Procedure chirurgiche urologiche ed implicazioni infermieristiche 20 marzo 2003 HUMANITAS GAVAZZENI-BERGAMO

1. Procedure chirurgiche urologiche ed implicazioni infermieristiche20 marzo 2003 HUMANITAS GAVAZZENI-BERGAMO Dott. Alberto Manzetti: U.O. Urologia Dott. Sergio Valenti: U.O. Urologia

2. Procedure chirurgiche urologiche ed implicazioni infermieristiche Ipertrofia prostatica benigna Prostata: TUR/P, HoLEP, adenomectomia T.V., prostatectomia radicale Vescica: TUR/V Rene: tumore renale, nefrectomia, enucleoresezione Il paziente chirurgico: preparazione all�intervento e gestione post-operatoria

3. Profilassi antitrombosi:quando? Pazienti ad alto rischio emodinamico Pazienti candidati ad interventi maggiori (prostatectomia radicale, nefrectomia, cistectomia�)

4. Profilassi antitrombosi:finalit� Ridurre al minimo i rischi di: Embolia polmonare TIA trombosi venosa profonda

5. Profilassi antitrombosi:strategie Calciparina/seleparina (profilassi da eseguirsi per 20-30 giorni) Calze elastiche Precoce mobilizzazione

6. Profilassi antitrombosi: Nei pazienti in terapia cronica con antiaggreganti e/o anticoagulanti orali, sostituire la terapia con calciparina o seleparina almeno 5 giorni prima dell�intervento

7. DIETE Dieta idrica (acqua , the, camomilla e/o brodo) Dieta I (minestrina e frutta cotta) Dieta II (minestrina + purea di patate + crescenza + prosciutto cotto + frutta cotta) Dieta leggera (riso bianco o minestrina +prosciutto cotto o bresaola + carne bianca) Dieta libera (pasta +carne +verdura cotta o cruda+ frutta fresca +dolce)

8. Ipertrofia prostatica benigna(IPB) Aumento di volume ormono-dipendente della ghiandola prostatica in corrispondenza della porzione adenomatosa centrale

9. Ipertrofia prostatica benigna(IPB) Costituisce un problema di grande impatto sociale strettamente correlato all�et� La manifestazione clinica con disturbi al basso apparato urinario (LUTS) riduce la qualit� della vita del paziente (QoL) L�IPB richiede un trattamento quando determina un�ostruzione Un uomo di 40 anni che vivr� fino a 80 anni ha circa il 30-40% di probabilit� di sottoporsi ad intervento chirurgico per IPB

10. Ipertrofia prostatica benigna(IPB) Sintomi irritativi Nicturia Urgenza minzionale Disuria Minzioni frequenti Incontinenza da urgenza Sintomi ostruttivi Indugio minzionale Mitto ipovalido Interruzione del mitto Ritenzione urinaria Sensazione di incompleto vuotamento vescicale

11. Ipertrofia prostatica benignaterapia farmacologica Alfa-bloccanti: azione sui recettori alfa-1 localizzati a livello di collo vescicale, della porzione adenomatosa e dell�uretra prostatica con conseguente rilassamento della muscolatura liscia Inibitori della 5-alfa reduttasi: blocco dell�enzima di conversione del T in DHT con conseguente decremento volumetrico della ghiandola prostatica

12. TUR/P:resezione transuretrale prostatica La resezione transuretrale prostatica viene eseguita nei pazienti affetti da IPB sintomatica che presentano un adenoma centrale di dimensione non superiori a 60 grammi

13. TUR/P:preparazione del paziente Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx torace, ev. esami integrativi) Type e screen preparazione intestinale, tricotomia a calzoncino Profilassi antibiotica e pre anestesia Ev.profilassi antitrombotica e antiipertensiva Dieta I la sera precedente l�intervento e digiuno dalla mezza notte

14. TUR/P:gestione del paziente nel post operatorio Il paziente giunge dalla s.o. con catetere vescicale 3 vie (20-24 ch punta Dufour) e sistema di irrigazione vescicale Monitoraggio di P.A., diuresi, cromaticit� delle urine Il paziente pu� bere 2 ore dopo l�intervento (se rachianestesia) Dieta I il giorno dell�intervento (se rachianestesia)

