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Apresentação de Artigo

Apresentação de Artigo. Disciplina de Nefrologia – HU – UEL 2009 Internato Médico Francielle Chiavelli Chiaratti Luis Gustavo Crippa de Almeida. Introduction. Relação entre PA x AVC e eventos coronarianos; ↓Pa sist. = benefícios Guidelines: PA <140/90 ou 140/85mmHg

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  1. Apresentação de Artigo Disciplina de Nefrologia – HU – UEL 2009 Internato Médico Francielle Chiavelli Chiaratti Luis Gustavo Crippa de Almeida

  2. Introduction • Relação entre PA x AVC e eventos coronarianos; • ↓Pa sist. = benefícios • Guidelines: PA <140/90 ou 140/85mmHg • Pacientes com DM 2: nível de PAD bem estabelecido • Pacientes com disfunção renal e hipertensos: estudos ainda não evidenciaram o quão intensa deve ser a redução dos níveis de PA • Studio Italiano Sugli Eff etti CARDIOvascolari del Controllo della Pressione Arteriosa SIStolica (Cardio-Sis): controle rigoroso - tight control - da PAS (<130 mmHg) X controle habitual - usual control - (<140mmHg)  benéfico para pacientes hipertensos não diabéticos

  3. Methods - patients • ≥ 55 anos • PAS ≥ 150mmHg • Em tratamento antihipertensivo por pelo menos 12 semanas • 44 centros da Itália entre 22 fev/05 e 28 fev/07 • Necessitavam ter pelo menos mais 1 fator de risco (Guidelines Sociedade Européia de Hipertensão) • Tabagismo; • CT ≥ 5,2 mmol/l; HDL< 1,0 mmol/l ; LDL ≥ 3,4; • História familiar de doença cardiovascular – parentes de 1º grau (< 65 anos ♀, < 55anos ♂); • AIT ou AVC prévio; • Doença coronariana ou doença arterial periférica estabelecidas *EXCLUÍDOS: • Diabéticos e pacientes com fasting glucose ≥7 mmol/L • Doenças redutoras da expectativa de vida • Disfunção renal (cr > 176,8 µmol/L) • Doenças hematológicas e hepáticas • Valvopatias , FA • Doenças que cursam com hipertrofia de VE

  4. Methods – Rondomised • PA medida em 2 períodos diferentes com intervalo de 7-14 dias, em uso de antihipertensivo: ≥150mmHg • Randomizados em 2 grupos (computador) • Lacal da análise: Research centre of the Italian Association of Hospital Cardiologists (ANMCO), Florência, Itália • ECG interpretados por especialistas que desconheciam os grupos

  5. Outcomes • 1º  prevalência de HVE ao longo de 2 anos de seguimento (ECG): principal preditor dos riscos cardiovasculares Critérios ECG de HVE (Perugia score): pelo menos 1 • modified Cornell voltage(SV3+RaVL >2,0 mV in women and >2,4 mV in men); (2) left ventricular strain (inverted asymmetric T wave with fl at or downsloping ST-segment and at least 0,05 mV depression 80 ms after the J point); (3) a Romhilt-Estes score of 5 or more.

  6. Outcomes • 2º: Todas as causas de mortalidade, IAM, AVC, AIT, ICC estágios III e IV, angina, FA, revascularização miocárdica, dissecção de aorta, OAP, IR dialítica.

  7. Procedures • Seguimento por 2 anos • Consultas 4/4 meses • PA medida com esfigmo de mercúrio, com os pctes em repouso por, no mínimo, 10 min. • PA considerada: média de 3 medidas consecutivas • Na 2ª visita dos 1º e 2º anos de seguimento: ECG, CT, HDL, LDL, Glicose, Creat, K+. Os que não compareciam eram contactados por telefone. • Open-Label: tanto pesquisadores qto pacientes conheciam as drogas utilizadas, de acordo com a necessidade individual. • Tight Control Group: se PA > 130, o tto era intensificado • Usual Control Group: se PA < 130, o tto era diminuido • Tratamento antihipertensivo: combinações de drogas já usadas previamente + drogas novas (do estudo), exceto: • Furosemida • Ramipril • Telmisartam • Anlodipino • Bisoprolol • Clonidina transdérmica

  8. Procedures • Testou-se o grau de concordância entre os 2 grupos de especialistas em dx de HVE no ECG = 193 entre 200 ECG analisados (IC 95% e p<0,0001) • Ao fim de 2 anos: prevalência de HVE foi de 25%, sendo: • 19% usual group • 12% tight group

