Epizyotomi Uygulamasında Kanıta Dayalı Literatür Taraması

1. Epizyotomi Uygulamasında Kanıta Dayalı Literatür Taraması Doç. Dr. İsmet GÜN İstanbul Haydarpaşa GATA Asker Hastanesi

2. Doğumda Vajinal Yırtık • Doğum esnasında spontan olabilir, • Ebe hemşire veya obstetrisyen tarafından planlı olabilir (Epizyotomi).

3. Spontan Yırtık • Birinci derece yırtık; Fourchet, perineal cilt ve vaginal mukoza membranı. • İkinci derece yırtık; Cilt ve perineal kaslar. • Üçüncü derece yırtık; Anal sfinkter kompleksinin injurisi (3a, EAS≤%50; 3b, EAS>%50; 3c, EAS+İAS). • Dördüncü derece yırtık; Anal sfinkter kompleksi ve anal epitel. Fernando 2006

4. Epizyotomi • Median epizyotomi; Posterior forşetten anüse doğru perinenin orta hat içindeki vertikal insizyonudur. • Mediolateral epizyotomi; İnsizyon hymenal ringten başlar ve en az 45 derecelik bir açı ile aşağı doğru uzanır. Ould F. 1742

5. Epizyotomide Amaç • Tamiri zor olabilecek ağır yırtıkları önlemek, • Daha kolay şekilde bebeğin doğumunu gerçekleştirmektir.

6. Tarihsel Süreç • İlk 1741 yılında Ould raporladı. • İlk 1920 yılında DeLee tarafından tavsiye edildi. • İnsidans; 1979’a kadar USA de yaklaşık %63, Birleşik krallıkta da nulliparlar arasında %14-96, multiparlar arasında %16-71. Ould F. A Treatise on Midwifery in Three Parts. Nelson & Connor, Dublin, Ireland. (1742). DeLee JB. The prophylactic forceps operation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1, 34–44 (1920). Thacker SB et al. 1860–1980. Obstet. Gynecol. Surv. 38(6), 322–338 (1983). Sleep J, et al. Br. Med. J. 289(6445), 587–590 (1984).

7. İnanılan • Kısa Dönem; Tamirin daha kolay olduğuna ve ağır laserasyonları azalttığına; • Uzun dönem; Pelvik taban relaksasyonunu, seksüel disfonksiyonu ve üriner ve/veya fekal inkontinası koruduğuna, • Neonatal; Asfiksi, kraniyal travma, serebral hemoraji, mental retardasyon ve omuz distosisi insidansını azalttığına inanılırdı.

8. 1948’de ilk midline epizyotomi ve buna bağlı ciddi obstetrik laserasyon raporlandı. Kaltreider DF, Dixon DM. A study of 710 complete lacerations following central episiotomy. South. Med. J. 41, 814–820 (1948).

9. Pelvik relaksasyonda azalma Ağır perineal laserasyonda azalma GÖRMEDİLER Neonatal herhangi bir fayda Maternal kan kaybında artma TERSİNE GÖRDÜLER Postpartum ağrı ve disparonide artma

10. Rutin Epizyotomi Kullanımının Olası Sıkıntıları • Epizyotominin uzaması • Uygun olmayan anatomik sonuçlar • Artmış kan kaybı ve hematom • Epizyo bölgesinde ağrı ve ödem • Enfeksiyon ve dehisens • Seksüel disfonksiyon • Artan maliyet Homsi 1994

11. Dünyada Epizyotomi • İsviçre gibi bazı ülkelerde %9.7, • Taiwan gibi bazı yerlerde neredeyse %100 (Graham 2005), • USA’da bu oran %62.5 (Thacker 1983), • Avrupa’da %30 (Mascarenhas 2005).

12. Tartışılan • Epizyotomiden mi ya da yırtıktan mı kaçınalım? • Rutin epizyotomi gerekli mi? • Rutin epizyotomiye karşı restriktif epizyotomi daha mı avantajlı? • Epizyotomi yapılacaksa midline yada mediolateral epizyotomi mi? • Preterm doğum, operatif doğum da restriktif epizyotomi endikasyonları?

13. Rutin Epizyotomi Gerekli mi?

14. Randomize Konrollü Çalışma (Primigravid) Grup 1; Rutin Epizyo (89) Grup 2; Epizyo yapılmayan (92). Epizyotomi oranı %8. Perine %21 intak. Kontrol Grubu; 6 aylık önceki veri (507). Epizyotomi oranı %89. Perine epizyo yapılmazsa %6 intak. Epizyoda uzama %13.

15. Grup; Operatifvaginal doğum ve fetaldistres için epizyotomi yapılan • Grup; Onların kendi takdiri ile epizyotomi yapılan • SONUÇ;Selektifepizyotomi kullanımı 3-4 derece laserasyon riskini azalttı. Aslında epizyotomi yapılmayan hiçbir hastada zaten görülmedi.

