Bogotá, 8 de Julio de 2008

1. El derecho a la Salud de la Población Desplazada: Jurisprudencia de la Corte Constitucional Bogotá, 8 de Julio de 2008

2. Impacto de la Justicia • Sentencia T -025/04 hito en la justicia a favor de la población desplazada • Estado de cosas inconstitucional: responsabilidad de todos, el Estado en su conjunto ha fallado en su deber de protección y garantía de derechos • Línea jurisprudencial frente al desplazamiento y el derecho a la salud de la población desplazada • Más de 80 sentencias sobre el desplazamiento forzado, entre ellas 9 específicas sobre el derecho a la salud de la población desplazada • Que hubiera pasado sin la intervención de la Justicia? • Impactos positivos, mejora en cantidad y calidad de la atención en algunos sectores, entre ellos salud y educación. Mayores desafíos en vivienda, generación de ingresos y tierras

3. Temas • Breve reseña de algunas sentencias relacionadas con el desplazamiento forzado • Reseña de sentencias relacionadas con el derecho a la salud de la población desplazada • Explicación breve de la Sentencia T – 025/04 y del Estado de Cosas Inconstitucional • Proceso de la Sentencia T-025/04: autos de cumplimiento/mecanismos de seguimiento • Autos con órdenes que afectan al sector salud: • Autos 109 y 116 de indicadores de goce efectivo de derechos • Auto 092 de protección de los derechos de las mujeres desplazadas

4. T. 227 – 1997 Desplazamiento como situación de hecho Papel de autoridades locales y protección de garantías y libertades de los desplazados. SU 1150 / 00 Situación de debilidad manifiesta Falla en el deber de protección del Estado. Prioridad en gasto Urgencia de lo humanitario T 327 / 01 Derecho a la atención y reparación Carácter declarativo del registro y no constitutivo Principios Rectores Principio de Buena Fe Trato digno Interpretación más favorable Jurisprudencia

5. T – 268 /03 Desplazamiento intraurbano. T – 602/03 Establece la necesidad de acciones afirmativas Niega que las acciones afirmativas constituya discriminación frente a “pobres históricos” Restablecimiento: Acceso a tierra/empleo/acceso a soluciones de vivienda/integración social/ atención médica integral/restauración de activos comunitarios/reconstitución de comunidades/participación política Derecho al Urgente Trato Preferente Conceptos: Enfoque de Derechos, Cesación, Retornos Jurisprudencia

6. Sentencia T-268/07 – Asistencia humanitaria Sentencia T- 821/07 – Derechos a la verdad, la justicia, la reparación y medidas específicas para la restitución de derechos Sentencias particulares sobre el Derecho a una vivienda en condiciones de dignidad Jurisprudencia

7. Sentencias anteriores a 2007: T-138/2006: tratamiento como sujeto de especial protección T-042/2005: prestación efectiva del servicio T-645/2003: Derecho a la información clara, precisa y oportuna T-790/2003: Registro no condición para limitar la atención Jurisprudencia sobre el derecho a la salud

8. La autorización de servicios sin que se preste efectivamente el mismo, ni libera de responsabilidad a la autoridad que lo autoriza. (T 273/07) Solo la práctica materia y efectiva garantiza el disfrute del derecho “Toda situación que haga de la existencia del individuo un sufrimiento persistente es contraria al derecho constitucional fundamental a la vida, entendido como el derecho a existir con dignidad, por más que no conduzca al deceso” “Se desconocen los derechos fundamentales de las personas cuando las EPS u otras instituciones omiten el suministro de medicamentos, tratamientos o cirugías para mantener la vida, su dignidad e integridad personal o un mejor funcionamiento del organismo, con el argumento de que no se encuentran en el POS” Goce del derecho a la salud (2007)

9. El derecho a la salud ha sido definido como: “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presete una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser” Una cirugía como la que la demanda la actora, puede ser considerada como una cirugía estética”. Sin embargo, en el caso concreto no tiene esta connotación…no la reclama con fines estetéticos, sino con el propósito de poner fin o mejorar las graves dolecnias que la afectan…es el medio indicado para asegurar que pueda disfrutar de una vida digna… Goce del derecho a la salud: Cirugía estética con fines no estéticos (T-452/07)

10. Es deber de las EPS y de las ARS, suministrar los medicamentos o practicar los procedimientos médicos ordenados Tienen el derecho de repetir contra el Estado con el fin de recuperar los emolumentos en que hayan incurrido para garantizar la prestación del servicio. Goce del derecho a la salud: Medicamentos y procedimientos no contemplados en el POS (T - 1079/07)

