respiratoire : exercice • Faire pratiquer un exercice de contrôle respiratoire • Fréquence respiratoire (6/mn), métronome respiratoire • Techniques vagales

23. Remarques sur l’usage de la relaxation dans le trouble panique • Deux granges techniques : - Schultz (training autogène) - Jacobson (relaxation musculaire progressive) • Attention, certains patients paniqueurs redoutent la sensation de perte de contrôle induite par la méthode de Schultz, et ont donc du mal à se laisser aller. Ils peuvent aussi craindre de se concentrer sur leurs sensations corporelles.

24. La relaxation musculaire • La théorie de Jacobson 1938 est basée sur l’existence d’un état d’’hypertension neuromusculaire’ qui serait à la base des état de mal être psychique et émotionnel et de problèmes psychosomatique. • La tension musculaire et les pensées et les émotions sont liées et en inhibant la tension on va induire un état mental de relaxation.

25. Principe de la relaxation par contraction décontraction • Centrer l’attention sur le groupe musculaire suivi de la mise en tension lors du signal du thérapeute • Maintenir la contraction pendant 5 secondes • Relâcher le groupe musculaire plus longtemps 15 à 30 secondes • Se fixer sur la sensation de relaxation du groupe musculaire concerné • Passer à un autre groupe musculaire

26. La relaxation appliquée de Öst Elle propose six étapes : - la contraction - décontraction  - la décontraction seule  - la relaxation conditionnée ou contrôlée par signal  - la relaxation différentielle  - la relaxation rapide  - l’entraînement à l’application Ost et al 1988

27. Relaxation musculaire : exercice . Savoir faire pratiquer des mini relaxations applicables en situation (position confortable, relâcher les épaules, les mâchoires, la nuque…)

28. La thérapie cognitive

29. La thérapie cognitive : rationnel • Les interprétations catastrophiques du patient à propos de ses sensations corporelles participent à la spirale de la panique • En prendre conscience et les discuter permet peu à peu un meilleur contrôle de l’angoisse

30. Thérapie cognitive • Identifier le déclenchement des attaques de panique • Processus cognitifs • Expériences comportementales • Clarck , Salkowskis, Hackmann, Wells et al

31. L’identification des déclencheurs • Perturbation émotionnelle (excitation, colère, dégout) • Mouvement oculaire rapide (mouvement de foule) • Exercice (dyspnée, palpitation) • Se lever rapidement après station assise (vertiges) • Café (palpitations)

32. Les processus cognitifs • Décrire la spirale de la panique • Décrire les pensées automatiques et les scénarios catastrophes associés à la panique • Questionnement socratique pour les tester les • probabilités et les risques liés à ces scénarios • Elaborer d’autres pensées à partir d’un tableau à colonnes (situations –pensées automatiques – pensées alternatives) • Modifier les croyances anxieuses concernant la survenue d’une attaque de panique Clarck 1990

33. La spirale de la panique : exercice • Faire remémorer au patient la dernière et plus forte attaque de panique • Lui faire décrire étape par étape comment elles s’est développée à partir du modèle de la spirale de la panique

35. La spirale de la panique Le questionnement • Quelles sont les sensations physiques que vous avez ressenties lors de cette attaque de panique ? • Quand vous avez senti votre cœur battre très fort quelle pensées avez-vous eu ? • A ce moment qu’elle est la pire des choses que vous vous êtres dit ? • Quand vous vous êtes dit je fais une crise cardiaque, comment vous sentiez vous ? • Quand vous vous êtes senti anxieux de faire une attaque de panique, quelles sont les sensations que vous avez ressenties ?

36. Les procédures cognitives • La restructuration cognitive consiste, tout d’abord, à mettre en évidence les pensées dysfonctionnelles à partir des monologues intérieurs, des interprétations catastrophiques et des images mentales, principalement à propos des sensations corporelles qui participent à la spirale de la panique. • Elle fait appel à différentes techniques à partir du questionnement du patient (flèche descendante, Colonnes de Beck )

37. Flèche descendante C’est la technique du « pire du pire » ou du « et alors ? » On travaille sur l’effet amplificateur et la menace accrue à chaque étape On peut ainsi relativiser l’effet « cause-conséquence » entre le déclencheur et la pensée ultime en questionnant.

38. Flèche descendante J’ai peur de faire une crise Je ne pourrais pas rentrer chez moi Il faudra appeler des secours On m’amènera aux urgences Je vais peut être rester à l’hôpital Tout le monde pensera que je suis folle

39. 2ème temps = le travail sur les cognitions • Se demander si les pensées : sont adaptées ou non à la situation sont réalistes ou exagérées correspondent vraiment à ce que l’on pense au fond de soi • Se poser les bonnes questions : Quelles sont les preuves en faveur de ce que je pense ? N’y a-t-il pas d’autres manières d’expliquer les faits ? Si c’est exact, est-ce grave ? • Être amené à modifier ses cognitions

40. Modifier les pensées automatiques Le dialogue socratique = aider le patient à remettre en question ses croyances • Arguments pour/contre • Probabilité de la catastrophe • Pourcentage de croyance • Autres interprétations possibles • Décentrage

41. Postulat • « Si je fais une crise à l’extérieur de chez moi e pourrai être hospitalisée et devenir folle » • Degré de croyance dans le postulat : 50% • Après questionnement 25 %

42. Questionnement

43. Le carnet à colonne : exercice • Demander au patient de noter ses sensation et pensées automatiques sur le carnet à colonnes quand il fait une crise • Lui demander de réfléchir à des pensées alternatives réalistes et de les noter sur le carnet

44. Utilisation des colonnes de Beck(Aaron Beck, psychiatre américain concepteur de la théorie des schéma cognitifs)

45. Deuxième étape : l’erreur de jugement ou d’interprétation • À partir de la mise en évidence des pensées automatiques, il est suggéré au patient si son interprétation ne résulterait pas d’une erreur liée à l’anxiété. La méthode consiste à amener le patient à examiner les preuves concrètes et les probabilités que ses prédictions se réalisent.

46. Restructuration cognitive • Il faut permettre au patient d’élaborer un discours alternatif acceptable et plausible, par l’identification du type d’erreur logique (surestimation des probabilités et pensée catastrophique). La 1ère règle est de ne pas énoncer au patient la possibilité d’une erreur logique, mais de l’amener à évaluer lui‑même la valeur de son interprétation.

47. Dédramatiser (et alors) • Après une explication de l’erreur logique avec le patient, l’inviter à réinterpréter la situation en dédramatisant. Expliquer l’erreur de jugement et inviter le patient, lorsqu’il est confronté à la situation en réalité, à imaginer d’autres possibilités ou à se demander si réellement cela peut arriver comme il l’imagine.

48. Alternatives • Tester une nouvelle hypothèse. Dans cette technique, le patient est encouragé à repérer les cognitions négatives et à envisager une éventualité plus réaliste au sujet de cet événement.

49. Restructuration cognitive

50. Les expériences comportementales • Induire des sensations redoutées dans le but de montrer la cause possible des symptômes (Focalisation attention sur le corps, lecture de liste de mots anxiogénes, hyperventilation exercice physique) • Stopper les comportement de sécurité dans le but d’infirmer les croyances négatives du patient au sujet des sensations