1 / 60

Płynoterapia

Płynoterapia. Marcin Gubaro. Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water ). Wiek Płeć (M > K) Procentowa zawartość tłuszczu (w tk . tłuszczowej woda < 30% masy)

feo
Download Presentation

Płynoterapia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Płynoterapia Marcin Gubaro

  2. Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water) • Wiek • Płeć (M > K) • Procentowa zawartość tłuszczu (w tk. tłuszczowej woda < 30% masy) Całkowita zawartość wody ustrojowej dla osoby dorosłej o wadze 70 kg wynosi ok. 44 l wody

  3. Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water) • Noworodki (70-80% m. c.) • Po osiągnięciu 1. roku życia (65% m. c.) • Kobiety (45-50% m. c.) • Mężczyźni (50-60% m. c.) Ostra utrata > 20% wody ustrojowej  śmierć

  4. Rozmieszczenie płynów ustrojowych • Całkowita zawartość wody (TBW) • Płyn pozakomórkowy (ECF) • Płyn przestrzeni transcelularnej (tzw. „trzecia przestrzeń”) • Płyn przestrzeni wewnątrz komórkowej (ICF)

  5. Płyn pozakomórkowy(ECF – extracellular fluid) • Kobiety, mężczyźni, dzieci ok. 15-20% m. c. • Noworodki ok. 40% m. c. • Dzieli się na: • Płyn pozakomórkowy wewnątrz naczyniowy (PV – plasmavolume czyli OSOCZE): 5% • Płyn pozakomórkowy pozanaczyniowy (ISF – interstital fluid, płyn śródmiąższowy): dorośli 15%, dzieci 20%

  6. Płyn przestrzeni transcelularnej „Trzecia przestrzeń” • Zajmuje ok. 2,4 % • W jej skład wchodzą: • Płyn w jamie opłucnowej • Płyn w przewodzie pokarmowym • Płyn w drogach żółciowych • Płyn mózgowo-rdzeniowy • Płyn komory oka

  7. Płyn śródkomórkowy (ICF – intracellular fluid) • Stanowi ok. 40 % m. c. • Objętość erytrocytów stanowi ok. 8% ICF • Objętość krwi stanowi 13% całości płynów ustrojowych / 7,5 % masy ciała

  8. Prawidłowy dobowy bilans wody osoby dorosłej • Przyjmujemy: • Płyny (1000 – 1500 ml) • Stałe pokarmy (700 ml) • Woda oksydacyjna (300 ml) • Wydalamy: • Mocz (1000 – 1500 ml) • Perspiratioinsensibilis– utrata niewyczuwalna - parownie (skóra: 200-400 ml, płuca 400-600 ml) • Stolec (100 ml)

  9. Oszacowanie podstawowego zapotrzebowania na wodę • Metoda 4-2-1 • Metoda 1-1,5 l/m2 powierzchni ciała

  10. 4-2-1 • Na pierwsze 10 kg – 4 ml/h • Na kolejne 10 kg (od 11 do 20kg) – 2 ml/h • Na każdy następny kilogram – 1 ml/h Dla przykładu dla osoby ważącej 70 kg podstawowe godzinowe zapotrzebowanie wynosi: 10 x 4ml + 10 x 2ml + 50 x 1ml = 110ml/h 110ml/h x 24h = 2500 ml/dzień

  11. Powierzchnia ciała Obliczamy ze wzoru: Wzór dokładny  0,007184 x waga0,425 x wzrost0,725 Wzór uproszczony  (waga x 4 + 7) / (90 + waga)

  12. Powierzchnia ciała • Dla dorosłego człowieka możemy przyjąć 1,7m2 Jeśli przyjmiemy że dorosły człowiek ma 1,7m2 to powinien przyjąć: 1,7m2 x 1,5 l/m2 = 2,55 l /dobę

  13. Podstawowe zapotrzebowanie na płyny noworodków • 1 dzień życia – 30-60 ml/kg m. c. • 2 dzień życia – 60 ml/kg m. c. • 3 dzień życia – 90 ml/kg m. c. • 4 dzień życia – 100 ml/kg m. c. • 5 dzień życia – 120 ml/kg m. c. • 6 dzień życia – 140 ml/kg m. c. • 7 dzień życia – 150 ml/kg m. c.