11. Las personas que no se encuentran listado de potenciales beneficiarios del régimen subsidiado pero que no están ni en él ni el contributivo deben ser atendidos como participantes vinculados por la IPS o en las ESE que haya contratado con el Estado Es obligación de las autoridades territoriales suscribir los acuerdos para complementar su cobertura. A los desplazados se les exonera del cobro de cuota moderadora Atención de desplazados que no están dentro del régimen subsidiado. (T – 903/07)

12. La protección especial en salud se mantiene hasta que se adopte una solución duradera, en virtud de lo señalada en la C-278/07 El ingreso al sistema laboral – régimen contributivo – no le quita la condición de desplazado No le puede hacer perder el derecho a acceder al sistema de salud. Régimen de atención de desplazados que salen del esquema contributivo (T – 989/07)

13. Constató la situación en que se encuentran más de dos millones de Colombianos Desplazamiento es causado por el Conflicto Interno La omisión y acción del Estado han contribuido a agravar la situación de la PDV Problema de Política Pública No logra contrarrestar la situación de vulnerabilidad No han asegurado el goce efectivo de los derechos constitucionales. No han favorecido la superación de las causas que dan origen al desplazamiento Contenido de la T - 025

14. Corregir las desigualdades, propiciar la inclusión y participación de sectores vulnerables. Erradicar las injusticias presentes. “Obligación de adoptar medidas para lograr una igualdad real de condiciones y oportunidades. Obligatorio: “Ningún órgano del Estado puede declararse libre, es una función perentoria” Discrecionalidad: Definición de medidas conducentes. Exige a las autoridades Transparencia: Que puede hacer, cómo y quien Seriedad: Respete la fuerza normativa más allá de la retórica Coherencia Entre Fines – Medios – Mecanismos Entre lo que promete y su capacidad de hacerlo. Contenido de la T – 025Obligación de las Autoridades

15. “Exesiva expedición de normas y documentos vs. Pocos resultados prácticos: Elementos de Diagnostico: Ausencia de Plan actualizado Ausencia de metas e indicadores Confusión en competencias de autoridades (dispersión de responsabilidades) Limitada capacidad de coordinación (carencia de herramientas) Limitada asignación de recursos (presupuestal – adminsitrativo - humano) Inferiores a los reocmendados por el CONPES. Políticas sin desarrollar. (Protección, enfoque diferencial) Inadecuada formación de funcionario y, poca información y orientación para la PDV. Desordenado manejo de la cooperación internacional Sentencia T 025- 04Problemas en el diseño y ejecución de PP

16. Papel de las políticas públicas No es un facultativo de las autoridades Garantizar el ESD Cumplir con la obligaciones Estado. Debe reflejar la problemática y el orden de prioridad. El resultado no es compatible con los valores constitucionales ni de la sociedad. No logran contrarrestar la vulneración No hay resultados concretos Niveles de cobertura insuficiente Contradicción entre objetivo de garantía y medio ($ D.2569) Jerarquía de las leyes. Sentencia T 025- 04Problemas en el diseño y ejecución de PP

17. Respuesta estatal Denegación de atención como factor de vulneración de derechos Coordinadora Descentralizada Disponibilidad presupuestal Ajuste institucional Presente tutelas Estado de Cosas Inconstitucional (multitud, sistemático, ajuste estructural) Sentencia T – 025 / 04Patrón de Vulneración

18. Innegociable, inderogable. No significa limitación de derecho sino garantía de los mismos. Derecho a la vida Asistencia humanitaria (cobertura general) Ampliación: Urgencia extraordinaria. Imposibilidad de autosostenimiento. Alimentos esenciales Alojamiento y vivienda básicos Vestidos apropiados Servicios médicos y sanitarios esenciales Salud: Atención urgente de enfermedades que amenacen vida e integridad Prevención de enfermedades contagiosas e infecciosas. Sentencia T. 025 – 04Garantía del Mínimo Vital

19. Tiene derecho a ser registrado solo o con su núcleo familiar Conserva todos sus derechos y es sujeto de especial atención del Estado Tiene derecho a recibir ayuda humanitaria. Tiene derecho a que se le entregue un documento que lo acredite como inscrito ante le EPS Tiene derecho a regresar en condiciones de seguridad a su lugar de origen sin que se le pueda obligar a retornar o reubicarse. Sentencia T- 025 / 04 Carta de Derechos

