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胎児生存限界前週数の PROM 、 後期切迫流産の周産期管理

胎児生存限界前週数の PROM 、 後期切迫流産の周産期管理. 名古屋第一赤十字病院　産婦人科 古橋　円. 搬送理由 切迫流・早産 97 前期破水 69 胎胞脱出・可視 32 妊娠高血圧症候群 12 前置胎盤 14 胎児機能不全 8 子宮内胎児発育遅延 3 産褥救急 19 常位胎盤早期剥離 11 その他 18 合計 283. 68.5%. 母体搬送（平成 24 年 4 月～平成 25 年 3 月）. 妊娠週数 9-12 2 13-16 2 17-20 12 21-24 33 25-28 30 29-32 41

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胎児生存限界前週数の PROM 、 後期切迫流産の周産期管理

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Presentation Transcript

  1. 胎児生存限界前週数のPROM、後期切迫流産の周産期管理胎児生存限界前週数のPROM、後期切迫流産の周産期管理 名古屋第一赤十字病院　産婦人科 古橋　円

  2. 搬送理由 切迫流・早産 97 前期破水 69 胎胞脱出・可視32 妊娠高血圧症候群12 前置胎盤 14 胎児機能不全 8 子宮内胎児発育遅延 3 産褥救急 19 常位胎盤早期剥離 11 その他 18 合計 283 68.5% 母体搬送（平成24年4月～平成25年3月）

  3. 妊娠週数 9-12 2 13-16 2 17-20 12 21-24 33 25-28 30 29-32 41 33-36 57 37-40 17 41-42 0 産褥 19 合計 283 母体搬送283件の搬送時妊娠週数

  4. 分娩週数 22-24 15 25-28 45 29-32 59 33-35 124 36- 1251 合計 1494 帝王切開 351 (23.5%) 平成24年度　　　分娩数 1494

  5. 児体重別 児体重別 超低出生体重児 （ -999g） 44 極低出生体重児 （1000g-1499g） 38 低出生体重児 （1500g-2499g） 238 合計 320

  6. % 100 80 60 Survival Intact Survival 40 20 0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 (Newton ER Clin Perinatol 2005) week 26週 50% Intact Survival後遺症なき生存 26週までは妊娠を継続したい

  7. 感染：絨毛膜羊膜炎 　　　　その他 多胎 子宮奇形 子宮筋腫 子宮頸管無力症 etc 膣からの上行感染 血行感染 切迫早産の原因

  8. 米国 子宮収縮抑制剤は効果なし しいて言うならば、肺成熟目的にステロイドを投与する2-3日間使用するぐらい 早期に分娩 日本 子宮収縮抑制剤を使用して妊娠継続を図り、胎児の成熟、未熟児出生予防を目的とする 切迫早産（前期破水）に対する日本と米国の考え方の違い

  9. 絨毛膜羊膜炎 chorioamnionitis (CAM) • Clinical CAM（臨床的絨毛膜羊膜炎） • Subclinical CAM • Histologic CAM （組織学的絨毛膜羊膜炎）

  10. Lencki SG et al., 1994 • 体温　38℃以上 • 下記のうち1項目以上あること • 体温　38℃未満 • 下記の4項目をすべて満たすこと 臨床的絨毛膜羊膜炎 Clinical CAM 母体頻脈（100bpm以上） 子宮の圧痛 膣分泌物・羊水の悪臭 白血球数　15,000/mm3以上

  11. Tita ATN et al., 2010 臨床的絨毛膜羊膜炎 Clinical CAM 体温　38℃以上 および下記のうち２項目以上あること 子宮の圧痛 母体頻脈（>100bpm）または胎児頻脈(>160bpm） 羊水の悪臭

  12. 羊水腔 羊膜 絨毛膜 絨毛間腔 母体白血球：絨毛膜下まで 絨毛膜まで 羊膜まで 臍帯 胎児白血球：血管内皮まで 血管筋層まで Wharton膠質まで Stage Ⅰ Ⅱ III 組織学的絨毛膜羊膜炎・臍帯炎

