1 / 54

PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH

Sekcja Płynoterapii PTAiIT CKP WUM. Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej Warszawa 20-21.04.2012. PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH.

mickey
Download Presentation

PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sekcja PłynoterapiiPTAiIT CKP WUM Elżbieta Nowacka I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej Warszawa 20-21.04.2012 PŁYNOTERAPIA RODZĄCYCH

  2. W okresie minionych pięciu lat autorka współpracowała z następującymi firmami medycznymi: • ABBOT Polska • Fresenius- Kabi Polska • Novo-Nordisc • Octopharma • Thorex Chiesi ……… co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu. Konflikt interesów NowackaE

  3. PSN, CC, uszkodzenie komórek, hipoksja Zaburzenie równowagi osmotycznej i onkotycznej nagranicy naczynie/przedział śródmiąższowy Dysfunkcja pompy Na+/K+ „Przeciek” Na+ i H2O do komórki Utrata izotonicznego płynu do „trzeciej przestrzeni” Obrzęk i dysfunkcja komórki NowackaE

  4. Podaż płynów - drogi • Droga przewodu pokarmowego: • Fizjologiczna; • Regulacja homeostazy przestrzeni wodnych przy udziale mechanizmów fizjologicznych. • Droga dożylna: • Niefizjologiczna; • Zmieniony skład i wielkość przestrzeni wodnych – jatrogenne zaburzenia regulacji homeostazy. NowackaE

  5. Jaki płyn ? • Woda destylowana. • Kostki lodu do ssania. • Niegazowana woda mineralna. • Napoje izotoniczne. • Herbata. • Kawa. • Klarowne soki owocowe. NowackaE

  6. Doustna podaż płynów w porodzie • Komu ? • Zdrowe ciężarne. • Fizjologiczny poród pochwowy. • Kiedy wstrzymać ? • Zaburzenia mechanizmu porodowego. • Zwiększone ryzyko zabiegowego ukończenia porodu. • Stosowanie oksytocyny/prostaglandyn. • Farmakologiczna analgezja porodu. NowackaE

  7. Dożylna podaż płynów NowackaE

  8. Zbilansowane krystaloidy: • PWE (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h). • Mleczan Ringera (150-200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h). • Jonosteril ( 2-3 ml/kg/h). • Niezbilansowane krystaloidy:- Płyn Ringera (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h). • Koloidy (krwawienie) – adekwatnie do utraty objętości krwi krążącej): • - Voluven 130/04, Volulyte. • - Tetraspan. Zalecana DOŻYLNA płynoterapia w porodzie NowackaE

  9. JEDNOSTKA MACICZNO - ŁOŻYSKOWA • Brak zjawiska autoregulacji. • Przepływ maciczno – łożyskowy: (MAP – UVP) UBF UVR • UBF – przepływ maciczno-łożyskowy • MAP – średnie ciśnienie tętnicze matki • UVP – ciśnienie żylne naczyń macicznych • UVR – opór naczyń macicznych ENowacka NowackaE

  10. Saturacja płodu zależna od przepływu maciczno-łożyskowego (ciśnienia systemowego matki). • Konieczność utrzymywania ciśnienia systemowego matki w granicach przed wykonaniem znieczulenia. • Znacząca objętość płynów przetoczona jest do momentu wydobycia dziecka (krótki czas – 30 minut). IMPLIKACJE ANESTEZJOLOGICZNE NowackaE

  11. RR tętnicze ↓ SAP (MAP) Ciśnienie perfuzji RR żylne ↑ UVP Opór naczyniowy ↑ UVR ENowacka

  12. BP = HR x SV x PR KININY ADRENOMEDULINA ANP PROGESTERON  BP BLOKADA CENTRALNA A II Aldosteron Adrenalína ADH  BP ENowacka

  13. PERFUZJA - CIŚNIENIE – OBJĘTOŚĆ • Układ tętniczy: • Wysokociśnieniowy • Niskoobjętościowy • 15% objętości krwi krążącej ENowacka

  14. α-adrenergiczny. Cholinergiczny. Serotoninergiczny. Histaminergiczny. UKŁADY REGULUJĄCE SZEROKOŚĆ NACZYŃ OUN ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY (NA) ENDOTELINA Wazopresyna R-A-A Clin.Exp. Pharmacol. Physiol., 1999, 26, 989-994. ENowacka