15. TUR/P:gestione del paziente nel post operatorio Esami di I giornata (emocromo, elettroliti, funzionalit� renale) Rimozione di irrigazione vescicale in I giornata (se urine chiare) Rimozione c.v. in II giornata (se non controindicato) Dimissioni in II giornata dopo 2-3 minzioni soddisfacenti

16. TUR/P:follow-up I pazienti TUR/P vengono visitati in ambulatorio a 1-3-6-12-18-24-36 mesi

17. TUR/P:follow-up Uroflussometria PSA Esame urine completo+urinocoltura Ecografia renale e vescicale

18. TUR/P:complicanze Perforazione della capsula con conseguente stravaso di liquido di irrigazione Ematuria TUR/P syndrome (riassorbimento di glicina) Sclerosi del collo vescicale Stenosi dell�uretra Lesione dello sfintere

19. HoLEP Metodica di recente acquisizione che consiste nell�enucleazione dell�adenoma prostatico con fibra laser ad Holmio e consente di trattare prostate di qualsiasi volume

20. HoLEP:preparazione del paziente Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx torace, ev. esami integrativi) Type e screen solo se fortemente indicato (pz. anemizzato ad alto rischio cardiologico) Ev.profilassi antitrombotica e antiipertensiva Preparazione intestinale, dieta I la sera precedente l�intervento e digiuno dalla mezza notte Profilassi antibiotica (chinolonico) e pre anestesia

21. HoLEP:gestione del paziente nel post operatorio Il paziente giunge dalla s.o. con catetere vescicale Foley 2 vie (20-22 ch) privo di sistema di irrigazione vescicale Monitoraggio di P.A., diuresi, cromaticit� delle urine Il paziente pu� bere 2 ore dopo l�intervento (se rachianestesia) Dieta I il giorno dell�intervento (se rachianestesia)

22. HoLEP:gestione del paziente nel post operatorio Esami di I giornata (emocromo, elettroliti, funzionalit� renale) Rimozione c.v. in I giornata (se non controindicato) Dimissioni in I giornata dopo 2-3 minzioni soddisfacenti

23. HoLEP:follow-up I pazienti HoLEP vengono visitati in ambulatorio a 1-3-6-12-18-24-36 mesi

24. HoLEP:follow-up Uroflussometria PSA Esame urine completo+urinocoltura Ecografia renale e vescicale

25. Adenomectomia trans-vescicale Intervento a �cielo aperto�con incisione addominale mediana ed apertura della parete vescicale anteriore per asportazione di adenoma prostatico non aggredibile per via endoscopica (adenoma > 60 grammi, anchilosi delle anche, presenza di voluminosi diverticoli vescicali)

26. Adenomectomia trans-vescicalepreparazione del paziente Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx torace, ev. esami integrativi) Type e screen Tricotomia di pube ed addome, fleet Profilassi antibiotica e pre anestesia Profilassi antitrombotica Dieta I la sera precedente l�intervento e digiuno dalla mezzanotte

27. Adenomectomia trans-vescicalegestione del paziente nel post operatorio Monitoraggio dei parametri vitali Medicazione sterile della breccia chirurgica Gestione del catetere vescicale (3 vie con lavaggio) Gestione del drenaggio addominale Digiuno il giorno dell�intervento (se an. generale)

28. Adenomectomia trans-vescicale:gestione del paziente nel post operatorio Esami ematochimici di I giornata Rimozione di irrigazione vescicale solo in presenza di urine chiare Rimozione di drenaggio addominale dopo rimozione di c.v. (urinoma, fistole vescicali�) Dieta libera ad alvo canalizzato

29. Adenomectomia trans-vescicale:complicanze Emorragia Stravaso urinario Incontinenza urinaria Epididimiti acute Sclerosi del collo vescicale

30. Tumori della vescica:eziopatologia > 90% carcinomi uroteliali 5% carcinomi squamosi 5% adenocarcinomi, uracocarcinomi, tumori ginecologici infiltranti, carcinomi della prostata e del retto Al momento della diagnosi l�80-85% dei tumori � di tipo superficiale mentre il 15-20% � gi� infiltrante gli strati tissutali profondi

