Vajinal Akıntıya Yaklaşım

1. Vajinal Akıntıya Yaklaşım Dr. Gülümser KIR DOĞRU Aile Hekimliği AD.

2. Genital akıntılar, yaşamlarının her dönemlerinde kadınları tedirgin etmiştir. • Belirli dönemlerde, belirli özellikleri olan akıntılar doğal ve fizyolojik olarak kabul edilebilir.

3. Normal vulvovajina • Dinamik ekosistem 10⁹ bakteri cfu/ml • Laktobasiller 10⁶cfu/ml • Patojenik potansiyel 10³ cfu/ml • Laktobasiller; • Laktik asit ( pH 3.8 - 4.2 ) • Bakteriosin veya Laktosin • H2O2; Bakteri ve HIV için in vitrotoksik

4. Normal vulvovajina • Doğurganlık yaşındaki kadınlarda östrogenin etkisiyle vaginalepitel kalındır ve süperfisyal hücrelerde glikojen depolanır • Glikojen normal flora tarafından laktik ve asetikaside çevrilir • Östrojenin azaldığı veya progesteronun baskın olduğu atrofik durumlarda süperfisyal hücreler ve bunların glikojen içerikleri azalır.

5. Normal vulvovajina • Normal pHsı 4-4.5 arasındadır. Menarş öncesi ve menopoz sonrasında pH6-7 olur • Menstruasyon öncesi ve sırasındaki servikssekresyonları veya semen asiditeyi azaltarak enfeksiyona eğilime yolaçar • İnflamatuar ve irritan durumlarda vulva ve vagina birlikte etkilenmeden çoğunlukla semptomlar ortaya çıkmaz.

6. Fizyolojik akıntı • Fizyolojik akıntının özellikleri; • akıntının uzun zamandan beri var olması • hemen her gün bulunması • kokusuz olması • renginin şeffaf-beyaz veya açık sarı renkli olması • beraberinde ağrı, idrar yaparken yanma, batında hassasiyet, kanama ve diğer belirtilerin bulunmamasıdır.

7. Yenidoğan döneminde ilk 40 gün içinde anneden plasentadan gelen hormonların etkisiyle bazen kanlı olabilen akıntıda artma görülebilir. • Yeni doğan döneminden ergenlik başlangıcına kadar kız çocuklarında akıntı görülmez. Görüldüğünde genellikle yabancı cisim veya hijyen koşullarına uymamakla ilgili enfeksiyonların olabileceği düşünülmelidir • Ergenlik öncesi menarştan bir yıl önce hormon düzeylerinin yükselmesi ile kız çocuklarında fizyolojik akıntı artmaya başlar.

8. Üreme çağındaki kadınlarda, menstrüel dönemin evrelerine göre akıntı kıvamı ve miktarı değişmektedir. • Ovulasyon döneminde kıvamı ve miktarı artar. • Adet öncesi dönemde ise daha yoğun koyu sarımtırak bir akıntıya dönüşür.

9. Menopozda ise östrojen eksikliğine bağlı vajinalatrofi, bazen kuruluğa bazen de akıntının artmasına yol açabilir. • Menopoz sonrasında vajen pH6-7 olur

10. Genel yaklaşım • Vajinal akıntı; bakteriyalvajinozis, trikomonas yada candidiazis gibi vaginit etkenlerine bağlı olabileceği gibi servisit, salfenjit yada gonoreklamidya gibi multipl etkenlere bağlı pelvikinflamatuar hastalıkla da ilişkili olabilir.

11. Genel yaklaşım • Jinekolojik öykü ve pelvik muayene yapılmalıdır. • Öyküde; akıntının özelikleri, akıntıyla birlikte yanma, kaşıntı, tahriş, kanama, kötü koku, dizüri, disparanü varlığı ayrıca abdominal ağrı, ateş halsizlik gibi sistemik bulgular sorgulanmalıdır. Semptomların menstruasyonla ilişkisi, antibiotik kullanımı, hijyen şartları, bariyer yöntem kullanımı, gebelikten korunma yolu, yeni cinsel partner varlığı sorgulanmalıdır.

12. Genel yaklaşım • Pelvik muayenede öncelikle spekulum muayenesi yapılmalıdır. • Sekresyonlardanph ölçümü ve mikroskobik inceleme yapılmalıdır. • Sonrasında bimanuel muayene ile uterus hareketleri sırasında ağrı hassasiyet varlığı; adneksial alanda fiksasyon varlığı değerlendirilir.