  14. Ocena stanu nawodnienia • Wywiad (wzmożone pragnienie? czy i ile pije? ile wydala moczu?) • Badanie kliniczne – wilgotność błon śluzowych, napięcie gałek ocznych, nawodnienie skóry (stojący fałd skórny), obrzęki obwodowe, wodobrzusze, częstość tętna, wypełnienie żył szyjnych, wydalanie moczu, napięcie ciemiączka u niemowląt • Badanie przyrządowe: OCŻ, hemodynamika,

  15. Wydalanie moczu • Prawidłowe u dorosłych wynosi: ok. 1 ml/h  1500 ml/dobę • Mocz > 2000 - 3000 ml/dobę  Poliuria • Mocz < 400 - 500 ml/dobę  Oliguria • Oliguria u noworodka < 1 ml/kg/h • Oliguria u dziecka < 0,5 ml/kg/h • Oliguria może występować fizjologicznie w odwodnieniu! • Mocz < 100 - 200 ml/dobę  Anuria

  16. Wydalanie moczu u dzieci • Ilość moczu oddawanego w ciągu doby:- do 2. dnia życia - 30-60 ml,- 3.-10. dzień życia - 100-300 ml,- 10. dzień życia - 2. miesiąc - 250-450 ml,- 2-12 miesięcy - 400-500 ml,- 1 rok-3 lata - 500-600 ml,- 3-5 lat - 600-700 ml,- 5-8 lat - 650-1000 ml,- 8-14 lat - 800-1400 ml,- powyżej 14 lat - 1000-1600 ml.

  17. Utrata wody u chorych • Hiperwentylacja  500 – 2000 ml • Temperatura >38 C 500 ml • Temperatura >39,5 C  1.000 ml • Biegunki – szacunkowo, waga • Wymioty – szacunkowo, waga, ssak

  18. Płyny wykorzystywane w płynoterapii • Krystaloidy • Koloidy • Preparaty Krwi

  19. Krystaloidy • Roztwory jonów nieorganicznych i małych organicznych niejonowych cząsteczek • Najczęściej stosowana sól „fizjologiczna” (0,9% NaCl) • Kolejna chętnie stosowana to woda podawana w postaci roztworu glukozy 5% • Pomimo dużych przetoczeń mała poprawa na poziomie mikrokrążenia

  20. Krystaloidy • Uzupełniamy • zapotrzebowanie podstawowe • objętości • małe i średnie krwawienia • Podajemy 3-, 4- razy więcej niż wynosiła utrata krwi  TYLKO 1/3 podanej ilości zostaje w naczyniach Podaniem 2000 ml krystaloidu wyrównujemy utratę 500 ml krwi!

  21. Krystaloidy • Dzielimy na: • izotoniczne (np. NaCl 0,9%) • hipertoniczne (np. HyperHaes) • hipotoniczne (np. roztwór glukozy 5%) • Różna zawartość elektrolitów

  22. Krystaloidy • W wyniku dużych przetoczeń może dojść do Hipoproteinemii   ciś koloidoosmotyczne  obrzęki  ucisk – ograniczenie dostępu tlenu do tkanek • Płyny hipotoniczne w dużej ilości mogą spowodować hiponatremię  obrzęk mózgu

  23. Sól fizjologiczna • 0,9% roztwór NaCl – płyn pierwszego rzutu w wyrównywaniu hipowolemii • W wyniku dużych przetoczeń dochodzi do: • Rozcieńczenia jonów wodorowęglanowych co przy niezmienionej prężności CO2 powoduje kwasicę hiperchloremiczną • Rozcieńczenia czynników krzepliwości • Może dojść do hiperkaliemi

  24. Koloidy • Używamy do szybkiego wypełnienia łożyska naczyniowego (krwotoki, wstrząsy) • Dzielimy na naturalne: ludzka albumina, Świeżo mrożone osocze (FFP), sztuczne: dekstran, żelatyna, HES • Posiadają własne wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne ściągają wodę do naczyń

