Akkreditering Sønderjyllands Amt Tove Salting og Lene von Bülow Kvalitetskonsulenter OUH 22. Maj 2006

1. AkkrediteringSønderjyllands AmtTove Salting og Lene von BülowKvalitetskonsulenterOUH 22. Maj 2006

2. Hvem er vi? • Ansat i tværgående udviklingsstilling • Har haft et godt kendskab til organisationerne. • Fulgt hele processen, har arbejdet med akkreditering i 5 år. • Varetaget den overordnede styring i egen organisation, samt koordineret på tværs af organisationerne

3. PROGRAM • Præsentation af akkreditering i Sønderjyllands Amt • Hvordan organisere arbejdet? • Samarbejde med ekstern partner (HQS) • Hvad er akkreditering? • Faserne i akkrediteringsprocessen • Indhold i standarderne Gruppe arbejde – standarder udleveres • Opsamling på gruppearbejde • Clinical Governance • Processen efter akkreditering • Krav til kvalitetskoordinatorer/Nøglepersoner • Hvordan kan I komme i gang?

4. KISS • Kvalitet i Sønderjyllands sundhedsvæsen • Projekt 2001- 2004 med sygehusene i Sønderjylland amt, Aabenraa kommune og praktiserende læger i amtet • Ekstern partner HQS (Health Quality Service)

5. Hvorfor KISS projektet? • Følge med udviklingen • Profilering • Indflydelse på den kommende Nationale Model

6. Health Quality Service • HQS etableres i 2000 • Arbejder indenfor alle sektorer: offentlige, private, kommuner og almenpraksis • Har akkrediteret 200 organisationer 400 eksterne surveyors Arbejder I UK, Irland, Portugal, Syd Afrika, Bosnien, Brasilien

7. Projektets overordnede målsætning • At udvikle organisationerne til at gennemføre kvalitetsudvikling med udgangspunkt i en international anerkendt model • Etablere en kvalitetsorganisation, hvor der arbejdes med kvalitet på alle niveauer • Vedligeholde og videreudvikle systemer

8. Den amtslige organisering

10. Organisation akkreditering

11. Hvad handler akkreditering om? Ledelsesredskab • Organisationsudvikling • 2 opgaver i akkrediteringsarbejdet Ledelses opgaver Indhold og metode

12. Hvad handler standarderne om? • Overordnet ledelse, Administration • Organisering af kvalitetsarbejdet • Risikostyring, sikkerhed, brand, security • Personaleforhold • Ledelse på afdelingsniveau • Patientsamarbejde • Specialespecifikke standarder

13. Akkrediteringsprocessens faser • Forberedelsesfasen maj 2001 • Basisvurderingen - april 2002 • Udviklingsperioden – maj 2002 • Intern vurdering – april 2003 • Udviklingsperioden fortsat • Ekstern Survey – okt 2003 • Fokus besøg september – sept 2004

14. Forberedelsesfasen • Oversættelse og redigering af standarder • Fagpersoner involveres i organisationerne ved redigering • Projektorganisationerne etableres Projektets omfang anes

15. Basisvurdering • Selvevaluering - hvert kriterium • Statusopgørelse • Udvikling af IT redskaber • Stadig redigering af standarder Vi begynder at forstå noget

16. Udviklingsperioden • Handleplaner justeres og færdiggøres • Fælles politiker, procedurer m.m: - på tværs af sektorerne - på tværs af sygehusene - fælles i organisationen - individuelt i afdelingerne • Uddannelse af surveyors Vi forstår lidt mere

17. Intern vurdering • Organisationen vurderes udfra udvalgte standarder • Dokumentgennemgang, interview og observation • Foretages af interne surveyors Vi forstår meget bedre

18. Ekstern survey • Dokumentgennemgang • Interview • Observation • Rapport med mangelliste • Gode råd Nu forstår vi

19. Planlægning af ekstern survey • Detaljeret planlægningsskema • Forberedelse af organisationen • Lokaler - Forplejning

