limfoide

1. Afectació pulmonar d’origen limfoide Autors: M.Ferrer*, L. Esteba*, C. Rovira#, M. Garcia+, I. Romero*, M. Teixidó* (*) Servei de Radiodiagnòstic, (#) Servei d’Anatomia Patològica, (+) Servei d’Hematologia, del Consorci Sanitari de Terrassa

2. Afectació pulmonar d’origen limfoide Introducció Existeix un ampli espectre de processos pulmonars caracteritzats per la implicació del sistema limfoide Aquest espectre s’extén des de l’afectació pulmonar limfoide reactiva fins als processos neoplàsics primaris i l’afectació pulmonar metastàsica de limfomes nodals Hem revisat la patologia pulmonar d’origen limfoide, que s’ha registrat en el nostre centre en els darrers 10 anys

3. Afectació pulmonar d’origen limfoide Record anatòmic Sistema limfàtic pulmonar Limfàtics pleurals i pulmonars Ganglis limfàtics mediastínics Discorren per la superfície pleural formant un plexe de canals Parietals Viscerals Del teixit connectiu dels septes interlobel·lars Del teixit connectiu broncoarterial

4. 1. lesions limfoides reactives Pneumònia intersticial limfoideBronquitis/bronquiolitis folicularHiperplàsia nodular limfoid o pseudolimfomaHiperplàsia gegant de nòduls limfoide (malaltia de Castelman)Ganglis limfàtics intrapulmonars neoplàsies limfoides primàries 2. Limfoma de la zona marginal tipus B MALTLimfoma pulmonar difús de cèl·lula granGranulomatosi limfomatoide 3. limfomes nodals amb afectació pulmonar Limfoma de HodgkinLimfoma no Hodgkin

5. 1. lesions limfoides reactives Pneumònia intersticial limfoidBronquitis/bronquiolitis fol·licularHiperplàsia nodular limfoide o pseudolimfomaHiperplàsia gegant de nòduls limfoides (malaltia de Castelman)Ganglis limfàtics intrapulmonars

6. Introducció • La pneumònia intersticial limfoide (PIL) és un procés limfoproliferatiu benigne caracteritzat per una proliferació difusa intersticial de limfòcits i cèl·lules plasmàtiques. • Es presenta més freqüentment en pacients amb síndrome de Sjögren, malaltia tiroïdal autoimmune, SIDA o malaltia de Castelman. • L’edat de presentació és als 50-70 anys, més joves en pacients amb SIDA • Els pacients solen estar simptomàtics amb tos, dispnea i pèrdua de pes. Menys freqüentment apareix febre, dolor toràcic i astènia. • L’evolució pot ser cap a l’estabilització, milloria progressiva amb el tractament amb corticoids o evolució a limfoma. Intersticial limfoide pneumònia Radiologia • A la RX de tòrax es presenta com a patró reticular o reticulonodular bilateral de predomini basal. • A la TC els patrons més freqüents són el vidre desllustrat, nòduls centrelobel·lars i peribronquials, engruiximent dels feixos peribroncovasculars, engruiximents septals, presència de quists pulmonars, àrees de condensació i bronquièctasis. • L’afectació sol ser bilateral i difusa en tot el parènquima pulmonar. • La presència d’adenopaties augmentades de mida sol estar en relació a la malaltia de base del pacient.

7. Diagnòstic diferencial • La pneumonitis per hipersensibilitat es presenta amb densitats en vidre desllustrat i petits nòduls centrelobel·lars. Els quists pulmonars, engruiximent septal interlobel·lar i engruiximent dels feixos broncovasculars són infreqüents. • La histiocitosi de cèl·lules de Langerhans es presenta amb múltiples lesions quístiques i nòduls que poden situar-se a nivell centrelobel·lar però no presenta engruiximents septals interlobulars. La limfangioleiomiomatosi també es presenta amb espais quístics però no amb nòduls pulmonars. • En pacients amb SIDA pot ser difícil diferenciar aquesta entitat de la pneumònia per Pneumocystis Carinii que no sol presentar engruiximents septals ni adenopaties. Intersticial limfoide pneumònia

8. ♂ de30 anys amb febre, AP: VIH+ amb CD4: 182, que ingressa de forma programada per realitzar probes complementàries Intersticial limfoide pneumònia Patró de lleu augment de densitat de predomini bibasal amb densitats reticulonodulillars.

