KRONİK ÖKSÜRÜK

1. KRONİK ÖKSÜRÜK Prof.Dr.Sadık Demirsoy Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Allerji ve Astma Bilim Dalı

2. Öksürük solunum sisteminden sekresyonların ve yabancı maddelerin temizlenmesinde önemli rolü olan refleks bir olaydır.

3. İnatla devam eden öksürük hem çocuk, hem ailesi, hem de doktor için bıktırıcı olabilmektedir. • Toplumda büyük maddi kayıplara yol açmaktadır.

4. ÖKSÜRÜK FİZYOPATOLOJİSİ • Öksürük istemli veya istemsiz başlar. Öksürüğü kişi baskılayamazsa her ikisinin kombinasyonu şeklinde görülebilir.

6. Öksürük reseptörleri, dış kulak yolu, larinks, trakea, ana bronşlar, plevra, perikard ve diyafragmadadır.

7. Üst hava yolları (larinks, trakea) mekanik uyarılara daha duyarlı iken, daha distal hava yolları kimyasal uyarılara daha duyarlıdır.. • Mekanik reseptörler larinks, trakea ve karinada lokalizedir ve dokunma ve yer değiştirme gibi uyaranlarla uyarılır. • Kimyasal reseptörler larinks ve bronşlarda lokalizedir ve gaz ve dumanlara daha duyarlıdır.

8. Öksürüğün 4 fazı vardır: 1. Glottis açılır. Gelecek faz için akciğer volümünü artıran kısa bir inspirasyon olur. 2. Kompresyon faz: Glottis kapanır, interkostal ve abdominal kasların kasılması ile devam eder. Böylece toraks içi basınç hızla yükselir ve özefagus içi basınç 100-200 cm H2O değerlerine ulaşır. 3. Ekspresif faz: Glottisin açılması ve havayolunda yüksek akım oluşmasıyla gerçekleşir. Glottisin açılmasıyla havayolu trakeal kesitte %80’e kadar kollabe olur ve bu da ekshale edilen gazın akım hızını artırır. 4. Öksürüğün son fazı rahatlama fazıdır. Bu fazda intratorasik basınç interkostal ve karın kaslarının rahatlamasıyla normale döner.

9. Öksürük ve Öksürük Reseptör Duyarlılığı (ÖRD) • Kronik kuru öksürükle karakterize durumlarda (ÖVA, tekrarlayan özgül olmayan öksürük, ÜSYE, GÖR) öksürük reseptör duyarlılığında (ÖRD) geçici artma olduğu bildirilmektedir. Neden? • Prodüktif öksürükle karakterize durumlarda ve klasik astımda ÖRD’da artma yoktur. • Bazı çalışmalarda kronik prodüktif olmayan öksürüğü olan hastalarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kapsasain ile uyarılan ÖRD’daki azalmanın kullanılabileceği bildirilmektedir.

10. Bazı hastalarda solunum yolu infeksiyonları sırasında öksürük reseptör duyarlılığında artma nedeniyle, yaklaşık 2 hafta içinde kendiliğinden geçen öksürük görülebilir. Bu öksürük bazen uzayarak 3 haftadan daha uzun bir süre devam edebilir.

11. ÖRD’da artma ile hava yolu kalibresi (FEV1) arasında korelasyon yoktur. • Benzer şekilde astımlı çocuklarda öksürüğün şiddeti ile hava yolu kalibresi ve astımın şiddeti arasında da korelasyon yok. • Hışıltı ve öksürüğü tetikleyen faktörler aynı ama bronkokonstrüksiyon ile öksürük yolu farklı. • Bazı çocuklarda niçin ÖRD’da artma oluyor?

12. Normal bir çocuk günde ortalama 10 kez (1-34) öksürebilir. • Normal bir çocuk yılda 5-8 kez üst solunum yolu enfeksiyonu geçirebilir ve 8-10 gün süren öksürüğü olabilir. Lancet 1996;384:699.

13. Akut öksürük(2 haftadan kısa) :Kendi kendini düzenleyen ve 3 haftadan kısa süren bir yakınmadır. Nedenleri daha çok viral üst solunum yolu enfeksiyonları, akut bakteriyel sinüzit,boğmaca, allerjik rinit çevresel maruziyetlerdir. • Subakut öksürük(2-4 hafta): Nedenleri daha çok bakteriyel sinüzit, bronşiolit, bronkopömoni • Kronik öksürük(4 haftadan uzun) Erişkinlerde bu süre 8 hafta kabul ediliyor.