13. Mikroskopik inceleme; • Normal sfleyapılan yaymada; • Cluecell (BV) • Hareketli T.Vaginalis aranır • %10KOH karıştırılarak yapılan yaymada; • Candida mayası veya psedohif aranır • Balık kokusu(whiff testi) • SekresyondanpHölcümü de çok yararlıdır.

15. Vulvovajinit • Vulva ve vajinanın enflamasyonudur. • Nedenleri • İnfeksiyon • İrritan veya allerjenlerle temas • Yabancı cisim • Atrofikvaginit

16. Vulvovajinit • Bakteriyel vaginozis • Candidavaginiti • Trichomonasvaginalis • Genitalherpes • Kontak vulvovaginit • HIV pozitif kadınlarda vulvovaginit • Vaginal yabancı cisim • Kıl kurdu • Atrofikvaginit

17. Bakteriyalvajinozis • Lactobasillerden oluşan floranın anaeroblar, G.vaginalis, M.Hominis ile yer değiştirmesi sonucu oluşur. • Kötü kokulu akıntının en sık sebebidir. Fakat hastaların yarısı asemptomatiktir. • Multipl partneri olanlarda sıktır. • Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon etkeni değildir.

18. Bakteriyalvajinozis • BV, riskli hastalarda erken membranrüptürü, erken doğum ile ilişkili olabilir. • Cerrahiden sonra PİD, endometrit veya vaginalcuffsellüliti ile birlikte görülebilir. • Lokal salınan lökosit proteaz inhibitör düzeylerini azaltarak seksüel geçişli hastalık riskinde artışa neden olmaktadır.

19. Bakteriyalvajinozis • Öyküde ; • kötü kokulu, homojen, berrak, gri-beyaz vajinal akıntı • Cinsel ilişkide ejakülasyon sonrası akıntının kokusunda artış • Nadiren vulvovajinal kaşıntı ve acı • Risk faktörleri; vajinal duş, yeni cinsel partner, bariyer yöntemlerin kullanılmaması vs. sorgulanmalıdır.

20. Bakteriyalvajinozis • AMSEL kriterleri Aşağıdakilerden üçünün görülmesi ile konur • Vagina duvarını örten homojen beyaz noninflamatuar akıntı • Mikroskopik incelemede bakteriler tarafından kaplanan epitel hücreleri( ≥%20clue cell) • pH>4.54 • KOH uygulamasında balık kokusu (whiff testi) • Gram boyama tanıda yardımcıdır.

21. Bakteryalvajinozis

22. Bakteriyalvajinozis

24. Tedavi • Tüm semptomatik hastalara gebe olsalardametronidazol başlanır. • Asemptomatik gebe olmayan hastalar cerrahi uygulanmayacaksa tedavi edilmez • Cerrahi abortustan önce enfekte hastalara proflaksi yapılmalıdır • Başlangıçta tedaviye cevap veren hastaların %30unda 3ay içinde semptomlar tekrarlar.

25. Tedavi • Metronidazol 500 mg oral 2*1, 7 gün veya • Metronidazol jel 0.75%, 1 aplikatördolusu (5 gram) intravajinal, günde 1 kez, 5 gün • Oral tedaviyle topikal tedavi eşit etkinliktedir.* • Klindamisin krem 2%, 1 aplikatördolusu (5 gram) intravajinal, gece yatarken, 7 gün • Klindamisin 300 mg oral,2*1, 7 gün, veya • Klindamisin ovul 100 g intravajinal, gece yatarken, 3 gün • Çoklu rekürrensler; Haftada 2 kez metronidazol jel, 6 ay *Hanson JM, etal., J ReprodMed, 2000

26. Tedavi Gebelikte tedavi; • Metronidazol 500 mg,oral, 2*1, 7 gün • Metronidazol 250 mg, oral,3*1 , 7 gün • Klindamisin 300 mg, oral,2*1, 7 gün • Metronidazol 2gr tek doz • Metronidazol jel 0.75%, 1 aplikatördolusu (5 gram) intravajinal, günde 1 kez, 5 gün

27. Takip • Asemptomatik yüksek riskli gebe(Prematür doğum anamnezi) İlk prenatalvizitte tarama ve tedavi • Tedaviden 1 ay sonra kontrol • 3 ay sonra rekürrens riski %30 dur. Bu hastalara kontrol sonrası 10-14 günlük tedavi önerilir. Vajeninlaktobasil preparatlarıyla rekolonizasyonu sağlanmalıdır. • Metronidazol kullanacak hasta disülfram benzeri reaksiyon açısından uyarılmalıdır. • Eş tedavisi gerekmez.