  15. ENowacka

  16. Lekarz dyżurny Sali Porodowej informuję Zespół Anestezjologiczny o zakwalifikowaniu rodzącej lat 32, C4, P2, stan po cięciu cesarskim do ukończenia porodu drogą brzuszną z powodu braku postępu porodu. Tętno płodu prawidłowe. Prosi o przedoperacyjne zlecenia anestezjologiczne. Zlecasz: • Nawodnienie 1000-1500 ml w Sali Porodowej i transport na blok po przetoczeniu płynów. • Wlew 500 ml PWE lub 500 ml HES 130/04-0,42. • Wydajesz polecenie transportu pacjentki na blok operacyjny i rozpoczynasz płynoterapię równolegle z procedurą znieczulenia. • Nie wydajesz żadnych zleceń bo to nie należy do Ciebie. PYTANIE NowackaE

  17. HIPOTENSJA • Obniżenie wartości SAP (MAP) o 20% w stosunku do wartości wyjściowej. UBF VR ENowacka NowackaE RR

  18. HIPOTENSJA A BLOKADY CENTRALNE > 2 min – kwasica płodu (Corke 1982) > 4 minut – bradykardia płodu (Ebner 1960) n Rout 93 (RA) n Fan 93 (RA) % of hypotension n Brizgys 87 (APD) 70% n Fan 93 (APD) 50% 30% 5% Epidural Spinal Prof. Frédéric MERCIER FRCTA 2009 ENowacka

  19. U zdrowej ciężarnej lat 20, w 39 tygodniu ciąży, zakwalifikowanej do planowego cięcia cesarskiego z powodu szacowanej dużej masy płodu w badaniu usg, wykonałeś znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego podania. RR przed blokadą wynosiło 120/60 mmHg. Po 5 minutach stwierdziłeś hipotensję 97/60 mmHg. Co robisz: • Przyspieszasz wlew krystaloidów. • Przyspieszasz wlew koloidów. • Podajesz dożylnie 5-10 mg Efedryny. • Nic nie robisz. PYTANIE NowackaE

  20. Metody niefarmakologiczne. Płynoterapia: Homeostaza przestrzeni płynowych. Rodzaj płynu. Fizjologiczne reakcje organizmu na obciążenie płynami (ANP, COP). Efekt blokady (hipowolemia względna). Sterowanie napięciem naczyń: Układ autonomiczny. Receptory. Regulacja miejscowa. ANESTEZJA POŁOŻNICZA A HIPOTENSJA Bez 14% 41% >20% 45% <=20% Częstość występowania i nasilenie hipotensji Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008 ENowacka

  21. Blokada współczulna: • Zakres (2 - 6 segmentów wyżej niż czuciowa). • Czynność skurczowa. • „Pierwotne” napięcie układu współczulnego. • Zespół aorto - kawalny. • Uprzednio stosowana tokoliza – Cordafen 20 mg sl do przerwania czynności skurczowej (100 - 200 mg/24 h). • Hipowolemia bezwzględna (wstrząs). • BMI. PRZYCZYNY HIPOTENSJI W TRAKCIE CC NowackaE

  22. PŁYNY DO ZNIECZULENIA Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska • Hipotensja >20% • NaCl - 24,74 % !!! • PWE - 19,27 % • Ringer- 16,77 % • HES6%130/0.4 - 4,3 % KRYSTALOIDY 75% BEZ 5% Koloidy 11% Hipotensja < 20% NaCl - 25.8 %!!! PWE - 29,74 % Ringer -13,13 % HES6%130/0.4 - 5.52 % Krystaloidy i koloidy 10% NowackaE

  23. PŁYNY OD ZNIECZULENIA DO WYDOBYCIA Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska Hipotensja >20% NaCl – 15,59 %!!! PWE – 16,7 % Ringer – 15,14 % HES6%130/04 -11,88 % KRYSTALOIDY 59% BEZ 7% 19% • Hipotensja <20% • NaCl – 15,7 %!!! • PWE – 17,93 % • Ringer – 20,1 % • HES6%130/04 - 11,23 % 15% KOLOIDY KRYSTALOIDY I KOLOIDY NowackaE

