Farmacia Clínica en la Mujer

1. Farmacia Clínica en la Mujer Menopausia

2. Fecha del último período en la cual de forma variable, el ovario deja progresivamente de producir hormonas Doce meses consecutivos de amenorrea sin otra causa Menopausia Climaterio 2-8 años antes de la menopausia hasta 2-6 años después de la última menstruación Se presenta entre los 45-55 años Antecedentes familiares y hereditarios

3. Manifestaciones clínicas

4. Manifestaciones clínicas Vasomotores Sensación subjetiva de calor que se asocia a una vasodilatación cutánea y sudoración Descenso de la temperatura corporal y aceleración transitoria de la frecuencia cardiáca Aparecen con la perimenopausia y desaparecen en forma gradual (6 meses a 5 años) Ausencia de estrógenos alteración en el centro termorregulador hipotalámico Relación directa entre sofocos y el descenso de los estrógenos

5. Manifestaciones clínicas Vaginales Pérdida de la motilidad del introito vulvar y una reducción de la actividad de las glándulas vaginales y del grosor del epitelio escamoso vaginal Disminución de la lubrificación, sequedad vaginal y dispaurenia Asociación entre esta sintomatología y disminución de estrógenos

6. Manifestaciones clínicas Urinario Incontinencia y síntoma urinarios: multifactorial Asociación entre esta sintomatología y disminución de estrógenos es controvertida No asociación entre mayor frecuencia de ITU y la menopausia Cambios fisiológicos factores favorecen ITU

7. Manifestaciones clínicas Mastalgia: etiología incierta Mamario Relación con la variabilidad hormonal Estudios demuestran la desaparición de la sintomatología con la menopasia

8. Manifestaciones clínicas Asociación entre los estados de ánimo y la menopasia Estado de animo Condicionamiento de factores: sociales, familiares, laborales y alteraciones previas del estado de animo

9. Manifestaciones clínicas Edad: disminución progresiva de la capacidad cognitiva (variable) Cognitivos Mujeres tienen una mayor riesgo de padecer Alzheimer que los hombres Se postula que los estrógenos podrían proteger a la mujer de la demencia senil no asociación en estudios

10. Manifestaciones clínicas Dolor y rigidez articular No asociación directa Estudios demuestran que mujeres que reciben TRH presentan mejoría del dolor osteoarticular Musculo esqueléticos

11. Manifestaciones clínicas Asociación entre determinados aspectos de la sexualidad y la menopausia Importancia de factores psicosociales Sexualidad

12. Tratamiento de los síntomas vasomotores y genitourinarios

13. Medidas de apoyo de los síntomas vasomotores y genitourinarios

14. Estrógenos y estrógenos combinados • Estrógenos sólo o en combinación con gestágenos son efectivos en el tratamiento de la sintomatología vasomotora • La administración de sólo estrogenos incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial • Los gestágenos disminuyen el riesgo de aparición de hiperplasia endometrial y mejora el cumplimiento terapéutico

15. Estrógenos y estrógenos combinados • El tratamiento debe administrase a la mínima dosis eficaz y el menor tiempo posible • Es recomendable emplear una mínima dosis e ir ajustándola según requerimiento

16. Reacciones adversas

17. Sólo gestágenos • Administración VO o VP en mujeres peri o post menopáusicas con Ca de mama o endometrial reducen la sintomatología • Tan eficaces como los estrógenos sólos • Son seguros en pacientes con Ca hormono-dependiente?

18. Tibolona • Tan eficaz como los estrógenos sólos o en combinación con progestágenos • Dosis: 2,5 mg/día • No riesgo a corto plazo • Aumento de sangrados irregulares y disminución HDL-C • Efectos androgénicos

19. Tratamiento no hormonal

20. Tratamiento de los síntomas vaginales

21. Estrógenos • Vía más eficaz: vaginal • Eficacia de diferentes preparados es similar • Anillo vaginal más aceptable: cómodo y fácil de usar • Anillos tienen menores efectos adversos (sangrado uterino y mastalgias) que crema

22. Tibolona • No estudios Tibolona vs Placebo en sintomatología vaginal • Estudios vs otros preparados: mejoría sintomatología y del sangrado

23. Tratamiento de la sintomatología urinaria • Los estrógenos vaginales reduce la fercuencia de ITU a repetición tratamiento adyuvante • Tratamiento de RH no está indicado para el tratamiento de incontinencia urinaria, ni en la prevención de la ITU

24. Problema de salud asociados a la menopausia Osteoporosis

25. Osteoporosis • Es una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone a un aumento del riesgo de fractura (NationalInstitute of Health) • Resistencia ósea: integración de densidad y calidad ósea • Densidad ósea: determinada por el valor máximo de la masa ósea y la magnitud de su pérdida • Calidad: depende de la arquitectura, el recambio óseo, la acumulación de microlesiones y la mineralización

26. ¿Qué entendemos por remodelado óseo? Fragilidad ósea: Fallo en formacion Exceso de resorción Inadecuada formación ósea “Mecanismo fisiológico por el que el hueso adultose renueva constantemente con la finalidad de reparar microfisuras causadas por la fatiga y mantener intacta su estructura y funcionalidad” Marcadores bioquímico: Telopéptidos C y N

27. ¿ Dónde y quiénes llevan a cabo del remodelado óseo? Osteoclastos Osteoblastos Osteocitos Derivados de monocitos-macrófagos Derivados de células mesenquinales Activan a las anteriores Actúan coordinadamente • Activación del hueso en reposo • Atracción pre-osteoclastos desde circulación • Formación lagunas de Howship • Destrucción osteoclastos Unidades básicas multicelulares (UBC)

28. Remodelación ósea • Osteocitos: • osteoblastos que han quedado secuestrados por la matriz ósea (osteoide) • citoplasma conexiones con otros osteocitos y celulas de revestimiento aplanadas • sensan la deformación ósea, conduciendo al proceso de remodelado del hueso • su muerte se asocia a pérdida de dureza del hueso

29. El mecanostato óseo de Frost Puede ser tan simple???? NO!!! Aumento o la disminución de fuerza muscular sobre el hueso estimulan o inhiben los procesos resortivos respectivamente.