20. Tiene derecho a que se identifique como puede trabajar con miras a generar ingresos que le permita vivir digna y autónomamente. Tiene derecho a acceder a un cupo educativo (para <15 años) Estos derechos deben ser inmediatamente respetados... no se necesitan más requisitos,.. ni tutela para ello – aunque está en libertad para hacerlo – . Como víctima de delito tiene todos los derechos que la constitución y las leyes le reconocen por esa condición para asegurar que se haga justicia, se revele la verdad de los hechos y obtenga de los autores del delito una reparación Sentencia T- 025 / 04 Carta de Derechos

21. Un ECI es un asunto de interés nacional La autonomía territorial está subordinada al interés nacional. Permite una mayor incidencia por parte de los entes nacionales competentes en los niveles territoriales, donde dicho interés nacional esté presente”, El objetivo a buscar es encontrar la forma de armonizar intereses. Cuando hay asuntos de interés nacional debe promoverse este en el local, o corregirse cuando se encuentre en contravía. Autos de Cumplimiento T – 025Contenidos comunes principales: ECI y Autonomía Territorial

22. El DFV requiere una Acción Afirmativa. La existencia de diversos grupos vulnerables no justifica que los desplazados sean tratados como un grupo vulnerable más...El Estado en que se encuentran [al igual que el ECI] exige medidas específicas, efectivas y oportunas... Planificación y diseño de políticas: Información por parte de entidades públicas debe ser diferenciada y específica. Diseño de indicadores específicos para la PDV. Indicadores por componente de atención. Protección de otros sectores de población Necesidad de esfuerzos adicionales. La imperiosa necesidad de proteger a los desplazados no excluye la debida atención del resto de la población. El no reconocimiento de la especificidad puede convertirse en barrera de entrada a la política que es un forma de discriminación. Autos de Cumplimiento T – 025Contenidos comunes principales: Acción Afirmativa

23. Auto 176: aspectos presupuestales: Prelación constitucional Avance progresivo/Implementación gradual, pero sostenida Auto 177: Asuntos Institucionales y Coordinación: Límite a la autonomía territorial Qué significa promover? Auto 178: mínimos de protección: Registro Caracterización Falencias institucionales No necesaria acción de tutela Difusión carta de derechos Participación de la población desplazada Mínimo de protección: Las autoridades no pueden permitir que los desplazados mueran o continúen viviendo en condiciones lesivas a su dignidad humana Garantía de subsistencia física estable Generación de oportunidades para actuar como seres distintos y autónomos (Vulnerabilidad; Capacidad de agencia; Proyecto de Vida) Autos de Cumplimiento T – 025

24. Auto 200: seguridad de la población desplazada Auto 052: Coordinación nación territorio Auto 092: Protección de los derechos de las mujeres Autos 109, 233 y 116: indicadores de goce efectivo de derechos Próximo escenario: autos de vivienda, generación de ingresos, tierras, entre otros Autos de Cumplimiento T – 025

25. Indicador de goce efectivo: Acceso al SGSSS – Todas las personas cuentan con afiliación al SGSSS Indicador complementario: Acceso a asistencia Psicosocial – Todas las personas que solicitaron apoyo psicosocial lo recibieron Acceso al esquema de vacunación – Todos los niños del hogar cuentan con esquema de vacunación completo Indicadores sectoriales asociados: Personas afiliadas al SGSSS / Personas incluidas en el RUPD [Personas que reciben apoyo psicosocial (gobierno) + Otros operadores de servicios] / personas incluidas en el RUPD que solicitan apoyo psicosocial [Niños con esquema de vacunación completo (0-7 años) – gobierno + Otros operadores de servicios] / Niños incluidos en el RUPD (0-7 años) Mujeres en situación de desplazamiento en período de gestación que asisten a control prenatal Personas de PD que acceden a programas de salud sexual y reproductiva (12 años o más) Autos 109 y 116: Indicadores – derecho a la salud

26. Indicadores sectoriales asociados Personas que reciben atención en salud mental según diagnóstico y tipo de afiliación al SGSSS/ Personas incluidas en el RUPD que solicitan apoyo psicosocial (ND) Niños entre 12 y 23 meses de edad tienen tres dosis de vacuna pentavalente (DPT, HB y Hib)/ Niños incluidos en el RUPD Los niños entre 1 y 2 años tienen una dosis de vacuna SRP (sarampión, rubéola y paperas) /Niños incluidos en el RUPD Los niños entre 5 y 6 años tienen dos refuerzos de polio y DPT y uno de SRP (sarampión, rubéola y paperas)/Niños incluidos en el RUPD Autos 109 y 116: Indicadores – derecho a la salud