9. Intersticial limfoide pneumònia Presència de nòduls milimètrics de distribució centrelobel·lar, peribronquiolar, septal i a cisures amb àrees d’augment de densitat en vidre desllustrat associades. També destaquen les adenopaties hiliars i mediastíniques

10. Intersticial limfoide Infiltrat limfoide difús que afecta l’ interstici pulmonar i abundants fol-licles reactius . pneumònia L´infiltrat està format per limfòcits de petit tamany i algunes cèl.lules plasmàtiques

11. Introducció • La bronquiolitis fol·licular es defineix com una hiperplàsia del teixit limfoide associat al bronqui i es caracteritza per la presència de fol·licles limfoids hiperplàsics amb centres germinals reactius distribuits al llarg els bronquiols i en menys grau als bronquis • La majoria de casos s’associen a malalties sistèmiques del col·làgen, immunodeficiència o reacció per hipersensibilitat. La hiperplàsia limfoide del pulmó acompanya freqüentment les infeccions cròniques, els tumors i abscessos • Els pacients solen presentar dispnea progressiva amb afectació de proves funcionals respiratòries amb patró tan obstructiu com restrictiu o mixt Fol·licular bronquiolitis Radiologia • La RX pot demostrar un patró nodular o reticulonodular • La TC demostra nòduls de 1 a 12 mm de diàmetre amb distribució predominantment centrelobel·lar o, amb menys intensitat, peribronquiolar • Pot associar-se àrees d’augment de densitat en vidre desllustrat • També es pot associar dilatació i engruiximent bronquial • L’afectació és bilateral i difusa

12. Diagnòstic diferencial • El diagnòstic diferencial més difícil és amb la pneumònia intersticial limfoide. Aquestes dues entitats es dónen més freqüentment en pacients amb processos autoimmunes, sobretot la Síndrome de Sjögren o processos d’immunosupressió. El diagnòstic és histològic, segons l’afectació de l’interstici, que és peribronquial i peribronquiolar en la bronquiolitis fol·licular i difús en la pneumònia intersticial limfoide • En absència de patró de “tree in bud” els nòduls de distribució centrelobel·lar orienten a patologia no infecciosa com la fibrosi quística, bronquièctasis, panbronquiolitis, sarcoïdosi, bronquiolitis respiratòria i alveolitis al·lèrgica extrínseca. Fol·licular bronquiolitis

13. Introducció • La malaltia de Castelman sembla ser, en realitat, un grup de processos limfoproliferatius infreqüents amb diferents propietats histopatològiques i comportament biològic • Existeixen dues variants histològiques principals: la variant hialina-vascular que és la més freqüent (91%) i la variant de cèl·lules plasmàtiques. Generalment es classifica en dos subgrups principals: malaltia de Castelman localitzada (predominant el tipus histològic hialino-vascular) i malaltia de Castelman disseminada (on predomina la variant histològica de cèl·lules plasmàtiques) • La forma disseminada afecta ♀>♂ (2:1) i en pacients de mitjana edat. La forma localitzada es dóna de forma semblant en ambdós sexes i és més freqüent en pacients joves • La clínica és inespecífica i en la forma localitzada els pacients solen estar assimptomàtics, éssent els símptomes més freqüents la tos i el dolor toràcic. En la forma disseminada sol haver-hi simptomatologia sistèmica amb pèrdua de pes, dispnea, febre, anèmia i disproteinèmia. Aquesta simptomatologia sistèmica es relaciona amb la variant de cèl·lules plasmàtiques • El diagnòstic amb punció transtoràcica difícilment és positiu i és necessari per al diagnòstic obtenir material abundant per mediastinoscòpia o biòpsia oberta • El tractament en la forma localitzada és quirúrgic amb radioteràpia +/- corticoides si l’excissió no és complerta, éssent el pronòstic excel·lent. El tractament en la forma disseminada es fa amb una combinació de radioteràpia, corticoides i quimioteràpia. Té un mal pronòstic Castelman malaltia de