  25. Koloidy • Po podaniu koloidów obserwujemy wzrost objętości wewnątrznaczyniowej (PV) na poziomie od 100 % do nawet 400% • Czas działania od 2-12 godzin w zależności od koloidu • Unikamy koloidu HES u małych dzieci ponieważ pozostaje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

  26. Przygotowanie do operacji • Do 6 godzin przed operacją – możemy podać posiłek (również gęste soki np. marchwiowy, napoje kolorowe) • Do 4 godziny przed operacją – możemy podać mleko matki • Do 2 godziny przed operacją – możemy podać wodę (płyny klarowne np. sok jabłkowy, sok z winogron, słaba herbata)

  27. Zapotrzebowanie na płyny podczas operacji • Zapotrzebowanie podstawowe • Deficyt przedoperacyjny (wstrzymanie posiłków i picia przed operacją) • Utrata krwi, wody podczas operacji Ilość utraconych płynów zależy od rodzaju zabiegu, długości jego trwania.

  28. Podawanie płynów podczas operacji • Konieczna: • Podczas większości operacji a szczególnie wykonywanych w obrębie jamy brzusznej • Podczas długo trwających operacji • Nie jest konieczne gdy: • Operacja jest krótka • Spodziewamy się że pacjent w okresie pooperacyjnym będzie jadł i pił

  29. Podaż płynów w czasie operacji u dorosłych • Mały zabieg – 2-6 ml / kg m. c. / godzinę • Średni zabieg – 4-10 ml / kg m. c. / godzinę • Duży zabieg – 10-15 ml / kg m. c. / godzinę • Perspiratio insensibilis – 20-40 ml / kg m. c. / godzinę • Perspiracja przez ranę – 1-4 ml / kg m. c. / godzinę

  30. Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity po operacji u dorosłych Zapotrzebowanie podstawowe + ocena i badanie pacjenta.

  31. Pacjent kardiochirurgiczny • Zapotrzebowanie na płyny do 750 ml/m2 powierzchni ciała na dobę – aby odciążyć serce • Powierzchnie ciała noworodka wynosi ok. 0,25m2  187,5 ml na dobę w pierwszych 2 dniach po operacji!

  32. Pacjent neurochirurgiczny • Monitorujemy ciśnienie śródczaszkowe (ICP) • Krystaloidy uważamy na obrzęk mózgu • Koloidy uważamy na wzrost ICP • Nie używamy roztworu glukozy – z wyjątkiem zapobiegania hipoglikemii

  33. Pacjent z przewlekła niewydolnością nerek (PNN) • Ograniczona ilość płynów – diureza + 500 ml na dobę (wyjątek pacjenci z hemodializą) • Ograniczona ilość potasu  pod kontrolą jonogramu

  34. Wydalanie moczu w przewlekłej i ostrej niewydolności nerek • Przewlekła niewydolność nerek (PNN): • Stadium początkowe  poliuria • Stadium krańcowe  oliguria • Ostra niewydolność nerek (ONN): • Stadium początkowe  oliguria • Stadium krańcowe  poliuria

  35. Oparzenia • Oparzenie (combustio) dzielimy na: • Oparzenie termiczne • Oparzenie spowodowane energią elektryczną • Oparzenie chemiczne • Oparzenie spowodowane promieniowaniem jonizującym • Trzy stopnie oparzenia: I – naskórek (zaczerwienienie, obrzęk, bolesność) II – naskórek i skóra właściwa („I” + martwica naskórka, przydatki nie uszkodzone) III – naskórek, skóra właściwa i przydanki (skóra blada, szara, czasami zwęglona, brak czucia i dotyku)

  36. Powierzchnia oparzenia (TBSA) Możemy ocenić wg tzw. Reguły dziewiątek. Klatka piersiowa/ grzbiet – 18% Każda kończyna dolna – 18% (u dzieci mniej) Każda kończyna górna – 9% Głowa – 9% ( u dzieci i niemowląt więcej) Krocze – 1% Powierzchnia dłoni pacjenta – 1%

  37. Płynoterapia w oparzeniach • Formuła Parklanda: • Pierwsza doba – 4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę • Następna doba koloidy, jeśli konieczne jest utrzymanie prawidłowej diurezy