27. órdenes de creación de trece (13) programas específicos (…) para contrarrestar efectivamente los riesgos de género en el conflicto armado y las facetas de género del desplazamiento forzado, el establecimiento de dos presunciones constitucionales que amparan a las mujeres desplazadas, la adopción de órdenes individuales de protección concreta para seiscientas (600) mujeres desplazadas en el país, y la comunicación al Fiscal General de la Nación de numerosos relatos de crímenes sexuales cometidos en el marco del conflicto armado interno colombiano. Auto 092/2008: Derechos de las mujeres - salud

28. Riesgos: el riesgo de violencia sexual, explotación sexual o abuso sexual en el marco del conflicto armado; (ii) el riesgo de explotación o esclavización para ejercer labores domésticas y roles considerados femeninos (…) (iii) el riesgo de reclutamiento forzado de sus hijos e hijas (…) más grave cuando la mujer es cabeza de familia; (iv) los riesgos derivados del contacto o de las relaciones familiares o personales -voluntarias, accidentales o presuntas (…); (v) los riesgos derivados de su pertenencia a organizaciones sociales, comunitarias o políticas de mujeres, o de sus labores de liderazgo y promoción de los derechos humanos en zonas afectadas por el conflicto armado; (incluye promotoras salud) Auto 092/2008: Derechos de las mujeres - salud

29. Riesgos: (vi) el riesgo de persecución y asesinato por las estrategias de control coercitivo del comportamiento público y privado de las personas que implementan los grupos armados ilegales en extensas áreas del territorio nacional; (vii) el riesgo por el asesinato o desaparición de su proveedor económico o por la desintegración de sus grupos familiares y de sus redes de apoyo material y social; (viii) el riesgo de ser despojadas de sus tierras y su patrimonio con mayor facilidad (…) (ix) los riesgos derivados de la condición de discriminación y vulnerabilidad acentuada de las mujeres indígenas y afrodescendientes; y (x) el riesgo por la pérdida o ausencia de su compañero o proveedor económico durante el proceso de desplazamiento. Auto 092/2008: Derechos de las mujeres - salud

30. Facetas: 1. patrones de violencia y discriminación de género de índole estructural en la sociedad colombiana, preexistentes al desplazamiento pero que se ven potenciados y degenerados por el mismo, impactando en forma más aguda a las mujeres desplazadas: la violencia y el abuso sexuales, incluida la prostitución forzada, la esclavitud sexual o la trata de personas con fines de explotación sexual; la violencia intrafamiliar y la violencia comunitaria por motivos de género; el desconocimiento y vulneración de su derecho a la salud y especialmente de sus derechos sexuales y reproductivos a todo nivel, con particular gravedad en el caso de las niñas y adolescentes pero también de las mujeres gestantes y lactantes; la asunción del rol de jefatura de hogar femenina sin las condiciones de subsistencia material mínimas requeridas por el principio de dignidad humana, con especiales complicaciones en casos de mujeres con niños pequeños, mujeres con problemas de salud, mujeres con discapacidad o adultas mayores; los cuadros de discriminación social aguda de las mujeres indígenas y afrodescendientes desplazadas; la violencia contra las mujeres líderes o que adquieren visibilidad pública por sus labores de promoción social, cívica o de los derechos humanos; Auto 092/2008: Derechos de las mujeres - salud

31. Facetas: 2. problemas específicos de las mujeres desplazadas, producto de la conjunción de los factores de vulnerabilidad que soportan, y que no afectan ni a las mujeres no desplazadas, ni a los hombres desplazados: los especiales requerimientos de atención y acompañamiento psicosocial de las mujeres desplazadas, que se han visto gravemente insatisfechos; problemas específicos de las mujeres ante el sistema oficial de registro de la población desplazada, así como ante el proceso de caracterización; problemas de accesibilidad de las mujeres al sistema de atención a la población desplazada; una alta frecuencia de funcionarios no capacitados para atender a las mujeres desplazadas, o abiertamente hostiles e insensibles a su situación; el enfoque a menudo “familista” del sistema de atención a la población desplazada, que descuida la atención de un altísimo número de mujeres desplazadas que no son cabezas de familia; y la reticencia estructural del sistema de atención a otorgar la prórroga de la Atención Humanitaria de Emergencia a las mujeres que llenan las condiciones para recibirla. Auto 092/2008: Derechos de las mujeres - salud