14. Radiologia Castelman • A la RX de la forma localitzada els patrons més freqüents són: • Massa solitària hiliar o mediastínica • Una massa dominant infiltrativa amb adenopaties associades • Adenopaties difuses confinades a un sol territori ganglionar • La RX de la forma disseminada sol demostrar eixamplament mediastínic bilateral. • La TC demostra la situació de la massa, a mediastí mig o hiliar com a més freqüent a la forma localitzada, que sol ser ben definida, lobulada i en escasses ocasions pot contenir calcificacions grolleres centrals (5-10%). L’embassament pleural és poc freqüent. En la forma disseminada la presència d’adenopaties en múltiples territoris mediastínics (més freqüentment el mediastí anterior) o hiliars, de densitat homogènia i mesurant d’1 a 6 cm de diàmetre son típiques. Es pot associar afectació a altres territoris, éssent l’ascites i esplenomegàlia freqüents. Després de l’administració e.v. de contrast les lesions capten contrast de forma significativa sobretot en la varietat hialina-vascular essent la captació a la variant de cèl·lules plasmàtiques, menys intensa o escassa. Si les masses són grans poden presentar àrees centrals hipodenses hipocaptants per necrosi. malaltia de

15. Radiologia Castelman • En la variant disseminada rarament es pot observar afectació del parènquima pulmonar en forma de patró reticulonodular a la RX. A la TC els patrons més freqüents són d’augment de densitat en vidre desllustrat, nòduls mal definits centrelobel·lars, condensació parenquimatosa o quists pulmonars • En una revisió de 12 pacients amb malaltia de Catelman i afectació pulmonar (Johkoh T et al , Radiology 1998; 209:477-481), la biòpsia pulmonar (7 pacients) va demostrar pneumònia intersticial limfoide. És per això que les troballes radiològiques coincideixen. malaltia de

16. Diagnòstic diferencial • En la forma localitzada el diagnòstic diferencial s’ha de fer amb les masses mediastíniques i hiliars. En el mediastí anterior, el teratoma presenta una composició de densitats càlciques, greix i de parts toves; el timoma invasiu té una localització típica i una extensió pleural i pericàrdica característica i la neoplàsia o creixement d’orígen tiroïdal sol presentar una continuïtat amb la glàndula tiroïdal que és diagnòstica. El limfoma és indiferenciable de la malaltia de Castelman i només la presència de malaltia extratoràcica, sobretot a la melsa afavoreix el diagnòstic de limfoma. La sarcoïdosi pot donar adenopaties mediastíniques i hiliars bilaterals però en general les adenopaties en aquest cas solen ser de més petita mida. En el mediastí mig, que és la localització mediastínica més freqüent de la malaltia de Castelman la neoplàsia d’esòfag o de la tràquea solen presentar una clínica suggestiva de l’orígen de la neoplàsia. En tots aquests casos, la captació més o menys intensa del contrast per les adenopaties afavoreix el diagnòstic de malaltia de Castelman. • En la forma generalitzada la neoplàsia disseminada i el limfoma són indistingibles de la malaltia de Castelman excepte si les masses i adenopaties capten contrast de forma significativa. • El diagnòstic és histològic. Castelman malaltia de

17. ♂ de67 anys amb dispnea progressiva (1any d’evolució) fins a fer-se de mitjans esforços. No tos, espectoració ni febre Castelman malaltia de Augment de densitat perihiliar dret amb patró reticular bilateral associat que predomina a lòbuls superiors.

18. Castelman malaltia de Condensació perifèrica i massa al LSD en contacte amb el bronqui lobar superior dret, adenopaties pre i subcarinals que presenten una densitat semblant al múscul.

19. Castelman malaltia de L’alta ressolució de pulmó demostra el patró d’engruiximent septal difús amb la massa del LSD amb condensació perifèrica i la presència de cavitats aèries pulmonars suggestives de bulles subpleurals. També s’aprecia alguns nòduls centrelobel·lars.

