Del pasado al presente en la atenci ón de la ELA

1. U. 723 Del pasado al presente en la atención de la ELA J. Esteban Unidad ELA. Sección Neuromuscular

2. Resumen • Características y Diagnóstico • Tratamientos establecidos. • Unidad multidisciplinaria de ELA • Otros tratamientos sintomáticos. • Investigación

3. Qué es la ELA • La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es un síndrome caracterizado por la presencia de síntomas y signos de degeneración de la neurona motora superior y de la neurona motora inferior, generalizados

4. A quien afecta la ELA • Afecta a hombres y mujeres (1.2-1.5:1) • Rango de edad: 20-90 (pico 50-75) • Curso: rápido (< 6m) o lento (>20a) • Esporádica o familiar • Inc: 2-3/100.000/año. Prev 8/100.000 • Riesgo en la vida: 1/300-700

5. Aunque es una enfermedad generalizada inicialmente es: • focal ; asimétrica ; curso progresivo • Considerar el diagnóstico en cualquier persona con síntomas motores, de inicio insidioso, focal y curso progresivo, en ausencia de síntomas de afectación de otros sistemas

6. Disfunción cognitiva • DFT 15%: cambios de personalidad, irritabilidad, alteración disejecutivas • 50% leves alteraciones disejecutivas • Pueden preceder al cuadro de NM • Predicen peor pronóstico • No existe un Test definitivo de screening: probablemente fluencia verbal • Solapamiento ELA/DFT clínica, patológica y genética.

7. DIAGNÓSTICO ELA • No existe un test diagnóstico. • El diagnóstico se basa en un cuadro clínico sugerente, datos de la exploración confirmatorios, EMG compatible y estudios de laboratorio e imagen negativos • En casos bien establecidos es sencillo. • En casos precoces es más difícil

8. Criterios diagnósticos • Presencia de: • Evidencia de afectación de NMI por métodos clínicos, electrofisiológicos o patológicos • Evidencia de afectación de NMS por métodos clínicos • Progresión en los últimos 6 meses (Hª o exploración) • En ausencia de: • Evidencia electrofsiológica y patológica de otras enfermedades que pueda explicar los signos de afectación de la NMI y/o NMS • Evidencia por neuroimagen de otras enfermedades que pueda explicar los signos clínicos o electrofisiológicos observados

9. Criterios certeza diagnóstica • 1990 reunión en El Escorial • 1994 publicación de Criterios de EL Escorial • 1998 Revisión de CEC: Criterios Airlie • 2008 modificación de Awaji-Shima • Son criterios para investigación y ensayos clínicos.

11. El diagnóstico es CLÍNICO. • 95-98% de los diagnósticos clínicos son confirmados por evolución y estudios postmorten (Rowland 1998 JNS). • Pero: • 10-27% diagnósticos incorrectos al inicio del cuadro (Rowland 1998 JNS). • >22% pacientes no llegan más allá de una certeza diagnóstica de “posible” (Traynor, 2000 ArchNeur) • Retraso diagnóstico 9-15 meses.

12. Tratamientos establecidos • Farmacológico: Riluzol (Aprobado en 1994) • 4 ensayos aleatorizados controlados con placebo que confirman mejoría en la supervivencia.

13. Tratamientos establecidos • También mejoran la supervivencia • Atención en Unidades especializadas multidisciplinares • Gastrostomía • Ventilación mecánica no invasiva e invasiva

14. Unidad de ELA Traynor B. et al, JNNP 2003;74:1258–1261

15. Unidad de ELA • Porque: • Más uso de riluzol, Ventilación no invasica, control de nutrición y mayor acceso a cuidados paliativos. • Reduce ingresos y son más cortos • Son pacientes más jóvenes y con enfermedades de mayor duración. • Datos recientes sugieren que es más económica

16. Unidad de ELA • Neurólogos. • Enfermería especializada / Gestor • Neumólogos (ventilación) • M. Aparato Digestivo • Nutricionistas • Rehabilitadores (Fisioterapeutas, T.O., Logopedas) • Psiquiatría/psicología • Trabajadores Sociales • Equipos de paliativos (hosp; domic) • Laboratorio investigación

17. Manejo clínico: Gastrostomía • PEG: Gastrostomía endoscópica • RIG: Gastrostomía radiológica • PIG: Gastrostomía peroral • Gastrostomía Quirúrgica

18. PEG RIG PIG

19. Manejo clínico: Gastrostomía • La Unidad multidisciplinar ha permitido mejorar la forma y garantías de realizar la PEG: • Soporte ventilatorio por Neumología cuando lo precisa • Programación adecuada para limitar el tiempo ingresado. • Instrucción sobre manejo y dietas.