  38. Płynoterapia w oparzeniach • Zmodyfikowana formuła Brooke’a: • Pierwsza doba: • pacjent > 20 kg  2-4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę • pacjent < 20 kg  2-3 ml mleczanu Ringera / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę + 5% roztworu glukozy/ dobę • Kolejna doba: • Roztwory krystaloidu 0,5-1 ml/ kg/ godzina + koloidy 0,3 – 0,5 ml / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę

  39. Płynoterapia w oparzeniach uwagi • 50% płynów podajemy w pierwszych 8 godzinach (druga połowa w ciągu 16. godzin) • Dobowe zapotrzebowanie podstawowe pacjenta jest uzupełniane dodatkowo! …

  40. Krwotok • Wynaczynienie się krwi poza łożysko naczyniowe  efektywna hipowolemia:  obciążenia wstępnego   jednego wyrzutu serca (SV)   rzutu minutowego serca (CO)   perfuzji naczyniowej przez średniego ciśnienia tętniczego (MAP)

  41. Krwotok • Mechanizmy przystosowawcze: • Odpowiadają za optymalne wykorzystanie dostępnej objętości krwi przez układ krwionośny • Np. Baroreceptory, RAA, angiotensyna II • Mechanizmy wyrównawcze: • Odtwarzają objętość i skład krwi • Np. erytropoeza szpikowa, hemodilucja, RAA, wazopresyna

  42. Płynoterapia w krwotokach Klasa I – utrata do 15% krwi (750 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu Klasa II – utrata do 30% krwi (750 – 1500 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu

  43. Płynoterapia w krwotokach Klasa III – utrata do 40% (1500 – 2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz Klasa IV – utrata >40% (>2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz

  44. Odwodnienie • Izotoniczne ( płynów + osmolalność w normie = ok. 295 mOsm/kg H2O) • Hipotoniczne ( płynów +  osmomolalności) • Hipertoniczne ( płynów +  osmomolalności) Osmomolalność  liczba moli substancji osmotycznie czynnych rozpuszczonych w 1 kg rozpuszczalnika (280-300 mOsm/kg H2O)

  45. Odwodnienie izotoniczne • Spowodowane równoległą utratą wody i elektrolitów: • Wymioty, biegunki • Rozległe oparzenia • Ostre zapalenie otrzewnej • Niedrożność jelit

  46. Odwodnienie izotoniczne • Objawy: • Osłabienie • Tachykardia • Ortostatyczny spadek ciśnienie tętniczego (początkowo, później spadek ciśnienia tętniczego) • Apatia, nudności, wymioty • Zaburzenia świadomości

  47. Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe) • Spowodowane utratą elektrolitów przede wszystkim sodu oraz wody: • Wymioty • Biegunki • Działanie leków przeczyszczających/ moczopędnych • Zaburzenia wchłaniania zwrotnego sodu (nefropatia, cukrzyca, martwica kłębuszków nerkowych) • Uzupełnianie strat izotonicznych płynów ustrojowych płynami hipotonicznymi (np. roztworem glukozy)

  48. Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe) • Cechy: • Niska osmolalność < 250 mOsm/l • Niskie stężenie sodu w surowicy < 130 mEq/l • Skóra blada, zimna o zmniejszonej elastyczności • Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego przy zmianie pozycji (posturalhipotension) • Obniżone OCŻ (< 8 mmHg ) • Spadek ciśnienia tętniczego • Tachykardia • Podwyższona osmolalność moczu

  49. Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe) • Spowodowane niedostateczną podażą wody: • U osób w podeszłym wieku (zanik ośrodka pragnienia) • U osób nieprzytomnych/ z zaburzeniem połykania • Spowodowane nadmierną utratą wody: • Moczówka prosta • Diureza osmotyczna u osób z hiperglikemią (glukozuria) • U chorych z przyspieszonym, pogłębionym oddechem

  50. Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe) • Cechy (z braku wody): • Podwyższona osmolalność osocza • Wzrost stężenia sodu w surowicy > 150 mEq/l • Wzrost stężenia hemoglobiny w erytrocytach • Suchość skóry/ błon śluzowych • Wzmożone pragnienie • Skąpomocz • Osłabienie, apatia, senność, śpiączka • Zaburzenie orientacji

More Related