  13. 目的 絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis: CAM)のチェック 胎児肺成熟判定：microbubble test 羊水検査 検査項目 好中球数、糖、LDH、エラスターゼ • 細菌培養検査の欠点 • 結果が出るのに数日かかる • すでに抗生剤を使っていたり、あるいはbiofilmが形成されたりして、検出されないことが多い • 通常の検査方法ではウレアプラズマは検出不可

  14. 羊水穿刺 検査のみ→23G PTCD針 カテーテル挿入→21G PTCD針 ガイドワイヤー挿入（外径0.45X全長650mm 八光） →カテーテル挿入 （ＣＶカテーテル　20GX30cm 日本シャーウッド）

  15. 羊水腔のない場合のカテーテル挿入法 まず23G PTCD針で穿刺 経胎盤でもＯＫ 生食150-200ｍｌ注入 続いて21G PTCD針で穿刺 ガイドワイヤーを挿入した後にカテーテルを挿入

  16. 敏感度(本当に陽性のものを陽性と診断する率）特異度(本当に陰性のものを陰性と診断する率）敏感度(本当に陽性のものを陽性と診断する率）特異度(本当に陰性のものを陰性と診断する率） 敏感度（感受性） 特異度 (Sensitivity) (Specificity) 羊水 エラスターゼ (≥0.15 mg/ml) 88.9% 73.3% LDH (≥250 U/l) 84.1% 66.7% 好中球 (≥2 cells/ml) 82.2% 80.0% 糖 (<30 mg/dl) 82.2% 66.7% 末梢血 白血球 (≥10,000 cells/ml) 62.2% 66.7% CRP (≥0.4 mg/ml) 71.1% 73.3%

  17. 感受性 1 0.9 0.8 エラスターゼ 0.7 LDH 0.6 0.5 好中球数 0.4 糖 0.3 CRP（血液） 0.2 WBC（血液） 0.1 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1-特異性 各臨床検査項目のROC曲線

  18. 羊水エラスターゼ (mg/ml) 100 重症 10 中等症 1 軽症 0.1 BlancⅠ BlancⅡ BlancⅢ 絨毛膜羊膜炎 (-) 中央値 <0.1 0.21 0.54 10.8

  19. CRP (㎎/dl) 15 10 5 0 CAM（-） BlancⅠ BlancⅡ BlancⅢ 中央値 0.3 0.2 2.85 3.05

  20. 管理方針 • 感染の制御 • 子宮収縮抑制 • （子宮頚管縫縮） • 分娩前にステロイド投与

  21. 羊水腔にカテーテルチューブを留置 前期破水の場合 生食充填・灌流（1000-1500 ml/日） “羊水腔を洗い流す” 抗生剤投与（全身） セフェム系（セフメタゾール）・ペニシリン系（ペントシリン）・ペネム系（メロペン） 感染の制御

  22. ウテメリン • 頻脈、肺水腫、白血球減少、血小板減少、肝障害 • マグネシウム • 急速飽和or 緩徐スタート • 有効血中濃度 7-8 mg/ml • 全身麻酔の導入でサクシンを使用する場合は心停止に注意 • 全身倦怠、悪心・嘔吐、ほてり、筋力低下 • インテバン座薬 • “妊婦禁忌”→必ず同意を得ること • 32週以後は使用しない（動脈管閉鎖） • 50mg 2本/回、2回まで/日（胎児腎血流減少→羊水過少） 子宮収縮抑制

  23. エラスターゼ 0.15-1mg/ml 1-10mg/ml 10-mg/ml n=38 n=34 n=28 22-28 weeks （入院時） 100 80 60 妊娠継続中(%) 40 20 0 20 40 60 80 100 120 0 延長日数 妊娠延長曲線

  24. 分娩後に胎盤・臍帯を病理検査 羊水中 エラスターゼ (mg/ml) CAM 臍帯炎 0.15-1 82% (28/34) 53% (17/32) 1-10 91% (29/32) 62% (18/29) 10- 100% (28/28) 85% (22/26) ある程度コントロールすることは可能であるが、治すことは難しい CAM は治る？