32. El Programa de Promoción de la Salud de las Mujeres Desplazadas: V.B.4.1. Ambito de cobertura necesario y obligatorio. V.B.4.2. Derechos a garantizar mediante el programa y parámetros jurídicos de obligatorio cumplimiento. El objetivo de este programa deberá ser el de garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, así como los derechos fundamentales conexos a él. Subenfoque diferencial de etnia, edad y discapacidad V.B.4.3. Elementos mínimos de racionalidad del Programa en tanto componente de una política pública. V.B.4.3.1. Especificidad individual del Programa. V.B.4.3.2. Definición de metas puntuales a corto, mediano y largo plazo, V.B.4.3.3. Cronograma acelerado de implementación. V.B.4.3.4. Presupuesto suficiente y oportunamente disponible. V.B.4.3.5. Cobertura material suficiente, de conformidad con el espectro fáctico de violación del derechos a la salud de las mujeres desplazadas que se describió en la presente providencia. Auto 092/2008: Derechos de las mujeres - salud

33. V.B.4.3.6. Garantías de continuidad hacia el futuro, en el marco de la política pública de atención e indiferentemente a los cambios coyunturales o políticos. V.B.4.3.7. Adopción e implementación de indicadores de resultado, basados en el criterio del goce efectivo de los derechos fundamentales quebrantados por el desconocimiento del derecho a la salud de las mujeres desplazadas. V.B.4.3.8. Diseño e implementación de mecanismos e instrumentos específicos de coordinación interinstitucional, tanto entre las entidades del SNAIPD, como en las entidades públicas externas con las cuales se establezcan vínculos de colaboración al interior del programa, y entre el nivel nacional y las entidades territoriales. V.B.4.3.9. Desarrollo e implementación de mecanismos de evaluación y seguimiento que permitan medir de manera permanente el avance, el estancamiento, el rezago o el retroceso del programa, así como el goce efectivo de los derechos fundamentales que se busca proteger, y que faciliten la participación de las organizaciones de población desplazada y que protegen los derechos de las mujeres desplazadas en el proceso de seguimiento y evaluación del logro de las metas del programa y de su funcionamiento en general. Auto 092/2008: Derechos de las mujeres - salud

34. V.B.4.3.10. Diseño e implementación de instrumentos de corrección oportuna frente a estancamientos o retrocesos en el cumplimiento de las metas del Programa. V.B.4.3.11. Diseño e implementación de mecanismos internos de respuesta ágil y oportuna a las quejas o solicitudes puntuales de atención presentadas por la población desplazada. V.B.4.3.12. Diseño e implementación de mecanismos de divulgación periódica de información para la población desplazada, y específicamente para las mujeres desplazadas, sobre los procedimientos, las responsabilidades institucionales, y las metas institucionales en el marco de este programa. V.B.4.3.13. Armonización con los demás elementos de la política pública e integración formal a la misma, a cargo de Acción Social, mediante los procedimientos administrativos a los que haya lugar. Auto 092/2008: Derechos de las mujeres - salud

35. V.B.4.3.14. Apropiación nacional y autonomía. Es indispensable que el diseño e implementación de este Programa no dependan en su integridad de la cooperación internacional, sino que sea un programa de base nacional, establecido por las autoridades colombianas que conforman el SNAIPD. Si bien la cooperación internacional es un elemento deseable, importante y bienvenido para efectos de crear e implementar este programa, es necesario, para garantizar su estabilidad a mediano y largo plazo en el marco de la política pública de atención al desplazamiento forzoso, que sea un proyecto basado en los esfuerzos del gobierno nacional, que debe proveer el impulso primordial para su materialización. V.B.4.3.15. Armonización con otros procesos y programas que se adelantan por el Gobierno Nacional o por otras autoridades, tales como el proceso de la Ley de Justicia y Paz, u otros que sean relevantes, pero siempre manteniendo su autonomía propia. V.B.4.4. Coordinación unitaria y centralizada por el Director de Acción Social. V.B.4.5. Adopción inmediata por la gravedad del problema y la profundidad de la afectación de los derechos fundamentales involucrados. Plazo: 3 meses V.B.4.6. Participación obligatoria de las organizaciones de población desplazada y promotoras de derechos humanos que protegen a la mujer desplazada por la violencia. Auto 092/2008: Derechos de las mujeres - salud