20. Gangli limfàtic parcialment desestructurat, amb vasos prominents i abundants cèl.lules plasmàtiques. Castelman malaltia de Centre germinal reactiu envoltat de capes concèntriques de limfocits (fletxa)

21. ♂ de 32 anys VIH+, CD4:108, que presenta síndrome constitucional d’aproximadament 10 dies d’evolució i sensació distèrmica Castelman malaltia de Massa mediastínica bilateral sense altres troballes associades.

22. Castelman malaltia de Massa mediastínica que capta contrast intensament. També s’aprecia adenopaties axil·lars que capten contrast. La finestra de pulmó demostra cavitats quístiques que podrien correspondre a canvis per pneumònia intersticial limfoide (no biopsiat)

23. Castelman malaltia de Espai interfol.licular amb marcada vascularització i cèl.lules plasmàtiques

24. Introducció • Els ganglis limfàtics intrapulmonars es presenten més freqüentment en pacients amb hàbit tabàquic sever. És per aquest motiu que és important conèixer les característiques radiològiques de les adenopaties intrapulmonars davant del descobriment d’un nòdul pulmonar solitari (o múltiple) en un pacient fumador • Els pacients són assimptomàtics intrapulmonar Radiologia • Es presenten com nòduls homogenis ben definits, rodons, ovalats o de morfologia més angular, de petita mida <1cm de diàmetre i se situen predominantment en situació subpleural per sota del nivell de la carina. • Es recomana estudiar el nòdul amb talls fins que poden demostrar la presència de densitats linials des del nòdul a la pleura o al parènquima adjacent que patològicament corresponen a ductes limfàtics dilatats o septes engruixits. • Poden captar contrast i poden créixer amb el temps gangli

25. El diagnòstic diferencial és el del nòdul pulmonar solitari o múltiples nòduls pulmonars. Donat que es tracta de pacients fumadors el diagnòstic diferencial més important és amb la neoplàsia primària de pulmó o en cas de multiplicitat amb malaltia metastàsica. intrapulmonar Diagnòstic diferencial gangli

26. ♂ de70 anys ambtos crònica, AP: pacient fumador, sense altres troballes d’interès. intrapulmonar gangli Augment de densitat perihiliar mal definit

27. intrapulmonar gangli Nòdul pulmonar ben definit situat perifèricament a nivell subpleural. S’aprecia una densitat linial del nòdul cap a la pleura.

28. intrapulmonar gangli Gangli limfàtic subpleural amb marcada antracosi

29. neoplàsies limfoides 2. primàries Limfoma de la zona marginal tipus B MALTLimfoma pulmonar difús de cèl·lula granGranulomatosi limfomatoide

30. Introducció L’afectació pulmonar primària per limfoma no Hodgkin és infreqüent, representant ~ 4% del total de limfomes extranodals i entre el 0,5-1% de les neoplàsies pulmonars malignes Es defineix com una proliferació clonal limfoide que afecta un o ambdós pulmons en absència d’afectació extrapulmonar Limfoides primàries neoplàsies

31. Introducció • Limfoma de baix grau (conegut com pseudolimfoma) donat el seu aspecte histològic relativament benigne i el seu lent creixement que s’origina al teixit MALT (teixit limfoide associat a la mucosa bronquial i especialitzat en la defensa) • Representa aproximadament el 80% de limfomes pulmonars primaris amb un pic d’incidència a la 6ª dècada de la vida, afectant ♀ = ♂ • El teixit MALT al pulmó és considera adquirit com a resultat d’estimulació antigènica crònica en contexte d’ infeccions pulmonars/sistèmiques, processos autoinmunes i hàbit tabàquic. Freqüent la presència de gammapaties momoclonals (25-30%) i transtorns autoinmunes (Sjögren, tiroïditis de Hashimoto, LES, AR, EM, CBP...) • 25-35% dels pacients són assimptomàtics (troballa incidental en Rx). Els que són simptomàtics: clínica inespecífica • Diagnòstic histològic (mostres de peça quirúrgica o biòpsia transbronquial / transtoràcica) • Tractament: quirúrgic com a primera elecció, si es presenta com a afectació bronquiolar difusa el tractament és QT • Bon pronòstic, supervivència >80% als 5 anys MALT Limfoma

