Transfusão em hemoglobinopatias

1. Transfusão em hemoglobinopatias Fórum Permanente e Interdisciplinar de Saúde Atualização em Hemoterapia Simone Cristina O. Gilli 2005

2. Eritropoese

3. Hemácias Hemácias: discos bicôncavos, vida média de 120 dias mantém a Hb no estado de transportadora de O2 durante todo esse tempo

4. Hemácias 3 principais componentes hemácias: • Membrana: • Interação com tecidos para o transporte de O2 • Proteção da oxidação da Hb • Manutenção do meio osmótico da célula • Vias metabólicas: • NADH • 2,3 - DPG • Hemoglobina

5. Anemia • Anemia: síndrome funcionalmente caracterizada pela concentração de Hb abaixo do normal • Causa importante de morbidade e mortalidade no mundo • Definição de anemia: considerar idade, sexo, raça. • De modo geral adulto: H< 13,0 g/dl M< 12 g/dl crianças de 6 meses a 6 anos < 11 g/dl 6 a 14 anos< 12 g/dl • Fisiopatologia complexa : diminuição da produção aumento destruição perda

6. Anemia • Anemias hereditárias: • Metabolismo das hemácias: • G-6-P-D • Deficiência de piruvato kinase • Membrana: • esferocitose • eliptocitose • Hemoglobina: hemoglobinopatias

7. Hemoglobinopatias • Hemoglobinopatias: variantes estruturais das hemoglobinas • Anemia falciforme e Talassemias: mais importantes defeitos hereditários na síntese das cadeias  e  da globina

8. NEJM, 341(2):99-109

9. Anemia falciforme • Mutação em homozigose: 1nt GAT  GTT exon 1 gene globina • Molécula tende a polimerização em condição de hipoxigênação aumentando a viscosidade intracelular e deformando a célula • Conseqüências: desidratação celular, adesão ao endotélio, vaso oclusão e injúria de reperfusão • Anemia: aumento da destruição eritrocitária

10. Tipo de complicação Características Episódios de dor >70% AVC 10% crianças Sindrome torácica aguda 40%, mais comum cças Priaprismo 10 a 40 % dos homens Doença hepática < 2% Seqüestro esplênico Cças < 6 anos Abortamento espontâneo 6% mulheres Ulcera pernas 20% adultos Osteonecrose 10 a 50% dos adultos Retinopatia proliferativa Raro SS, 50% SC Insuficiência renal 5 a 20% dos adultos Anemia Ht: 15 a 30% HbS Coleletíase Maioria dos adultos Crise aplástica aguda Parvovírtus B19 Infecções : strepto pneumoniae Salmonella E coli Sepsis Osteomielite ITU Anemia Falciforme

11. Anemia Falciforme • Apesar da transfusão: • ser parte integrante do tratamento desde 1930 • reverter ou prevenir efeitos da anemia, vaso-oclusão ou ambos • melhorar capacidade de transporte do O2 • diluir HbS • sua indicação é criteriosa, porque?

12. Anemia falciforme Programas de transfusão crônica em pacientes com anemia falciforme: risco considerável de iatrogenia e complicações do procedimento

13. Viscosidade x liberação de O2 • Liberação de O2: • volemia sangüinea • viscosidade: Ht HbS • perfusão vascular • afinidade da Hb ao oxigênio Blood, 81(5):1109-1123

14. Plano Transfusional • Transfusões simples: aumento saturação e transporte O2 • Transfusões crônicas: diminuição dos níveis de HbS • Exsangüíneo transfusão manual ou eritrocitaferese: ajuste rápido HbS

15. Transfusão na Anemia falciforme Agudas Crônicas Fase aguda AVC Profilaxia da recorrência de AVC Sd torácica aguda Hipertensão pulmonar Crise aplástica ICC refratária a tratamento Seqüestro esplênico Seqüestro esplênico em çça < 3 anos Priaprismo

16. AVC x transfusão The Cochrane Library, Issue 2, 2005

17. Transfusão x pre operatório The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford

18. Transfusion program Pregnancy outcomes OR (95% CI) * Oligohydramnios 0.11 (0.01—1.09) SCD association with 0.59 (0.14—2.47) placental changes Prophylactic Intrauterine growth 0.74 (0.16—3.41) retardation transfusions (n=17) Premature birth 4.46 (0.96—20.75) Pregnancy induced 0.74 (0.16—3.41) hypertension Vaginal x cesarean delivery 0.74 (0.16—3.41) Oligohydramnios 0.18 (0.02—1.69) Placental changes 1.03 (0.25—4.30) Intrauterine growth 0.64 (0.13—3.14) Erythrocytapheresis retardation Premature birth 8.12 (1.37—47.88)** (n=14) Pregnancy induced 0.64 (0.13—3.14) hypertension Vaginal x cesarean delivery 0.64 (0.13—3.14