30. Factores que intervienen en el remodelado óseo Regulación hormonal calcitonina Vitamina D3 PTH • Hipercalceminate • Hueso: osteoclastos (+) • Riñon: reabsorción calcio • Intestino: síntesis 1-25 colecalciferol • Hipocalcemiante • Condiciones fisiológicas • Hueso: osteoclasto (-) -Hueso: diferenciación osteoclastos -Riñón: reabsorción calcio Protectora del tejido óseo

31. Otras hormonas que intervienen en el remodelado óseo Glucocorticoides Osteoblasto Osteoclasto Hormonas sexuales Hormonas tiroideas GH

32. Citoquinas que intervienen en el remodelado óseo Acción parácrina o autócrina Osteoblasto Osteoclasto IGF PRG E TGF b IL1 IL6 NO LT IL11 BMP M-CSF INF g TNF a

33. Teoría RANK-RANKL- OPG

34. Mecanismo de remodelación ósea Capilar Seeman et al. NEJM 2006

35. Fracturas Producidas por fragilidad Traumatismos de baja intensidad Localización: cadera (mayor morbi-mortalidad) 1/5 muejeres que sufre fractura de cadera no vive más de cinco años tras la misma 1/3 mujeres que sufre fractura de cadera no recupera funcionalidad

36. Factores de riesgo de fractura

37. Tratamiento No farmacológico Farmacológico Dieta Ejercicio físico No tóxicos Exposición solar Suplemento de Calcio-Vit D Bifosfonatos SERM Calcitonina PTH Sales de estroncio Denosumab

38. Medidas no farmacológicas Dieta Aportes diarios de calcio

40. Medidas no farmacológicas Ejercicio En seis meses de inmovilidad la masa ósea total puede reducirse en un 30 % a un 40% Ejercicios de sobrecarga, ejercitar todos los huesos

41. Medidas no farmacológicas No Tóxicos Acelera excreción calcio Disminuye la absorción intestinal Fumadores: menor ejercicio – bajo peso corporal- mala alimentación Tabaco Alcohol Interfiere en el metabolismo del calcio Aumentan eliminación del calcio urinario y fecal Cafeína

42. Medidas farmacológicas Calcio y Vitamina D • Paciente mayores de 65 años que no se exponen al sol • 800- 2000 UI/día Vit D – 1000 mg/día de Calcio • Monitoreo de 25- hidroxivitamina D a los tres meses de inciado el tratamiento (> 30 ng/ml) • No solo reducen fracturas: supervivencia, F muscular, equilibrio • Vida medid Vit D2- Vit D3: administración

43. Medidas farmacológicas Fármacos antiresortivos • Bifosfonatos

44. Medidas farmacológicas Fármacos antiresortivos • Bifosfonatos • Primera generación • Osteoclastos: • Acumulan a nivel intracelular • Inhiben procesos ATP dependientes Apoptosis

45. Medidas farmacológicas Medidas farmacológicas Fármacos antiresortivos • Bifosfonatos Segunda y tercera generación Osteoclastos: Inhiben farnesil pirofosfato sintetasa Apoptosis

46. Medidas farmacológicas Fármacos antiresortivos

47. Medidas farmacológicas Medidas farmacológicas Fármacos antiresortivos • Bifosfonatos Biodisponibilidad Pobre absorción GI (<1% dosis) 50% dosis aborsobida tejido óseo Eliminación renal No metabolización

48. Medidas farmacológicas Fármacos antiresortivos • Bifosfonatos • Alendronato: 70mg/semana por tres años • Risendronato: 35 mg/semana por tres años • Ibandronato: 20 mg/ dia de por medio hasta 12 dosis o 150 mg/ mes VO iyectable • Pamidronato: 30-60 mg/3 meses • Ibandronato: 2mg /2 meses

49. Bifosfonatos: formación del paciente Siempre con agua, no beber nunca leche o jugos con el comprimido No tomar nunca este comprimido en la cama acostada Sólo si no fuera posible tomarlo al levantarse, tomarlo a media mañana o media tarde, pero siempre dos horas después de haber comido algo Si se olvida de tomar un día el comprimido, no tomarlo más tarde, esperar hasta el día siguiente. Mientras se está en tratamiento con bifosfonatos debe tomarse productos ricos en calcio y vitamina D, como derivados lácteos o suplementos. Tener cuidado en no confundir los comprimidos de 10 mg, que se toman todos los días, con los de 70 mg que se administran únicamente una vez a la semana. Si es necesario realizar algún tratamiento dental durante el tratamiento, consulta previamente a tu médico.

50. Medidas farmacológicas Medidas farmacológicas Fármacos antiresortivos Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM) • Benzotiofeno no esteroideo • Agonista Tejido óseo • Antagonista  Tejido mamario, uterino