14. Yapılan çalışmalarda kronik öksürük nedeniyle gelen hastaların %90’nında doğru tanıya gidilebildiği belirtilmektedir. • Avrupalı araştırmacılar en sık nedenin idiyopatik veya postviral öksürük olduğunu belirtirken, Amerikalı araştırmacılar en sık nedenin PNAS olduğunu belirtmektedirler. • Çocuklarda kronik non-prodüktif öksürüğün en sık nedenleri; astım, sinüzit (PNAS) veya GÖR dür.

15. Okul çağı çocukların %10’unda, okul öncesi çağdaki çocukların %22’sinde kronik öksürük var (ailesinde 2 sigara içen ebeveyn varlığında bu oran %50’ye çıkıyor).

16. KRONİK ÖKSÜRÜĞÜ OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM • Öksürüğün ayırıcı tanısında hastanın yaşı, öksürüğün başlama zamanı, öksürüğün özellikleri, balgamlı olup olmadığı, eşlik eden diğer semptomların varlığı, öksürüğü etkileyen faktörler, tetikleyen faktörler ve sigara dumanına maruziyet öyküsü önemlidir. Gelişme geriliği gibi kronik hastalık belirtileri araştırılmalıdır. Ayrıca atopinin varlığı da önemlidir.

17. Tablo. Öksürüğün özelliği ve ayırıcı tanı

18. Kronik öksürük ÖYKÜ, FİZİK MUAYENE ve LABORATUVAR Özgül öksürük Özgül olmayan öksürük Yabancı cisim TBC Astım Pnömoni Bronşektazi İmmun yetmezlikler Kistik fibrozis Primer siliyer diskinezi Solunum yoluna bası (tbc,tümör,vd) TOF Malazi Solunum sesleri normal AC grafisi normal SFT normal ACE inhibitörü almıyor Pasif ve aktif sigara içicisi değil Psikolojik öksürük Postinfeksiyöz öksürük PNAS ÖVA Eozinofilik bronşit GÖR Persistant izole öksürük

19. Tablo Tanı yöntemleri

20. Yabancı cisim aspirasyonu • Süt ve oyun çocukluğu çağındadaha sık görülmekle birlikte daha büyük çocuklarda da görülebilir. • Yabancı cisim hava yolunda hareket ederek stridor veya kronik öksürüğe yol açabilir. Bu nedenle ani başlayan ve lokalize bulguları olan (solunum seslerinde lokalize azalma, AC grafisinde lokalize, persistan infiltrasyon veya bronşektazi) saptanan hastalarda düşünülmelidir. • Ayrıca özefagustaki yabancı cisimler arka duvarda trakeaya bası yaparak disfaji yanında hava yolu obstrüksiyonu yaparak öksürüğe neden olabilir.

21. Konjenital anomaliler • Trakeosefagial fistül, laringeal kleft veya adduktör vokal kord paralizisi gibi konjenital anomaliler yiyeceklerin, gastrik içeriğin veya diğer yabancı maddelerin aspirasyonu nedeniyle öksürüğe yol açar. Bu hastalarda beslenme ile öksürük ve siyanoz görülür. Pulmoner sekestrasyon veya bronkojenik kist gibi konjenital anomaliler enfekte olursa kronik öksürüğe neden olur. Konjenital kalp hastalıkları da AC ödemi, tekrarlayan alt solunum yolu infeksiyonu veya kardiyomegali nedeniyle kronik öksürüğe yol açar.

22. Vasküler halka

23. Trakeomalazi • Trakeomalazi öksürük ile kendini belli eden en sık rastlanan konjenital anomalidir • Öksürük genellikle kuru ve havlar tarzdadır ve aile çocuğun genellikle bu şekilde öksürdüğünü söyler • Trakeomalazili hastalarda araya giren viral enfeksiyonlar ile sekresyonlar retansiyona uğrar ve öksürükte artış ortaya çıkar.

24. Tüberküloz ve fungal enfeksiyonlar • Tbc veya fungal infeksiyonlar da perihiler veya paratrakeal bölgedeki lenf düğümlerinin büyümesi nedeniyle hava yoluna bası yaparak kronik öksürüğe yol açar. • Tüberkülozu olan ve normal akciğer grafisi olan hastaların yaklasık %50’sinde akciger tomografisinde genişlemiş lenf nodları saptanabilir Yan grafi, CT mevcut degil ise AP grafiye ek olarak LAPları saptamakta faydalıdır

25. Kistik Fibroziste organ tutulumları AKCİĞER KARACİĞER PANKREAS BARSAKLAR ÜREME ORGANLARI TER BEZLERİ

26. Kistik fibrozis çocuklarda kronik öksürüğün en önemli sebeplerinden biridir. KF’li çocuklar herhangi bir yaşta tek klinik bulgu kronik öksürük olarak başvurabilir • KF’li hastaların %10-20’sinde pankreatik fonksiyonlar normal olabilir ve büyüme gelişme normaldir.