31. Tumori della vescica:fattori di rischio Fumo di sigaretta (2-naftilamina, responsabile di circa il 50% dei tumori vescicali) Amine aromatiche (benzidina, ciclofosfamide..) Nitrosamine (cancerogeni specifici occupazionali) Predisposizione genetica (delezione cromosomi 7-11-17) Bilharziosi (Schistosoma haematobium-carcinoma squamoso)

32. Tumori della vescica:clinica Macroematuria monosintomatica Microematuria Disuria (solitamente associata alla forma CIS)

33. Tumori della vescica:diagnostica Anamnesi Esame clinico Esami di laboratorio (es.urine, sedimento, citologie, creatinina) Esami strumentali (ecografia vie urinarie, Rx urografia, TAC, cistoscopia)

34. Tumori della vescica:terapia Resezione transuretrale vescicale (forme superficiali Ta, T1) Cistectomia radicale (forme infiltranti T2-3, T1 G3 non responder a terapia con BCG) Chemioterapia (mitomicina, gemcitabina) Terapia con immunomodulatori (BCG) Radioterapia Radioterapia+chemioterapia

35. TUR/V Consiste nella resezione transuretrale endoscopica di una neoformazione vescicale L�obiettivo della TUR terapeutica di un tumore della vescica � la sua completa rimozione La resezione va condotta sino allo strato muscolare vescicale per un�adeguata tipizzazione istologica

36. TUR/V:preparazione del paziente Routine pre-operatoria (ematochimici, ev. Rx torace, ev. esami integrativi) Ev.profilassi antitrombotica e antiipertensiva Pr.intestinale, dieta I la sera precedente l�intervento e digiuno dalla mezza notte Profilassi antibiotica (chinolonico) e pre anestesia

37. TUR/V:gestione del paziente nel post operatorio Il paziente giunge dalla s.o. con catetere vescicale 3 vie (20-24 ch punta Couvelair) e sistema di irrigazione vescicale Monitoraggio di P.A., diuresi, cromaticit� delle urine Il paziente pu� bere 2 ore dopo l�intervento (se rachianestesia) Dieta I il giorno dell�intervento (se rachianestesia)

38. TUR/V:gestione del paziente nel post operatorio Esami di I giornata (emocromo, elettroliti, funzionalit� renale) solo se richiesti Rimozione di irrigazione vescicale in I giornata (se urine chiare) Rimozione c.v. in II giornata (se non controindicato) Dimissioni in II giornata dopo 2-3 minzioni soddisfacenti

39. TUR/V:follow up L�esito dell�esame istologico � fondamentale per il successivo iter diagnostico-terapeutico

40. TUR/V:follow up-forme superficiali Controlli endoscopici periodici con biopsie a freddo (TaG1-3) Controlli endoscopici periodici con biopsie a freddo e cicli ambulatoriali con chemioterapici e/o immunomodulatori (Cis, T1G3 e superficiali recidivi)

41. TUR/V:forme infiltranti Cistectomia con derivazione urinaria

42. Prostatectomia radicale Consiste nella rimozione completa della ghiandola prostatica e delle vescicole seminali con successivo confezionamento di anastomosi uretro-vescicale per patologia neoplastica

43. Prostatectomia radicale:preparazione del paziente Tricotomia ampia di addome, pelvi e rachide lombare Preparazione intestinale (fleet la sera precedente l�int.) Invio TS la sera precedente Profilassi antitrombotica Posizionamento CVC e successivo controllo radiologico Emocromo completo la mattina dell�intervento Profilassi antibiotica

44. Prostatectomia radicale:gestione del paziente Il paziente giunge dalla s.o. con: catetere vescicale 1 drenaggio addominale (2 se LAD) SNG (rimosso nell�immediato post-operatorio salvo indicazioni particolari) Infusione continua ev. di liquidi Infusione di Naropina da catetere peridurale Pompa siringa con antidolorifici (lixidol+contramal)

45. Prostatectomia radicale:gestione del paziente Esami ematochimici 4 ore dopo intervento se richiesti da anestesista Esami ematochimici in I e IV giornata Mobilizzazione precoce (I giornata) e FKT Digiuno sino alla canalizzazione dell�alvo ai gas Rimozione dei drenaggi in II giornata se la q.t� raccolta < 50 cc Rimozione del c.v.in V-VI giornata (salvo controindicazioni) Rimozione punti sutura in VII-VIII giornata