28. Vajinalkandidiazis • Üreme çağındaki kadınların %75’i hayatları boyunca en az 1 kez, %50’si birden fazla kez vulvovajinalkandidiazis (VVC) atağı geçirir. • İnfeksiyonların %80-90’ı candidaalbikans* • Asemptomatik normal floralı kadınlarda %10-30 kandida kültür pozitifliği* *Welsh B, et al. AustFamPhysician, 2004

29. Vajinalkandidiazis • Vulvovajinalkolonizasyon östrojen ile ilişkili olup, prepubertal ve postmenapozal dönemde nadirdir • Rekürrencandidiazis sıklıkla premenstruel dönemde alevlenir. Kondom ve diyafram kullanımı, oral kontraseptif kullanımı, spermisid kullanımı, diabetesmellitus,immünsupresyon, oral seks ve antibiyotik kullanımı risk faktörlerindendir.

30. Komplike olmayan; sporadik enfeksiyon, antibiotik kullanımına bağlı, vajinal duş vb. floraya etkileyen faktörler • Komplike; rekürren enfeksiyon(>4atak/yıl), noncandidaalbicansenf., kontrolsüz DM, immunsupresyon, gebelik

31. Semptomlar; • Vulvar kaşıntı, yanma, bazen disüri veya disparoni • Beyaz, peynirimsi, kalın ve kümesel, kokusuz vajinal akıntı • Yoğun vajinal veya vulvareritem ve nadiren fissürler • Nonalbikansinfeksiyonlar kaşıntıdan daha çok yanmaya yol açabilirler

32. Vajinalkandidiazis

33. Tanı • Vajinal akıntı varlığında ph normaldir. • Sekresyonlarınmikroskopik incelemesinde maya ve psodohiflerin görülmesi • Spesifik akıntının ve semptomların varlığı

34. Tedavi Komplike olmayan; • İntravajinal • Butokonazol %2 krem, 5 g intravajinal, 3 gün • Klotrimazol %1 krem, 5 g intravajinal, 7-14 gün • Klotrimazol 100 mg vajinal tablet, 7 gün • Mikonazol %2 krem 5 g intravajinal, 7 gün • Mikonazol 100 mg vajinal fitil, 1 fitil/gün, 7 gün • Mikonazol 200 mg vajinal fitil, 1 fitil/gün, 3 gün • Mikonazol 1200 mg vajinal fitil, tek doz • Nystatin 100000 ünite vajinal tablet, 1 tablet/gün, 14 gün • Terkonazol %0.4 krem, 5 g intravajinal, 7 gün • Terkonazol %0.8 krem, 5 g intravajinal, 3 gün • Terkonazol 80 mg vajinal fitil, 1 fitil/gün, 3 gün • Oral • Flukonazol 150 mg oral tablet, tek doz

35. Rekürrencandidiasis • 7-14 gün topikal tedavi, VEYA 100mg,150 mg veya 200mg oral flukonazol, 3 gün arayla 2 doz şeklinde* • İdame tedavisi (Tedavi sonrası %35-50 rekürrens) • 100mg,150 mg veya 200mg oral flukonazol, haftalık tek doz, 6 ay • Topikalklotrimazol haftada 2 doz • 500mg klotrimazol fitil, haftalık tek doz • haftada 2 kez oral veya intravajinal nistatin • ayda bir kez oral 200mg itrakonazol *Sobel JD, et al. Am J ObstetGynecol, 2001

36. Non-albicans • 7-14 gün non-flukonazol tedavi (nistatin, flusitozin) • Jelatin kapsül içinde 600 mg borik asit, 1 kapsül/gün, intravajinal, 14 gün Gebelerde; • Oral flukonazolkontraendike • 7 gün topikal tedavi

37. Oral flukonazol, itrakonazol ve ketokonazol; Oral ve vajinal azoller benzer etkinlikte olduğu görülmüştür.* • Genellikle cinsel yolla bulaşmaz • Partner tedavisi önerilmez Rekürrencandidiasis varlığında topikal tedavi verilebilir. • Erkekte nadiren balanitis varlığında topikal tedavi verilir. *Watson MC, et al. BJOG, 2002

38. Trikomonasvajiniti • Hemen her zamancinselyollabulaş Nadiren kontamine su ve havlu gibi araçlarla bulaş • İnfekte kadınların cinsel partnerlerinin %30-80’inde etken saptanır • Erkekte nongonokokalüretrit olgularının sadece %10’u • Çoğunlukla asemptomatik ve taşıyıcı • Paraüretralskene bezlerinde yerleşiktir ve hassas vaginada bu odaktan enfeksiyon gelişir.