27. Primer Siliyer Diskinezi • Doğumdan itibaren tipik semptomları olan ve akciğer grafisinde dekstrokardisi olan hastalarda bile ne yazik ki bronsiektazi gelişinceye kadar tanı almayabilir.

29. Santral tubul fazlalığı Periferik tubul fazlalığı

30. ÖZGÜL OLMAYAN ÖKSÜRÜK • Dört haftadan daha uzun süren persistan öksürüğü olmalı • Solunum sesleri normal olmalı • Akciğer grafisi normal olmalı • Solunum fonksiyon testleri normal olmalı • ACE inhibitörü kullanmıyor olmalı • Pasif veya aktif sigara içicisi olmamalı

31. Spesifik hastalığa ilişkin bulgular YOK Akciğer grafisi ve SFT NORMAL Nonspesifik öksürük Gözle bekle, tekrar değerlendir (Genellikle postviral öksürük, nadiren PNA, GER vb ) Sigaraya maruziyet ve diğer çevresel etkenlerin sorgulanması 1-2 hafta içinde hastayı tekrar değerlendir

32. + Psikiyatri konsültasyonu Psikojenik - + İzle Postinfeksiyöz - Waters gr, tomografi PNAS - + Düzelme var PNAS Düzelme yok PNAS tedavisi ver USYHR BHR PNAS tekrar tekrar değerlendir BPT ÖVA - 24 st pH monitorizasyonu Balgam indüksiyonu Eo+ Eo- - + Eozinofilik bronşit GÖR tedavisini Tekrar araştır GÖR

33. Psikojenik veya Alışkanlığa Bağlı Öksürük • Psikolojik bozuklukların somatik bulgusu olarak ortaya çıkar. Sık olarak viral bir infeksiyonla olan öksürüğün devam ettirilmesi sonucunda görülür. Öksürüğün sonucunda oluşan hava yolu irritasyonu öksürüğün devam ettirilerek alışkanlığa (tik) dönüşmesine neden olur. • Bazı hastalarda ebeveynin ilgisi ile bu davranışın ödüllendirilmesi öksürüğün devamına yol açar (sekonder kazanç). • Psikojenik öksürüğü olan çocuklarda altta yatan psikiyatrik bir hastalık olabilir Konversiyon % 21.9 Anksiyete-depresyon %12 Thorax 2003;58:998

34. Metalik, kuru, havlar gibi, patlayıcı tarzda, kısa, spazmodik öksürük uyurken, erişkinlerin olmadığı dönemlerde, arkadaşlarının yanındayken ve sosyal aktivite sırasında kaybolur. Daha seyrek olarak daha dikkat çekici, kaz ötüşü veya korna sesine benzer öksürük bazı çocuklarda psikojenik nedenlerle görülebilir. Yine bu öksürük de uyku sırasında görülmez. • Trakeomalazi gibi organik sebepler ile de bu sekilde havlar tarzda öksürükler ortaya cıkabilir , erişkinlerde yapılan bir cok calişma altta yatan GÖR gibi organik sebepleri olan kişilerde de öksürüğün gece çok da yogun olmadıgını göstermiştir. Yani sadece zamanlama ve nitelik ile psikojenik öksürük tanısı koymak çok doğru bir yaklaşım olmayabilir • Öksürük antitussiflere yanıt vermez, tedavi psikoterapidir.

35. + Psikojenik Psikiyatri konsültasyonu - + İzle Postinfeksiyöz - Waters gr, tomografi PNAS - + Düzelme var PADS Düzelme yok PNAS tedavisi ver USYHR BHR PNAS tekrar tekrar değerlendir BPT ÖVA - 24 st pH monitorizasyonu Balgam indüksiyonu Eo+ Eo- - + Eozinofilik bronşit GÖR tedavisini Tekrar araştır GÖR

36. POST-İNFEKSİYÖZ ÖKSÜRÜK (post-viral, post-bronşiyolitik) Tekrarlayan viral infeksiyonlar özellikle okul öncesi çocuklarda kronik öksürüğün en sık nedenidir. En sık nedenler RSV, parainfluenza, mikoplazma ve klamidyadır. BHR bazen (+) olmasına rağmen bu çocuklar astım tedavisinden pek faydalanmıyor. Hasta ailelerine öksürüğün bir süre daha devam edebileceği ifade edilmeli, sabırlı olmaları önerilmelidir. Thorax 2003;58:998

37. + Psikojenik Psikiyatri konsültasyonu - + İzle Postinfeksiyöz - Waters gr, tomografi PNAS - + Düzelme var PNAS Düzelme yok PNAS tedavisi ver USYHR BHR PNAS tekrar tekrar değerlendir BPT ÖVA - 24 st pH monitorizasyonu Balgam indüksiyonu Eo+ Eo- - + Eozinofilik bronşit GÖR tedavisini Tekrar araştır GÖR

38. POSTNAZAL AKINTI SENDROMU (PNAS) • Çocuklarda kronik öksürüğün en sık nedenlerinden biridir. Öksürük refleksinin aferent yolunun hipofarenks ve/veya larinksteki reseptörlerinin (mekanik reseptörler) PNA nedeniyle uyarılması nedeniyle oluşur. • Yapılan çalışmalarda PNAS sıklığı % 26,6, % 41 ve % 57,6 bulunmuştur.