17. Median Epizyotomi ve Ağır Laserasyon • Shiono 1990 (4-12 kat artış raporladı), • Anthony 1994, • Labrecque 1997, • Bodler-Adler 2001, • Eason 2000.

21. Epizyotomi ve Uzun Dönem Sonuçları • Rektal inkontinas varlığı • Flatus inkontinans sıklığı • Disparoni, seksüel disfonksiyon • Perineal ağrı • Üriner inkontinans • Pelvik taban relaksasyonu veya prolapsus

22. Ağır Obstetrik Laserasyon • İngilterede 2000’li yıllarda insidansı %1.8 iken 2011’de %5.9. • Birleşik kırallıkta ise 2001 de%1-3, 2010 da %4-6. • Nedenleri -Artan maternal yaş, instrumental doğum -Asya ırkı, daha varlıklı sosyoekonomik statü -4000 gram ve üzeri doğum, omuz distosisi I Gurol-Urgancı . BJOG 2013;120:1516-1525.

23. Ağır Obstetrik Laserasyon • Anal inkontinans varlığına n.o.b.(Fenner 2003, Crawford 1993, Gainey 1955) Amaç; Anal sfinkter nedenleri ve buna bağlı üriner ve anal inkontinans sıklığı Metod; Doğumdan 6 ay sonra 2941 hastada anket sonuçları multilojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar; 943 kadın üriner, 831 kadın anal inkontinans sorularınıa tam cevap verdi. Anketi tamamlayanların %19’da 3-4 derece laserasyon vardı. Laserasyonda bağırsak inkontinansı % 23, kontrol grubunda %13.4 (p<0.05). 3. derecede bu oran%3 iken 4. derecede %30. Hastaların yarıdan çoğunda da üriner inkontinas var.

24. Sonuçlar: Kadınların %61’i anketi cevapladı. Buna göre Anarektal şikayet; 1996 Kontrol grubunda %16 Fark sadece Vaka grubunda %38 vaka grubunda anlamlı. 2005 Kontrol grubunda %22 p<0.0001 Vaka grubunda %61 Disparoni (2005) Kontrol %13 p=0.01 Vaka %29 İlişkide fekal inkontinans (2005) Kontrol %1 p=0.05 Vaka %13

27. Rutin Epizyoya Karşı Restriktif Sonuç;627 cevap (%81) (320 restr ve 307 rutin). Üriner inkontinans (%26-%32), Perineal ağrı (%6-%8), Disparoni (%18-%21); Fark önemli değil. Anal inkontinans (%11-%16; Rutin için OR=1.84) Flatus (%8-%13); Fark istatistiksel olarak önemli Rutin epizyotomi anal ve üriner inkontinanstan korumaz.

28. Rutin Epizyoya Karşı Restriktif

30. Prospektif bir çalışma. Postpartum kısa dönem ve 3 ay sonrayı kapsıyor. Median epizyotomi grubunda, spontan laserasyon veya intak perine grubuna göre daha çok perineal ağrı var ve seksüel fonksiyonlar daha kötü. Ek olarak pelvik taban kaslarının elektromyografik çalışmasında kas gücünün iyileşme oranlarının daha az olduğu görüldü. Benzer şekilde diğer çalışmalarda da epizyo grubunda perineal ağrı ve disparoni raporlandı. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomized controlled trial. Lancet 342, 1517–1518 (1993). Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E, Guaschino S. Theeffects of mediolateralepisiotomy on pelvicfloorfunctionaftervaginaldelivery. Obstet. Gynecol. 103(4), 669–673 (2004). Ejegård H, Ryding EL, Sjögren B. Sexualityafterdeliverywithepisiotomy: a long-termfollow-up. Gynecol. Obstet. Invest. 66, 1–7 (2008).

31. Bu sonuçların tersi yayınlarda var. Delancey J. Episiotomy: what's the angle? Int. J. Gynaecol. Obstet. 103(1), 5–8 (2008). Mediolateral epizyotominin, takip eden pelvik taban disfonksiyonu riskinden hastayı koruduğunu raporladı. Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey J. Obstetricfactorsassociatedwithlevator ani muscleinjuryaftervaginalbirth. Obstet. Gynecol. 107(1), 144–149 (2006). Vaka-kontrol çalışmasında, MRI ile levator ani kası, inkontinent ve kontinent nullipar kadınlarda karşılaştırıldı. Mediolateral epizyotominin prolapsus cerrahi ihtiyacını ve levator ani injuri riskini azalttığını iddia ettiler. Bu iddalarına destek olarakta Gainey ve arkadaşlarının 1940 ve 1950’lerde yapmış oldukları çalışmaları gösterdiler. Gainey ve arkadaşları, zamanlı medilateral epizyotominin pelvik taban disfonksiyonun riskini azaltmak için koruyucu bir strateji olduğunu belirtmişlerdi.

