1 / 1

紹介票（診療予約・検査予約）

紹介票（診療予約・検査予約）. 紹介医. 医療機関名. NTT 東日本東北病院 地域医療連携室　　　. TEL ０２２－２３６－５８９９ FAX ０２２－２３６－５９２０　. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生. TEL. E-mail:ntt_renkei@thk.mhc.east.ntt.co.jp. FAX. フリガナ. 生　　年　　月　　日. 受　診　者 氏　　　名. Ｍ　・　Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ. 男・女. 様. 年　　　　月　　　　日. 紹介目的.

euridice
Download Presentation

紹介票（診療予約・検査予約）

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 紹介票（診療予約・検査予約） 紹介医 医療機関名 NTT東日本東北病院 地域医療連携室　　　 TEL０２２－２３６－５８９９ FAX ０２２－２３６－５９２０　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生 TEL E-mail:ntt_renkei@thk.mhc.east.ntt.co.jp FAX フリガナ 生　　年　　月　　日 受　診　者 氏　　　名 Ｍ　・　Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ 男・女 様 年　　　　月　　　　日 紹介目的 ○診療：　　　　　　　　　　科　　　　　○検査：　MRICTGTF　　その他 現病歴と目的 当院での受診歴：　　　有　　　・　　　無 検　査：　　（　初回. 　　　　 回目 )　（　・単純　　　・造影　） １．特記（Ｄｒ又は消化器外来希望など） ２．診療希望日 第一希望　　　　　月　　　　　日（　午前　　・　　午後　） 第二希望　　　　　月　　　　　日（　午前　　・　　午後　） 当病院指定 不都合な日時（曜日など）

More Related