La sédation palliative Aspects interdisciplinaires

1. La sédation palliativeAspects interdisciplinaires Laurence NOOTENS Annie MOREL Infirmière Principale - Equipe Interface Infirmière Equipe mobile de Soins Continus Cliniques Universitaires St Luc Cliniques Universitaires St Luc 26 avril 2014

2. Pour vous, la sédation ? • Pour vous, qu’est ce que la sédation palliative? • Comment prenons nous la décision d’une sédation ? • Quels sont, selon vous, les éléments à prendre en compte ?

3. Rappel en mots clés • Sédation : • Phase terminale – détresse – médicaments pour vigilance – diminuer perception vécu insupportable chez patient – après échec moyens possibles proposés • Décision sédation : • Réunion interdisciplinaire, réflexions différents intervenants, patient et famille • Décision finale = médicale

4. Quel peut-être le rôle de chacun? • L’infirmier • Le kiné • L’assistante sociale • La psychologue • L’aide soignant • Les proches • Les bénévoles

5. Quel peut-être le rôle de chacun? • Infirmier : • Comment évaluer la sédation ? • Surveiller l’inconfort • Signes ? • Surveiller le niveau de vigilance du patient • Signes ? • Comment rester en contact avec le patient sédaté?

6. Sédation : Surveillance Titration individuelle et évaluation régulière • Toutes les 15 minutes pendant la première heure • Au minimum 2 fois par jour Échelle de Rudkin Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

7. Quel peut-être le rôle de chacun? • Le kiné, l’assistante sociale, la psychologue, l’aide soignant (…) • Repérer les signes d’inconfort • Communiquer à l’infirmière, au médecin les signes • Rassurer la famille, donner sens à ce qui se passe, leur proposer de partir prendre l’air, de lire un livre, masser les mains… • Les proches ? • Assurer une présence rassurante • Maintenir le contact avec le patient en donnant un sens à ce qui se passe

8. Rôle de toute l’équipe :Interdisciplinarité • Décision de la sédation prise ensemble lors de la réunion interdisciplinaire, le médecin tient compte des réflexions des différents intervenants, du patient et de la famille pour proposer une sédation • La décision finale reste médicale

9. Ordre médical de sédation, prescription en si nécessaire… • Décision de suivre l’ordre prescrit par le médecin repose sur l’évaluation de l’infirmier la nuit et le weekend • Quand commencer la sédation ? • Porter la décision de débuter la sédation est difficile • Avant la nuit, le weekend, crainte de l’équipe infirmière : • Et si il fait une crise de dyspnée aigüe, une hémorragie massive ? Peut on avoir un ordre en SN?

10. Limites de la sédation • Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation ? • Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que d’autres à la sédation ? • Est-ce que la sédation est faisable à domicile ?

11. Limites de la sédation • Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation ? • Oui, dans +/- 17% cas • Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que d’autres à la sédation ? • Oui • Est-ce que la sédation est faisable à domicile ? • Oui

12. Attention aux proches ! • Ne pas empêcher les proches d’exprimer leur ressenti • Peur du réveil • Crainte d’une agitation • Comment donner sens? • Ne pas donner un délai de fin de vie à la famille • Pour la famille, sentiment de mort imminente : « entre deux eaux » • Une famille peut avoir envie d’augmenter les doses pour accélérer la fin de vie. Le soignant essaye de rentre ce temps plus soutenable….

13. Attention aux soignants ! • Etre à l’écoute de l’équipe qui trouve le temps qui passe insoutenable • Se relayer, passer la main… • Rôle de l’équipe mobile de soins palliatifs et de l’équipe de seconde ligne important +++

14. Prévalence des difficultés éthiques rencontrées par l’équipe lors d’une sédation Leheup BF. Enquête sur la perception éthique de la sédation pour détresse en phase terminale auprès du personnel médical et infirmier prenant en charge des patients en fin de vie en Lorraine. Med Pal 2006;5 131-138

15. Exemple de sédation Ex : Mr D a une respiration très superficielle, une FR basse, qui se sont exacerbés depuis que nous avons augmenté les doses pour le sédater… Mais il a été tellement difficile à sédater et tellement inconfortable avant ça… • Est-ce que nous prenons un risque majeur sur sa vie à cette dose ? • Quel est le risque d’inconfort si nous diminuons les doses ?

16. Sédation palliative Aspects médico-techniques Docteur M. Desmedt

17. Sédation: choix de la médication • Indications • Habitudes professionnelles • Disponibilité des produits • Lieu de soins • Benzodiazépines • Anesthésiques • Neuroleptiques • Barbituriques Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

18. Sédation : utilisation de la morphine Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014 Ne doit pas être utilisée pour provoquer une sédation • Peu sédative • Toxicité non négligeable (hallucinations, cauchemars …) A associer aux médications sédatives si douleur ou dyspnée

19. Sédation palliative : efficacité 83 à 90 % de sédation au degré escompté Délai d’obtention du sommeil profond : 60 min 50 % d’éveil non souhaité si ≠ évaluation régulière Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320 Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

20. Sédation palliative : toxicité Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014 Dépression respiratoire : 17 % Pneumonie d’aspiration Confusion et agitation difficiles à contrôler Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320

21. Sédation palliative : toxicité Kohora, J Palliat Med 2005; 8: 20Rientjes, J pain Symptom Manage 2008; 36: 228 Sykes, Lancet Oncol 2003; 4: 312 Morita, J pain Symptom Manage 2005; 30: 320 Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014 La sédation accélère-t-elle le décès ? • Pas ≠ survie entre patients sédatés et non sédatés admis en USP • Résultats critiquables car ≠ randomisation • Risque létal non négligeable • ! Utilisation de médicaments avec ratio bénéfice/risque étroit • Personne fragile

22. Sédation palliative : toxicité • Etude prospective descriptive • 518 patients admis en USP • 267 traités par sédation • 251 groupe témoin • Pas de ≠ survie Maltoni. Ann Oncol 2009; 20: 1163 Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014