32. Radiologia • A la Rx es visualitzen infiltrats mal definits amb broncograma aeri al seu interior; també pot presentar-se com augments de densitat nodulars únics o múltiples, uni o bilaterals. • Absència d’adenopaties mediastíniques/hiliars. Absència d’afectació pleural • A la TC es visualitzen condensacions denses, homogènies amb marges pobrement/ben definits, amb captació homogènia després de l’administració de contrast endovenós. • Una forma de presentació infreqüent és l’afectació difusa de petita via aèria, que es dóna en VIH+ evolucionats MALT Diagnòstic diferencial • En la presentació com nòdul/condensació única: nòdul pulmonar solitari, pneumònia de lenta evolució • Si es presenta com condensacions alveolars cròniques: BOOP ,els infiltrats poden migrar; pneumònia eosinòfila crònica, es presenta com infiltrats perifèrics i estables; TBC, es confirma per l’esput, Carcinoma bronquioloalveolar, ràpida progressió malgrat el tractament • La causa més freqüent de bronquilitis és la infecciosa (per germen típc o TBC). Si no hi ha bona resposta al tractament empíric cal pensar en altres entitats Limfoma

33. ♀ de81 anys ambtos crònica, AP: ACxFA i gammapatia monoclonal IgG Kappa. RX toràcica: troballa casual MALT Limfoma Nòdul de vores mal definides a segment 6 del LID

34. MALT Limfoma Nòdul a segment 6 de 2,5cm; de vores ben definides. L’estudi de captació va mostrar un realç significatiu de la lesió

35. MALT Lesió limfoepitelial de limfoma de tipus MALT extranodal, afectant al bronqui Limfoma

36. ♂ 33a, HIV (+), amb tos no productiva de dies d’evolució MALT Limfoma Afectació reticulonodulillar difusa de predomini bibasal

37. MALT Limfoma

38. MALT Patród’afectació de petita via aerea amb nòduls centreacinars, imatges d’arbre en gemmació (tree-in-bud)- en la imatge ampliada-, engruiximents i dilatacions bronquials (fletxes). No es visualitzen adenopaties (no mostrades), ni embassament pleural Limfoma

39. MALT Cèl.lules limfoides B, de la zona marginal que infiltren l´epiteli bronquial (lesió limfoepitelial). L´infiltrat limfoide atípic afecta l´ interstici pulmonar, amb disposició perivascular i peribronquiolar. Limfoma

40. Introducció • Representa ~11-19% dels limfomes pulmonars primaris • Coexisteix amb el limfoma tipus MALT en ~50% de pacients • Factors predisposants: infecció per VIH, immunosupressió, malalties autoimmunes, infecció per EBV • Es presenta en la 6ª dècada de la vida (excloent els VIH+, en que l’edat de presentació és menor) • Afecta ♂ > ♀ • La majoria presenten simptomatologia respiratòria (o símptomes B)   • Diagnòstic histològic: biopsia bronquial, transbronquial o transtoràcica • Tractament: quirúrgic + quimioteràpia • Tenen un pitjor pronòstic que els limfomes de baix grau amb una supervivència entre 8-10 anys (inferior en pacients amb processos subjacents) difús Limfoma

41. Radiologia • Massa pulmonar única o masses múltiples (amb o sense cavitació). Les masses múltiples són més freqüents en pacients VIH • Condensació parenquimatosa • L’embassament pleural és freqüent difús Diagnòstic diferencial • En el cas de massa pulmonar única/condensació parenquimatosa,considerar procés pneumònic, neoplàsia • Masses/nòduls múltiples (amb o sense cavitació), pensar en metàstasis, èmbols sèptics, Wegener Limfoma