39. Trikomonasvajiniti • PİD , erken membranrüptürü ve erken doğum ile ilişkilidir. • HSV, HPV ve HİV sıklığında artış görülmüştür. Erkekte üretraltrikomoniazis HIV bulaştırıcılığını artırır. • Risk faktörleri; çoklu cinsel partner, erken yaşta cinsel ilişki, düşük sosyoekonomik düzey • RİA ile yüksek birlikteliği varken OKS ile ilişkisi saptanmamıştır.* * Türkiye parazitolderg.2009;33(4):266-9

40. Semptom • İnfeksiyon yıllarca asemptomatik kalabilir • Vulvar ağrı, disparoni, disüri, miksiyon sıklığı • Kalıntı, köpüklü, gri veya sarı-yeşil, kötü kokulu akıntı. • Belirgin vajinaleritem

41. Servikal “çilek görünümü“ (punktathemoraji) <%2 olguda

42. Tanı ; • Mikroskopik incelemenin spesifitesi %60-70 hareketli trikomonasların görülmesiyle tanı konur. • Kültürün sensitivitesi %95 fakat uzun sürer. • Hızlı antijen tarama testi sensitivitesi %78, spesifitesi düşüktür.

43. Tedavi • Metronidazol 2 g, oral, tek doz • Tinidazol 2 g, oral, tek doz • Metronidazol 500 mg,2*1, 7 gün Gebelikte tedavi • Metronidazol 2 g, oral, tek doz

44. Topikal tedavi etkisiz olup önerilmemektedir. • Cinsel yolla bulaş söz konusu olduğundan, partner tedavisi unutulmamalıdır • Her iki partner kür olana dek cinsel yoksunluk önerilir. • Rekürrens durumunda; Oral metronidazol 2g tek doz, 7 gün süreyle 250mg 3*1 7 gün süreyle 500mg.2*1

46. Aerobik vajinit • Anormal aerobik floranın baskınlığı • Grup B streptokok (asemptomatik kadında %25-30), Escherichia coli, Stafilokokus aureus • Pürülan akıntı, kırmızı renginde vajen • Östrojenizeskuamözhc/Bazal hc oranı >10:1 • Tedavi • Oral penisilin, ampisilin, amoksisilin • Vajinal borik asit, 600mg fitil, 2x1, 14 gün • Topikal %2’lik klindamisin

47. Kontaktvulvovajinit • Vulvarepitelin veya vagen mukozasının iritan ve allerjen maddelerle temas sonucu olur. • Sabun, parfümlü tuvalet kağıdı kullanımı, tampon ped, sıkı kıyafet giyilmesi gibi risk faktörleri vardır. • Lokal ağrı ,yanma kaşıntı, hassasiyet görülür. • Tanıda enfektif etkenler dışlanmalıdır. Alerjenle temas kesildikten sonra kendiliğinden düzelir. • Tedavi; • Soğuk oturma banyosu • Topikalhidrokortizon gibi steroidlersemptomatiktir.

48. Yabancı cisim • Kötü kokulu kahverengi yada kanlı akıntıyla başvuran her premenarş kızlarda düşünülmelidir. • Yetişkin kadınlarda ise kötü kokulu kanlı ve kronik akıntıda akla gelmelidir. • Tanı; jinekolojik muayene Vajinoskopi gerekebileceğinden üst basamağa sevk edilmelidir.

49. Atrofikvajinit • Menapoz sonrası vagen normal yapısını kaybeder; mukoza soluklaşır, incelir ve vaskülarizasyonu azalır. • Epiteldeatrofi gelişir. Vaginalatrofi %60 hastada menapozdan 4 yıl sonra görülür. • Glikojen düzeyinde azalma, Laktobasillerde azalma, ph>5.0 • Semptomlar; • Beyaz-kirli gri veya pürülan akıntı • Vajen duvarında peteşi ve kanama,kuruluk, disparoni,disüri • Tedavi; topikalvaginal östrojen

50. Teşekkürler...