32. Sonuç Epizyotominin uzun dönem klinik sonuçları ve epizyotominin sekellerine ilişkin bilgiler yetersizdir. Maalesef çoğu çalışma kısa ve orta dönem bir süreyi içermektedir.

33. Fiyatlar ve Konsensus • Bu konuda yapılmış tek bir çalışma var. • Çalışmada aranan cevap; Eğer restriktif epizyotomi evrensel kabul edilseydi Arjantinde bakım fiyatlarına etkisi ne olurdu. • Cevap; Restriktif epizyotomi rutin epizyotomiye göre11-20 dolar daha az maliyete neden olurdu. Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Abalos E, Hutton G, Carroli G. Thecost–effectiveness of routineversusrestrictiveepisiotomy in Argentina. Am. J. Obstet. Gynecol. 186(2), 221–228 (2002).

34. Fayda ve Riskleri • Literatürde ilk cochrane review 1999, takiben 2004’de (revize edildi) ve en son 2009 da yapıldı. • Çalışmaların çoğu kötü kalitede olması nedeniyle otörler tarafından review’e dahil edilemedi. Carroli G, Mignini L. Episiotomyforvaginalbirth. Cochrane Database Syst. Rev. 1,CD000081 (2009).

36. Çalışma için 8 randomize kontrollü çalışma seçildi (5541) (Argentine 1993 ; Dannecker 2004; Eltorkey 1994; Harrison 1984; House 1986; Klein 1992; Sleep 1984; Rodriguez 2008). Rutin epizyo grubunda epizyo oranı %75.15 Restriktif epizyo grunda epizyo oranı %28.40 Amaç; Vaginal doğum esnasında rutin epizyotomi ile kısıtlayıcı epizyotomiyi karşılaştırmak. Ek olarak midline epizyotomi ile midlateral epizyotomiyi de karşılaştırmak. • Dezavantajları; • Epizyo tekniğine yönelik bilgilerin sınırlı olması • Midline ve mediolateral epizyotomiyi karşılaştıran 3 çalışma olmasına rağmen review’e girecek kalitede olmadığına karar verdiler.

38. Anterior travma restriktif grupta anlamlı olarak fazla. Bu oran midline kesi durumunda daha da fazla.

39. Doğumda rutin ve restriktif epizyo karşılaştırılmasında tahmini kan kaybı ile ilgili 1986 da House’un yaptığı tek çalışma var. Arada fark yok.

46. Sonuç • Epizyotomi üriner inkontinans, ağrı veya seksüel disfonksiyon oranlarını azaltmaz. • Perineal laserasyon oranlarını, perineal tamir ve sütür ihtiyacını artırır. • Neonata herhangi bir faydası yoktur.

47. ACOG, RCOG, NICE • 2006’da ACOG, median epizyotomide anal sfinkter ve rektuma injuri oranlarının yüksek olduğunu, gerekirse restriktif epizyotomi (mediolateral) kullanılmasını tavsiye etti (Level A). Rutin epizyotominin pelvik taban hasarını önlemediğini raporladı (Level B). AmericanCollege of ObstetricsandGynecology. Episiotomy. ACOG PracticeBulletin 71. Obstet. Gynecol. 107, 957–962 (2006).

48. Uygulayıcılar Arasında Kabul ve Direnç • Epizyotomi oranları -Ebelerde %21(Robinson, 2000), -Akademik fakülte hekimlerinde %33 / %17 (Robinson, 2000 / Howden, 2004), -Özel hekimlerde %56 / %67 (Robinson, 2000 / Howden, 2004), -15 yılın üzeri hekimlerde %32 iken daha genç hekimlerde %22 (Goode, 2006)

49. Uygulayıcılar Arasında Kabul ve Direnç -Aynı hastanede hekimler arasında bireysel farklılıklar %2-43 arasında (Gossett, 2008), -Gece doğumunda primer hekimde oran daha az (Gossett, 2008), -Farklı hastanelerde oranlar %20-73 (Webb, 2002) Elbette iki değerlimiz anne ve bebek üzerinde pekde prospektif çalışma yapmak mümkün değil. Böyle oluncada hekimleri ikna etmek zor gibi duruyor.

50. Operatif Vaginal Doğumlar • Anket çalışmasında uygulayıcılar forceps de rutin epizyotomi ve vakum da kısıtlı epizyotomi kullanımını bildirmişler. %65’i anal sfinkter yırtığı ve operatif doğum arasındaki ilişkiye inandıklarını bildirmiş(Macelod, 2008). • Retrospektif bir çalışmada vakumda epizyotominin laserasyon riskinin ardığı, fakat forcepsde etkisi olmadığı raporlandı (OR=3.7) (Robinson, 1999).