Das PANDAS-Syndrom

1. Das PANDAS-Syndrom A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M. Lentze, I. Franke Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn, Adenauerallee 119, 53113 Bonn

2. Das PANDAS-Syndrom • = Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with Streptococcal infection • Beschreibt die Assoziation zwischen Neuauftreten/Exazerbation einer Tic-Störung und/oder Zwangserkrankungen und vorrausgegangener Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GABHS) im Kindesalter. • Für die Diagnose des PANDAS-Syndrom werden 5 Kriterien benötig (1): • Manifestation nach dem 3. Lebensjahr aber vor der Pubertät; • Vorhandensein von Zwangssymptomen und/oder Tics; • plötzlicher Beginn und/oder episodischer Verlauf; • zeitlicher Zusammenhang zwischen GABHS-Infektion und Symptomverschlechterung • choreiforme Bewegungen während der Symptomverschlechterung. A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M. Lentze, I. Franke, Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn (1) Swedo, SE, Leonard, HL, Garvey, M, Mittleman, B, Allen, AJ, Perlmutter, S, Lougee, L, Dow, S, Zamkoff, J & Dubbert, BK: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry, 155: 264-71, 1998

3. Unser Patient Wir berichten über einen 11-jährigen Jungen, der sich mit akut aufgetretenen choreiformen Bewegungen vorstellte. Im Alter von 9 Jahren litt er an rezidivierenden Infektionen mit GABHS, was zur Tonsillektomie führte. Zu dieser Zeit begann bei dem Patienten eine Tic-Störung mit fazialen und oralen Tics. Während des aktuellen klinischen Aufenthaltes zeigte sich ein buntes Muster paroxysmaler Attacken mit Tics, choreiformen Bewegungen, plötzlichem Gefühl von Atemnot sowie astatischen Anfällen. Abb. 1: Streptokokken-Angina A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M. Lentze, I. Franke, Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn

4. Diagnostik und Therapie In einer simultanen Doppelbild-Aufzeichnung (Video/EEG) konnten mehrere Anfälle bei unauffälligem EEG aufgezeichnet werden. Im Labor fand sich ein persistierend erhöhter Antistreptolysintiter von 555 IU/ml (Norm 0-370), sowie erhöhte Titer für Antistreptodornase B von 293 IE/ml (Norm <80) und Antistreptokinase von 1:10240 IE/ml (Norm 1 : <640). Bei dem Patienten lagen somit alle diagnostischen Kriterien für ein PANDAS-Syndrom vor. Sicherlich waren auch psychogene Ursachen für einen Teil der Symptome mitverantwortlich. Jedoch bestanden die choreiformen Bewegungen sowie die Tics auch unter Injektion eines Placebos sowie bei Ablenkung und in „unbeobachteten“ Situationen weiter. Zudem wird eine Komorbidität mit anderen psychatrischen Symptomen als Charakteristik des PANDAS-Syndroms beschrieben. Wir begannen, bei bestehender Penicillinallergie, mit einer Therapie mit Erythromycin oral. Da es darunter zu keiner Besserung kam, wurde die Therapie auf Tiaprid umgestellt. A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M. Lentze, I. Franke, Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn

5. Diskussion Die genaue Pathophysiologie des PANDAS-Syndroms ist bislang unklar, vermutlich handelt es sich um eine antikörper-vermittelte neurologische Erkrankung. Es wurden kreuzreaktive Antikörper in Patientenserum gefunden (1, 2), zudem gibt es Nachweise struktureller Veränderungen im MRT, die den Entzündungsprozess wiederspiegeln (3), sowie in-vitro-Modelle, die einen direkten pathogenetischen Effekt der antineuronalen Antikörper nahe legen (4). Die neuronalen AAK (anti-HU, anti-Ma) waren bei unserem Patienten negativ. Abb. 2: Streptococcus pyogenes • (1) Kirvan, CA, Swedo, SE, Snider, LA & Cunningham, MW: Antibody-mediated neuronal cell signaling in behavior and movement disorders. J Neuroimmunol, 179: 173-9, 2006. • (2) Pavone, P, Bianchini, R, Parano, E, Incorpora, G, Rizzo, R, Mazzone, L & Trifiletti, RR: Anti-brain antibodies in PANDAS versus uncomplicated streptococcal infection. Pediatr Neurol, 30: 107-10, 2004. • (3) Giedd, JN, Rapoport, JL, Garvey, MA, Perlmutter, S & Swedo, SE: MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. Am J Psychiatry, 157: 281-3, 2000. • (4) Kirvan, CA, Swedo, SE, Heuser, JS & Cunningham, MW: Mimicry and autoantibody-mediated neuronal cell signaling in Sydenham chorea. Nat Med, 9: 914-20, 2003. A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M. Lentze, I. Franke, Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn

6. Diskussion Therapeutisch gibt es Hinweise, dass eine Antibiotikatherapie die akuten Symptome bessert sowie als prophylaktische Gabe die Anzahl der klinischen Exazerbationen senkt (1, 2). Diesbezüglich gibt es jedoch widersprüchliche Untersuchungen (3), so dass ein Nichtansprechen auf die antibiotische Therapie das Vorliegen eines PANDAS Syndroms nicht ausschließt. Immunmodulatorische Therapien wie Immunglobuline iv oder Plasmaaustausch zeigten vielversprechende, zum Teil aber auch widersprüchliche Ergebnisse in Studien (4, 5), so dass Therapieversuche nur in Rahmen von klinischen Studien unternommen werden sollten. Die Prognose wird in Einzelfallberichten als äußerst gut beschrieben, meist enden die Symptome mit Einsetzen der Pubertät. • (1) Snider, LA, Lougee, L, Slattery, M, Grant, P & Swedo, SE: Antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset neuropsychiatric disorders. Biol Psychiatry, 57: 788-92, 2005. • (2) Budman, C, Coffey, B, Dure, L, Gilbert, D, Juncos, J, Kaplan, E, King, R, Kurlan, R, Lowe, T, Mack, K, Mink, J, Schlaggar, B & Singer, H: Regarding "antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset neuropsychiatric disorders". Biol Psychiatry, 58: 917; author reply 918-9, 2005. • (3) Garvey, MA, Perlmutter, SJ, Allen, AJ, Hamburger, S, Lougee, L, Leonard, HL, Witowski, ME, Dubbert, B & Swedo, SE: A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections. Biol Psychiatry, 45: 1564-71, 1999. • (4) Hoekstra, PJ, Minderaa, RB & Kallenberg, CG: Lack of effect of intravenous immunoglobulins on tics: a double-blind placebo-controlled study. J Clin Psychiatry, 65: 537-42, 2004. • (5) Perlmutter, SJ, Leitman, SF, Garvey, MA, Hamburger, S, Feldman, E, Leonard, HL & Swedo, SE: Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet, 354: 1153-8, 1999. A. Peters, M. Noeker, C. Poralla, M. Born, M. Lentze, I. Franke, Zentrum für Kinderheilkunde, Universitätsklinikum Bonn