21. Fokus besøg • Ser kun på det, som manglede ved ekstern survey Vi forstår opgaven til fulde

22. Tværsektorielt samarbejde • Brand • Ernæring • Henvisning indlæggelse og udskrivelse • Infektionskontrol • Medicinhåndtering • Partnerskab med patienten • Patientinformation • Klagehåndtering • Miljø- og arbejdssikkerhed • Patientrettigheder • Patientsikkerhed

23. Handleplaner

24. Selvevaluering i KISS projektet • Basisvurderingen • Internsurvey – peer review • Audit • Tjeklister

25. Hvad kræver selvevaluering? • Forståelse af konceptet • Forståelse af kriteriet • At man er ærlig • Forståelse af hvad dokumentation er

26. Surveyouruddannelse • 1 og 2 dages træning • Spørgeteknik – adfærd • Hvad er dokumentation • Hvad er ”the spirit” • Planlægning og afholdelse af interview • Rapportskrivning • Mundtlig feedback

28. Øvelse • Er I enige om hvordan kriteriet forstås • Hvilken dokumentation er nødvendig • Skal der arbejdes med det I den enkelte afdeling eller tværorganisatorisk • Hvordan vil I implementere

29. Dokumenthåndtering • Udviklet skabeloner til politikker og procedurer • Udviklet og implementeret dokumenthåndteringssystem på Intranet • Udpeget godkendere, redaktører, reviewere og forfattere

31. Ikke al forandring er forbedring Men al forbedring er forandring Berwick

32. Hvad er Clinical Governance? Et samlebegreb for et sæt af aktiviteter, som skal sikre og koordinere: • Høj kvalitet • Refleksiv praksis • Risikostyring • Faglig udvikling

33. Arbejdsmiljø Arbejdsmiljø Patientrelateret sikker- hed og kvalitet Clinical Governance Klinisk Ledelse Brand Klager Miljø Etik Patientrelateret sikker- hed og kvalitet Patient- information Risikostyring Miljø Udviklings- programmer Security Klinisk kvalitet Hygiejne

34. Hvilken forskel gør Clinical Governance? • Skaber overblik over aktiviteter • Giver mulighed for koordinering på tværs af organisationen • Beskriver roller og ansvar • Giver mulighed for systematiseret læring

35. Krav • Strategi for implementering af Clinical Governance • Kvalitetsråd og Kvalitetsorganisationen skal etableres • Kvalitetsudviklingsstrategi

36. Kvalitetsudviklingsstrategi Indhold: • Audit- afledte forbedringer • Effektivitet – patientforløb/retningslinier • Risikostyring • Klagehåndtering • Patienttilfredshedsundersøgelser • Forskning • Videreuddannelse • Mangelfuld præstation • Kliniske indikatorer

37. Audit Læringsredskab Bruges til: • At afdække/analysere områder, hvor kvaliteten kan forbedres • At identificere områder, hvor der ydes god kvalitet

38. Emne Tidspunkt Afdeling Ansvarlig Audit på medicinskemaer April 2004 Alle afdelinger På afdelingerne kvalitetsnøglepersoner På tværs af sygehuset kvalitetskoordinator Tove Salting Forekomst af trykspor/tryksår April 2004 Alle sengeafsnit med voksne indlagte patienter På afsnittene kontaktpersoner På tværs af sygehuset tryksårsgruppen og kvalitetskoordinator Tove Salting Audit og analyse af indrapporterede fejl og nærfejl Maj 2004 Alle afdelinger På afdelingerne kvalitetsnøglepersoner På tværs af sygehuset kvalitetskoordinator Tove Salting Håndhygiejne 2 udvalgte medicinske og 2 kirurgiske afdelinger Hygiejnesygeplejerskerne Audit og analyse af skriftlige klager Maj 2004 På tværs af Sønderborg sygehus Fuldmægtig Anni M Høeg Audit på 10 patientjournaler i hver afdeling Maj 2004 På tværs af Sønderborg sygehus Kvalitetsnøglepersoner i de respektive afdelinger Kvalitetskoordinator Tove Salting samler på tværs af huset.