  24. POSTĘPOWANIE KONWENCJONALNE - PRELOAD ENowacka

  25. Ciśnienie tętnicze a Całkowite znieczulenie pp NowackaE

  26. NowackaE

  27. MAP NowackaE

  28. CI NowackaE

  29. COP NowackaE

  30. SVRI NowackaE

  31. Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension…Rout CC et al, Br J Anaesth 1992; 68: 394-7 (Emmet et al, Cochrane Library 2006) (Rout et al, BJA 1992) NowackaE

  32. NS NowackaE

  33. KRYSTALOIDY KOLOIDY Randomized controlled trials investigatingany method of increasing central blood volumebefore the initiation of obstetric spinal anesthesia were sought by using: MEDLINE (1966 –2000), Embase (January1988–April 2000), Cochrane Library (Issue1, 2000). Anesth Analg 2001;92:997–100) NowackaE

  34. NowackaE

  35. NowackaE

  36. PRELOAD ??? POWIKŁANIA !! KWASICA HIPERCHLOREMICZNA OBRZĘKI OBWODOWE USZKODZENIE KOMÓRKI WAZODYLATACJA ↓ RR PRELOAD KRYSTALOID KOLOID Efektywność ? ↓ SYNTEZY ENDOTELINY WAZODYLATACJA ↓ RR ↓COP ↑CVP ↑ ANP ↑ ANP DIUREZA I NATIUREZA • ODRUCH BANBRIDGEA • płyn iv (szybki wlew) • ↑ powrotu żylnego • Rec A i B (podwsierdziowe zak n.błednego) • ↑aktywności wsp. HR i RR • Szybkie przesunięcie PK-KP-LK ↓RR NowackaE

  37. COLOAD KRYSTALOIDY PRELOAD V COLOAD - (2004r.) PLANOWE CC (B9mg + F10µg) Dyer RA et al., Anaesth Intensive Care 2004;32: 351-7 NowackaE

  38. COLOAD – koloidySol Ringera v Voluven 130/04 (2004 r.) NowackaE

  39. COLOAD – koloidySol Ringera v Voluven 130/04 (2004 r.) NowackaE

  40. SCHEMAT ZALECANY KOLOID (Voluven) – KRYSTALOID (bezpośrednio przed znieczuleniem) RR – punkt „0” COLOAD KOLOID KRYSTALOID RR = CONST lub ↓RR < 20% BLOKADA CENTRALNA Efedryna 5 – 10 mg iv RR = CONST lub ↓RR < 20% Efedryna 5 – 10 mg iv lub wlew POSTLOAD KOLOIDY KRYSTALOIDY Carvahlo B, Mercier FJ et al : IJOA 2009 ENowacka

  41. NowackaE

  42. NowackaE

  43. EFEDRYNA - WAZOKONSTRYKCJA KRYSTALOID 1500 ml KOLOID KRYSTALOID 1000 – 1500 ml BLOKADA CENRTALNA αβ 20% αβ 20% NA 80% ↓RR B L O K O P E R A C Y J N Y E5-10 E10-20 E5-10 NA 80% αβ 20% RR constans KOLOID KRYSTALOID ENowacka

  44. WAZOKONSTRYKCJA EFEDRYNA Cochrane Library NowackaE

  45. NowackaE

  46. NowackaE

  47. Na podstawie ankiet wyodrębniono dwa sposoby postępowania: - Konwencjonalny ( wysokoobjetościowa płynoterapia prewencyjna – preload) – 1653; - Zalecany ( płynoterapia niskoobjętościowa, ograniczająca redystrybucję pozanaczyniową – coload) - 295. • Znamienna różnica nasilenie hipotensji w grupie preload v coload p<0,0001. BADANIA POLSKIE DRUGI ETAP WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ PŁYNOTERAPII W CESARSKIM CIĘCIU 20 OŚRODKÓW - 100 ANKIET coload coload N=295. preload N=1653. preload Ciśnienie średnie MAP Ciśnienie skurczowe Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008 NowackaE

  48. NowackaE

More Related