19. Hemocomponente • Leucodepletado: evitar RFNH aloimunização HLA • Fenotipagem extendida: Rh, K, Fy e Jk • HbS: negativo • Lavado: casos de reação urticariforme

20. Anemia falciforme • Dificuldades cumulativas dos programas de transfusão crônica em pacientes com anemia falciforme: • Aceitação ao tratamento proposto • Seleção do componente fenotipado • Reações transfusionais agudas e tardias • Acesso venoso • Complicações da eritrocitaferese

21. Distribuição racial de alguns antígenos eritrocitários - Hemocentro Antígeno Negros Brancos E 21,7% 74,9% C 52,8% 65,3% e 97,7% 96,2% c 82,9% 69,2% K 4,4% 6,8% Fya 38,4% 41,6% Fyb 46% 74,1% Jka 82,7% 77,2% Jkb 62% 73,1% Sistema Rh Sistema Kell Sistema Duffy Sistema Kidd Dificuldades na transfusão

22. Complicações da transfusãoAnemia falciforme • Reações transfusionais agudas: • RFNH • Reação urticariforme • Hipertransfusão • Reações hemolíticas • Reações transfusionais tardias: • Infecções • Sobrecarga de ferro • Aloimunização

23. Complicações da transfusãoAnemia falciforme • Síndrome hiper-transfusão: • aumento rápido Ht: • hiperviscosidade • sobrecarga volume • Hiper-hemólise: • crise vaso-oclusiva • reticulocitopenia • paciente geralmente com vários aloanticorpos • piora da anemia após transfusão: • supressão da eritropeoese • Hemólise “bystander”: citólise induzida resposta imune alo-ag levando a lise de células que não contém o antígeno, inclusive autólogas

24. Complicações da transfusãoAnemia falciforme • Aloimunização Sistema Kidd Outros 3% 10% Sistema Duffy 6% Sistema Rh 75% Sistema Kell 6% Pacientes aloimunizados com anemia falciforme atendidos no Hemocentro de Campinas

25. Talassemia • Risco transfusional justificado na  talassemia • Paciente é dependente de transfusão • Problema:não transfundir adequadamente • Início das transfusões baseia-se mais em parâmetros clínicos e tem 3 principais objetivos:correção da anemia, supressão da eritropoese e inibição da absorção de ferro

26. Talassemia • Classificação:  e  talassemia •  talassemia: 180 mutações descritas • Aumento 10 vezes da eritropoese com 95% de ineficiência • Resultado: excesso de cadeias 

27. Talassemia

28. Talassemia • Protocolos transfusionais: várias mudanças nos últimos 40 anos. • Até década de 60: transfusões ocasionais • A partir de 1960: Hb 8-9,0 g/dl • Década de 80 hipertransfusão ou supertransfusão: Hb basal 11,0 g/dl • Atualmente Hb pre-transfusão: 9,5 g/dl • 85 (esplenectomizado) a 140 ml/kg/ano (não esplenectomizado) hemácias • Na prática: 1-3U de CH de 2 a 4 semanas

29. Complicações da transfusão • Infecções relacionadas a transfusão: • HCV: • 70% pacientes > 25 anos (Vichinsky,Blood, 2004) • clearence viral maior (33%) que a população infectada (10-20%) • HIV: • alta mortalidade(25% em 6 anos) • 12% em 1984 • 2,9% em 1990 • 1,8% em 1998 (Prati D,Vox Sang,2000) • GBV-C: • 33% entre talassemicos italianos • Parvovírus B19 • CMV • Yersínia enterocolítica

30. Complicações da transfusão Aloimunização Lancet, 337 (2): 277-280

31. Sobrecarga de ferro NEJM, 341(2):99-109

32. Sobrecarga de ferro • Eritropoese ineficaz+ transfusão+ baixa excreção+ aumento da absorção • Acúmulo: 0,5mg/kg/dia • Ferro é resultante do catabolismo das hemácias no SRE • Ferro liberado excede a capacidade de ligação da transferrina = NTBI

33. Sobrecarga de ferro • Terapia quelante: a solução • Quelante ideal: • especificidade e afinidade • PM suficiente para boa absorção sem toxicidade • manter balanço negativo • boa aceitação • baixo custo

34. Sobrecarga de ferro • Quelantes: DFO o padrão • grande avidez pelo ferro • inativação metabólica do ferro • Previne e reverte doença miocárdica e CH • Efeitos adversos • Baixa aceitação

35. Sobrecarga de ferro • Quelantes orais:sucesso limitado • Deferiprone (L1): questões controversas: • habilidade em uniformizar o balanço • efetividade • associação com fibrose hepática • agranulocitose • Vantagem: adesão

36. Sobrecarga de ferro • Combinação de terapias: hipótese shuttle • Efeito aditivo ou sinérgico: DFO mobiliza o ferro celular para a corrente sangüinea onde é transferido ao L1 • Ótima aceitação