39. Professionel videreuddannelse • Etablering af tværfaglige teams, hvor alle lærer af hinanden (audit, utilsigtedehændelser, patientforløb) • Opdatering af viden og færdigheder – kurser og uddannelse

40. Risikostyring • Proaktive Risikovurderinger identifikation – analyse – vurdering • Reaktive Inberetning af fejl, nærfejl og utilsigtede hændelser

42. Information til patienter • Samarbejde med patienter (tilfredshedsundersøgelser, infocafe, fokusgrupper) • Kommunikation hensyntagen til specielle behov – verbalt, visuelt • I henhold til lovgivningen – Lov om patientrettigheder

43. Forskning og etik Som fagprofessionelle er vi forpligtet til at være etisk bevidste Hvilket forudsætter: • Prioritering af forskningsområder • Anvendelse af eksisterende forskningsresultater • Følger fastsatte retningslinier for forskning

44. Roller og ansvar i forhold tilClinical governance • Direktøren overordnet ansvarlig • Kvalitetsrådet overvåger aktiviteter på tværs af organisationen, rapporterer, anbefaler, udarbejder planer • Kvalitetsteams sikrer at alle medarbejdere er involveret overvåger kvaliteten I egen afdeling rapporterer til kvalitetsrådet

45. Medarbejderne Samarbejder åbent og ærligt Aktive I team- og kvalitetsarbejdet Deler viden og erfaringer

46. Hvad har vi lært • Der er stor forskel på engelsk og dansk kultur • At turde se os selv i kortene og blive set i kortene • Uden systematik ingen forandring • Værdien af et fælles sprog • Alle i organisationen arbejder mod fælles mål • Fælles organisationsforståelse • Hvad det vil sige at få en organisation gennem en akkrediteringsproces

47. Efter KISS • Ny akkrediteringsrunde primo 2006 • Nye internationale HQS standarder • Koordineringen varetages af De Sønderjyske sygehuse • Ekstern vurdering marts 2007

48. Kvalitetsråd Direktionen Afdelingsledelserne Kvalitetskonsulenter Koordineringsudvalg Michael Skriver Hansen, Repræsentant for ledelsen, Formand Koordinatorerne på politikområderne Patientsikkerheds og -kvalitets udvalg Direktionen Kvalitetskonsulenter Repræsentanter fra afdelingsledelserne Repræsentanter fra kvalitetsnøglepersonerne Kvalitetskonsulenter Fælles forum for kvalitetsnøglepersoner Afdeling A Afdelingsledelsen Kvalitetsnøgleperson(er) udpeget af afdelingsledelsen Afdeling B Afdelingsledelsen Kvalitetsnøgleperson(er) udpeget af afdelingsledelsen Afdeling C Afdelingsledelsen Kvalitetsnøgleperson(er) udpeget af afdelingsledelsen

49. Kvalitetsråd Direktionen Afdelingsledelserne Kvalitetskonsulenter Koordineringsudvalg Kontorchef Michael Skriver Hansen, Formand Koordinatorerne på politikområderne Miljø Risikostyring Audit Koordinator: B. Jonø Arbejdsmiljø Risikostyring Audit Koordinator: B. Jonø Patientsikkerhed- og kvalitet Risikostyring Klinisk audit Koordinator: T. Salting L. von Bulow Human Ressources Risikostyring Audit Koordinator: T. Østergaard Økonomi Risikostyring Audit Koordinator: P. Karm Security Risikostyring Audit Koordinator: Tekniske chefer Brand Risikostyring Audit Koordinator: Tekniske chefer

50. Indikatorprogram Programmet indeholder 35 indikatorer Indikatorerne dækker 4 hovedområder: • Effektivitet – infektionshygiejne, genindlæggelser, re-operationer, tryksår • Adgang til behandling – aflysninger • Patientens oplevelser - klager • Personalets oplevelser – uddannelsesplaner, udviklingssamtaler, sygefravær