20. Manejo clínico: Ventilación • Adaptación ambulatoria • Búsqueda de máscarillas adecuadas • Asistentes para la tos en casos precisos • Hipoventilación no es sinónimo de Disnea • Tratar disnea si aparece

21. Manejo clínico: VMI • Nuevos documentos informativos sobre traqueotomía (incluyendo la posibilidad de una retirada posterior) • Mejoría sobre la fonación. • Manejo y sustituciones por ESAD

22. Manejo clínico: otros Ttos. Sintomáticos • Sialorrea: Fármacos orales y locales, Parches cutáneas, Toxina botulinca, Radiación. • Secreciones bronquiales: no ensayos controlados. • Labilidad emocional: Amitrip, IRS y dextrometrphan/quinidina

23. Manejo clínico: otros Ttos. Sintomáticos • Calambres: Física. No ens. controlados. • Espasticidad: Física, Baclofeno, Tinazidina, Baclofeno IT • Depresión: • Insomnio • Cognición: Empeora pronóstico. Dificultad de toma de decisiones.

24. Manejo Clínico: Final de vida Documentos de Instrucciones previas. Limitación del esfuerzo terapéutico: • Retirada de soporte ventilatorio y otros tratamientos de soporte • Ámbito Hospitalario • Centros específicos • Ámbito domiciliario

25. Calidad de vida en la ELA • ELA enfermedad incapacitante que lleva a la dependencia física completa. • Calidad de vida vs dependencia física

26. Calidad de vida en la ELA • Factores que contribuyen a mantener calidad de vida: • Sensación de buen soporte social • Factores psicológicos • Sentimientos religiosos o espirituales • VMNI y PEG

27. INVESTIGACIÓN • Registro • Se han registrado >1000 casos desde 2006 • Se está procediendo a evaluar los parámetros recogidos

28. INVESTIGACIÓN • Estudios genéticos. • SOD1

29. INVESTIGACIÓN • TDP43: 1 caso • SETX: 1 caso • FUS: 1 caso p.P525L (c.1574C>T)

31. San Sebastián Bilbao Santiago Pamplona Analysis of the C9orf72 Gene in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis in Spain and Different Populations Worldwide Burgos Barcelona Zaragoza Madrid Valencia Alicante Sevilla

32. ELA

33. Casos con ELA esporádica: • C9orf72 (-) : 7,6 % familiares con deterioro cognitivo • C9orf72 (+) : 30,8 % familiares con deterioro cognitivo; 7,7 % familiares con EP; 7,7 % accidentes de tráfico y cáncer en los padres

34. INVESTIGACIÓN • Ensayos clínicos • Medals (memantina) • Liela (Carbonato de Litio) • Dexpramipexol “EMPOWER”(H. Carlos III, HULP) • Talampanel (H. Carlos III) • TRO19622 “olesoxime”

35. INVESTIGACIÓN • Estudio de Genómica y Proteómica en fibroblastos y músculo de pacientes con ELA y ratones modelo de ELA. • Estudio de las alteraciones mitocondriales en fibroblastos de pacientes con ELA. Papel de los haplogrupos del ADN mitocondrial en el desarrollo de la enfermedad. • Expresión génica en linfocitos y células madre del neuroepitelio olfativo de pacientes con ELA • Identificación y cuantificación de retrovirus endógenos humanos (HERVs) en cerebros de pacientes con ELA • Encuesta sobre la opinión de pacientes, familiares y médicos sobre VMNI, VMI y PEG

36. LABORATORIO: Paz de la Torre Merino Gabriela Atencia Cibrerio Moisés Hernández Hernández Adrián Galiana Rodríguez Alberto García Redondo GESTOR: Pilar Cordero Vázquez • Neurología: • Cristina Domínguez • Juan Francisco Gonzalo • Jesús Esteban Pérez Neumología: Dr. J. Sayas, Dr. P. Benavides M. Ap. Digestivo: todo el Servicio Psiquiatría: Dra. Navío. Psico-oncólogas Nutrición: Dr. León y enfermería Trabajador Social C. Paliativos: Equipo ESHP y equipos ESAD Rehabilitación: Dra. Higueras