39. PNAS nedenleri • Sinüzit (%39) • Pereneal allerjik olmayan rinit (%37) • Alerjik rinit (%23) • Postenfeksiyöz rinit (%6) • Vazomotor rinit (%2) • İlaçlar (%2) • Çevresel allerjik olmayan irritanlar (%2) • Adenoidit

40. Hastalarda PNAS’u düşündürecek bulgular • Boğazda akıntı hissi veya burun akıntısı, burun tıkanıklığı ve /veya boğazı sürekli temizleme hissi • Sık sık boğazı temizleme hareketinin olması • Fizik muayenede farinksten akan sekresyonun görülmesi, orofarinkste akıntının lenfoid folikülleri uyarmasına bağlı kaldırım taşı görünümü (ancak bu görünümün olmaması veya akıntının görülmemesi PNA’yı ekarte ettirmez). • Öksürüğün yatar pozisyonda ve sabah kalkınca artması.

41. Bu hastaların bir kısmında BHR de görülmekte ve uygun tedavi ile hem BHR, hem de ekstratorasik hava yolu hiperreaktivitesi düzelmektedir.

42. PNAS’nun bulguları özgül olmadığı için farinksteki akıntının görülememesi tanıyı ekarte ettirmez. Bu nedenle altta yatan özgül nedenin tedavisi ile öksürüğün kaybolması kesin tanıyı koydurur.

43. PNAS’nın en sık nedeni sinüzittir. Öksürüğün tipi ve zamanlaması sinüzitin ayırıcı tanısında kullanışlı değil. • Sinüzit tanısı için kullanılan sinüs grafisinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %50’dir.

44. Grafideki mukozal kalınlaşmaya bakılarak sinüzit tanısı koymaya çalışıldığında, duyarlılığı yine %100 ama özgüllüğü %29’dur. Bu da sinüs grafisinde mukozal kalınlaşma olan hastaların %71’inin kendiliğinden düzeldiğini göstermektedir.

45. Ne Zaman Paranazal CT İstenmeli ? Kronik ve rekürren sinüzitlerde, asemptomatik dönemde çekilmelidir.

46. PNAS Tedavisi • Sinüzit tedavisi (antibiyotikler, dekonjestanlar) • Allerjik olmayan rinitte birinci jenerasyon H1 antagonist+dekonjestan (ikinci jenerasyon sedatif olmayan H1 antagonistler birinci jenerasyon H1 antagonistlerden daha etkisiz bulunmuştur. Neden olarak sedatif olmayan ikinci jenerasyon H1 antagonistlerin daha az antikolinerjik etkilerinin olması ileri sürülmüştür,

47. + Psikojenik Psikiyatri konsültasyonu - + İzle Postinfeksiyöz - Waters gr PNAS - + Düzelme var PNAS Düzelme yok PNAS tedavisi ver USYHR BHR PNAS tekrar tekrar değerlendir BPT ÖVA - 24 st pH monitorizasyonu Balgam indüksiyonu Eo+ Eo- - + Eozinofilik bronşit GÖR tedavisini Tekrar araştır GÖR

48. ÖKSÜRÜK VARYANT ASTIM (ÖVA) • İlk kez 1972 yılında erişkinlerde tanımlanan bu klinik tablo klasik astımın hafif formu olarak kabul edilmekte ve çoğu kez tanıda gecikmelere neden olmaktadır. Çocuklarda görülme sıklığı kesin olarak bilinmemektedir.

49. Hışıltı ve dispne olmadan 4 (8) haftadan uzun süren kuru öksürük SFT normal (FEV1≥ %80, FEF25-75≥ %70, FVC ≥ %80 ve FEV1/FVC > %75). Sabah-akşam PEF değişkenliği normal (<%15) Bronkodilatör ve İKS’e cevap (+). Klasik astımdan daha hafif olmak üzere BHR (+). Santral ve periferik hava yollarında eozinofilik inflamasyon ve BAL sıvısında eozinofili (+).

50. Astma sendromlarının diagnostik özellikleri