42. Introducció limfomatoide • Procés limfoproliferatiu extranodal, angiocèntric i angiodestructiu • Entitat rara (500-600 casos descrits a la literatura) • 4ª- 6ª dècada de la vida • ♂ > ♀ • La majoria de pacients (90%) presenten símptomes en el moment deldiagnòstic: història de 4-8mesos amb clínica respiratòria (tos, díspnea, dolor toràcic) i febre, pèrdua de pes • Manifestacions extrapulmonars (precedint, coincidint o seguint les manifestacions respiratòries). A la pell: eritema, nòduls, úlceres mucoses;al sistema nerviós: símptomes centrals, neuropaties sensitivo-motores; a àrea ORL: úlceres; Adenopaties perifèriques • Diagnòstic histològic de les mostres quirúrgiques pulmomars (les mostres endoscòpiques rarament són positives) i/o de les lesions extrapulmonars • Pronòstic generalment pobre (amb una mitja de supervivència de 4 anys), condicionat per l’afectació extrapulmonar i la progressió a limfoma nodal (5-47%) granulomatosi

43. Radiologia • El 80% presenten múltiples opacitats nodulars pobrement definides d’entre 1-8cm, bilaterals, predominant als lòbuls inferiors. Distribució peribroncovascular amb tendència a convergir i formar masses pseudotumorals que es caviten i poden desaparèixer o migrar espontàneament • Altres presentacions més infreqüents: nóduls unilaterals (únics o múltiples), opacitats alveolars o afectació bilateral reticulo-nodular • Adenopaties hiliars presents en 25% limfomatoide granulomatosi Diagnòstic diferencial • Cal considerar les principals etiologies de múltiples nòduls cavitats/no cavitats: metàstasis, èmbols sèptics, TBC, Wegener, Sarcoïdosi, Artritis Reumatoide, Aspergil·losi, BOOP (si s’observa migració) • Si la troballa radiològica que predomina son les opacitats pobrement definides: pneumonitis per hipersensibilitat, bronquiolitis respiratòria

44. ♂ de 57a que consulta per febre. Pèrdua de pes (5k) en el darrer mes limfomatoide granulomatosi Patró alveolo-intersticial bilateral

45. limfomatoide granulomatosi Afectació bilateral i difusa del parènquima pulmonar de predomini a camps superiors En forma d’augment de densitat en vidre desllustrat inòduls centrelobel·lars No s’observen adenopaties de mida Significativa (no mostrades)

46. limfomatoide granulomatosi Els talls més caudals mostren una menor afectació de les bases Aquest pacient presentava afectació del SNC: múltiples infarts isquèmics a diferents territoris vasculars profons (éssent descartades les altres etiologies d’AVC isquèmic)

47. limfomatoide granulomatosi Infiltrat limfoide polimorf, angiocèntric (cercle), amb ocasionals limfòcits de gran tamany de tipus immunoblastic ( lesió grau 2).

48. limfomes nodals amb 3. afectació pulmonar Limfoma de HodgkinLimfoma no Hodgkin

49. Introducció L’afectació pulmonar secundària per limfomes nodals és més freqüent que l’afectació primària Suposen la progressió o recaiguda d’un procés limfomatós conegut (per disseminació hematògena o invasió per contigüitat desde nòduls mediastínics/hiliars) amb afectació pulmonar limfomes nodals

50. Introducció Hodgkin • Predomina en ♂, amb un patró de presentació bimodal (en la 3ª i 5ª dècades). En el moment del diagnòstic ~10-20% presenten afectació pulmonar • La forma més frequent d’afectació intratoràcica són les adenopaties mediastíniques i hiliars (~80%). L’afectació pulmonar és menys frequent (~15%), i habitualment cursa amb malaltia mediastínica associada • La majoria de pacients amb afectació pulmonar per LH estan assimptomàtics o presenten símptomes B • El diagnòstic s’obté amb la demostració de cèl·lules de Reed-Stemberg (habitualment en biòpsies ganglionars) • Tractament: RT +/- QT segons l’estadiatge Radiologia limfoma • Les presentacions més freqüents, en ordre decreixent, són: • Múltiples nòduls pulmonars • Patró reticular/reticulonodular • Consolidacions/masses lobars o segmentàries . No presenten pèrdua de voulm associada i és frequent el broncograma aeri al seu interior i la cavitació. • Atelèctasis lobar o segmentària per obstrucció bronquial • Embassament pleural (30%) sovint associat amb altres manifestacions intratoràciques