  9. Resultados Usual Control Group: (p<0,0001) • ↓ PA 25,8/9,9 mmHg no 1º ano • ↓ PA 27,7/10,8 mmHg no 2º ano • ↓ média PA 23,5/8,9 mmHg (SD 10,6/7,0) Tight Control Group: (p<0,0001) • ↓ PA 30,5/11,4 mmHg no 1º ano • ↓ PA 31,3/12,3 mmHg no 2º ano • ↓ média PA 27,3/10,4 mmHg (SD 11,0/7,5)

  10. PAS < 140 mmHg Usual Control Group: (p<0,0001) • 64,4% dos pctes no 1º ano • 66,9% dos pctes no 2º ano Tight Control Group: (p<0,0001) • 75,5% dos pctes no 1º ano • 78,7% dos pctes no 2º ano

  11. PAS < 130mmHg Usual Control Group: (p<0,0001) • 23,3% dos pctes no 1º ano • 27,3% dos pctes no 2º ano Tight Control Group: (p<0,0001) • 45,3% dos pctes no 1º ano • 72,2% dos pctes no 2º ano

  12. Ao fim de 2 anos Usual Control Group: (p<0,0001) • PA 135,6/78,7 mmHg • 17% dos pctes desenvolveram HVE Tight Control Group: • PA 131,9/77,4 mmHg • 11,4% dos pctes desenvolveram HVE * OR 0,63; 95% IC 0,43 – 0,91; p=0,013 * Qdo o IC não passa pelo 1, houve significância estatística

  13. Hipertrofia de VE • HVE desenvolveu-se menos no tight control group em 1 ano (p=0,010) e em 2 anos (0,008), qdo comparado com o usual control group. * p<0,05  indica significância estatística, qto menor o “p” menor a probabilidade de erros estatísticos. • Qdo analisados separadamente, a redução da HVE foi estatisticamente significante (p<0,0001) somente no tight control group.

  14. Incidência dos fatores secundários

  15. Efeitos adversos semelhantes em ambos os grupos (reparem os “p” – não significantes)

  16. Antihipertensivos • O número de classes de drogas usadas aumentou em ambos os grupos (p<0,0001) • Em média, 2 classes de drogas foram usadas em ambos os grupos • Diuréticos foram mais usados nos pctes do tight control group (0=0,009), e foram as drogas com maior relevância estatística.

  17. Diuréticos: os mais significantes

  18. Discussion • A da ↓ PA de 140mmHg para 130mmHg diminuiu a probabilidade HVE e dos outros efeitos secundários nos pctes hipertensos descontrolados, não-diabéticos. • Essa redução é factível e tolerável • 7 estudos (2 ainda em andamento) mostram os benefícios do controle assíduo (<130) da PA. • HVE foi a base do acompanhamento do estudo em pauta. • O achado ECG de HVE é forte preditor da probabilidade de eventos cardiovasculares • Framingham: pctes com HVE ao ECG são 2x mais propensos a ter DCV nos próximos 2 anos, qdo comparados aos pctes sem HVE ao ECG. • O presente estudo mostra uma possível tendência ao uso dos diuréticos e bloqueadores dos receptores de angiotensina para obtenção de um “tight control of blood pressure”. • O número de revascularizações miocárdicas e episódios de FA foram menores no grupo de controle assíduo da PA (<130) • Há uma forte associação entre a chance de ocorrer FA e um mau controle de PA.

  19. Limitações do trabalho • Dx da HVE baseado em estudos eletrocardiográficos (voltagens) e não em ecocardiografia, a qual seria mais sensível. • Porém, pctes que obtiveram redução, à longo prazo, da HVE, obtiveram 54% de redução nos riscos de eventos cardiovasculares primários. • Estudo não duplo-cego • Pctes selecionados foram de etnia branca • Não inclusos pctes diabéticos • Tempo de seguimento de 2 anos

  20. Conclusão • A manutenção da PAS < 130 mmHg em pctes hipertensos não diabéticos com pelo menos 1 fator de risco adicional, diminuiu a probabilidade de HVE ao ECG e de eventos clínicos, qdo comparada ao controle usual da PA (<140). • Potenciais benefícios do controle rigoroso da PA nos pctes hipertensos não diabéticos.

  21. FIIIIIIIIIIIIIIIIIIM!!!!

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