46. Prostatectomia radicale:complicanze Sanguinamento intraoperatorio Trombosi venosa profonda Embolia polmonare Ipotensione arteriosa Incontinenza urinaria Impotenza

47. Prostatectomia radicale:follow-up Strettamente legato all�esito dell�esame istopatologico (PSA, radioterapia, ormono terapia�)

48. Tumori renali:eziopatologia Rappresentano il 2% di tutti i tumori maligni L�adenocarcinoma renale (a cellule chiare) rappresenta l�85%dei tumori renali maligni primitivi e il 3% dei tumori dell�adulto Rapporto maschio-femmina 2:1 Insorgenza tra V-VI decade

49. Tumori renali:fattori di rischio Sindrome di Von Hippel Lindau (emangioblastoma cerebellare, angioma retinico, RCC bilaterale) Sclerosi tuberosa (adenoma sebaceo, ritardo mentale, epilessia) Terapia pluriennale con analgesici Rene a ferro di cavallo Reni policistici Fumo di sigaretta (?)

50. Tumori renali:clinica Asintomatico nel 60% dei casi (diagnosi casuale ecografica) Triade classica nel 10% dei casi (ematuria, massa addominale palpabile, dolore al fianco, segni di progressione di malattia) Microematuria o macroematuria asintomatica Coliche renali (passaggio di coaguli) Varicocele sintomatico (sinistra per trombosi della vena renale, destra per trombosi della cava o compressione della vena testicolare

51. Tumori renali:clinica Sintomi gastrointestinali (fenomeni compressivi) Sintomi di carattere generale (anemia, astenia, calo ponderale, temperature sub febbrili, sudorazioni notturne)

52. Tumori renali:clinica Sindromi paraneoplastiche

53. Tumori renali:diagnostica Anamnesi Esame clinico Esami di laboratorio Sangue: creatinina, ematocrito (anemia ipocromica), ? fosfatasi alcalina, ?eritropoietina, ? calcio Urine: micro/macroematuria Marcatori tumorali: non disponibili

54. Tumori renali:diagnostica Ecografia Rx urografia TAC Risonanza magnetica Angiografia digitale a sottrazione

55. Tumori renali:terapia chirurgica Enucleoresezione Nefrectomia radicale Nefroureterectomia

56. Nefrectomia:accessi chirurgici Lombotomico: tra la XI e XII costa Renal flap: incisione xifo-para-ombelicale sino alla linea ascellare media Emi/chevron: incisione sotto costale bilaterale Laparoscopico

57. Nefrectomia:preparazione del paziente Tricotomia ampia di addome, dorso e rachide lombare Preparazione intestinale (fleet la sera precedente l�int. o isocolan se accesso laparoscopico) Ev. posizionamento di CVC e successivo controllo radiologico Invio TS la sera precedente Profilassi antitrombotica Dieta I la sera precedente l�intervento Profilassi antibiotica (cefalosporina)

58. Nefrectomia:gestione del paziente Il paziente giunge dalla s.o. con: catetere vescicale 1 drenaggio addominale SNG (rimosso in I-II giornata salvo indicazioni particolari) Infusione continua ev. di liquidi Infusione di Naropina da catetere peridurale Pompa siringa con antidolorifici (lixidol+contramal)

59. Nefrectomia:gestione del paziente Esami ematochimici 4 ore dopo intervento se richiesti da anestesista Esami ematochimici in I giornata Mobilizzazione precoce (I giornata) e FKT Digiuno sino alla canalizzazione dell�alvo ai gas Rimozione del drenaggio in II giornata se la q.t� raccolta < 50 cc Rimozione del c.v.in III-IV giornata (salvo controindicazioni) Rimozione punti sutura in VII-VIII giornata

60. Nefrectomia:follow up Esami di laboratorio (emocromo, elettroliti, fx renale, VES, PCR) Esami strumentali (ecografia vie urinarie, Rx torace, TAC)

61. Neoplasia renale:prognosi Sopravvivenza globale a 5 anni per tutti gli stadi: 50% circa Tumore localmente esteso (T1-2 N0 M0): 70-95% Tumore localmente avanzato (T3 N0-2 M0): 20-60% Tumore metastatico (T3-4 N3 M1): < 10%