  25. 最低24週まで、できれば26週までは妊娠を継続したい。最低24週まで、できれば26週までは妊娠を継続したい。 26週を超えたら無理はしない。 感染徴候の増悪（母体発熱、子宮収縮抑制困難、ＣＲＰの上昇）が認められたら、分娩方向に方針転換。 いつまで治療を継続するか？ 帝王切開の適応がない限りは経膣分娩

  26. PPROM 23週未満 (n=72) 妊娠終了 (n=27) 積極的治療 (n=45) 死産 (n=7) 生産 (n=38) 分娩室での死亡 (n=1) NICU 入院 (n=37) 入院中の死亡 (n=10) 退院時生存 (n=27) フォローされず (n=1) 後遺症なし (n=9) 33.3% 23.7% 20% Previable PPROMの治療成績

  27. 分娩週数 38 36 ○生存、後遺症（-） ×　生存、後遺症（+） ■入院中の死亡 ▲IUFD 34 32 30 28 26 24 22 20 15 16 17 18 19 20 21 22 23 破水週数 破水・分娩週数と児の予後

  28. 児の罹患 (生児38人) n % 敗血症 3 7.9 壊死性腸炎 2 5.3 肺低形成 5 13.2 気管支肺異形性 25 of 30* 83.3 呼吸窮迫症候群 13 34.2 肺炎 1 2.6 動脈管開存 4 10.5 関節拘縮 0 0 脳室内出血（grade I/II） 6 15.8 脳室内出血（grade III/IV）2 5.3 脳室周囲白室軟化症 5 13.2 未熟児網膜症 11 28.9 *8人は28日前に死亡

  29. 180 160 140 120 家族歴・既往歴：　特記すべきことなし。 前医で妊婦検診を受けており、経過は順調であった。 妊娠24週4日、 夜間に腹部緊満・性器出血あり。 妊娠24週5日、前医を受診し、診察時に破水したため母体搬送された。 子宮口1指開大。頚管長1.4cmに短縮。 EFBW: 820g 羊水ポケット認めず。 子宮収縮：約5分間歇 38才　2経妊0経産

  30. 体温：37.7℃、CRP: 5.6mg/dl、WBC: 13900/mm3 羊水穿刺検査：細胞数 52160/mm3、糖 0 mg/dl、 LDH1895 IU/ｌ、好中球エラスターゼ 42.3 μg/ml 絨毛膜羊膜炎 • 感染の制御 • 羊水腔にカテーテルチューブを留置し、生食で灌流 • （1000-1500 ml/日） • 抗生剤投与（全身・羊水腔内） • 頚管縫縮術 • 子宮収縮抑制：　ウテメリン、Mg、インテバン座薬 • 中心静脈栄養 絨毛膜羊膜炎

  31. 分娩 妊娠26週1日（入院10日目）、5分毎に子宮収縮あり、子宮口は4cm開大し、McDonald縫合糸は滑脱。リンデロン12ｍｇ筋肉注射。夕方には子宮口6ｃｍ開大。 妊娠26週2日（入院11日目）、リンデロン12ｍｇ筋肉注射。 20:38 980g Ap 4(1)、5(3) 、5(5)の男児を分娩。 臍帯動脈： pH 7.395、BE -1.8 mmol/L 胎盤病理：　絨毛膜羊膜炎(grade 3)、臍帯炎(grade 3)

  32. 来院時 家族歴・既往歴：　特記すべきことなし。 前医で妊婦検診を受けており、経過は順調であった。 妊娠21週4日、 破水のため紹介入院した。 子宮口1cm開大。頚管長2.2cmに短縮。 EFBW: 340g、羊水は混濁。 子宮収縮：約3分間歇 26才　2経妊1経産

  33. 体温：37.5℃、CRP: 0.4mg/dl、WBC: 11290/mm3 羊水穿刺検査：　細胞数 19200/mm3、糖 0 mg/dl、 LDH668 IU/ｌ、好中球エラスターゼ 25.1 μg/ml 絨毛膜羊膜炎 • 感染の制御 • 羊水腔にカテーテルチューブを留置し、生食で灌流 • （1000-1500 ml/日） • 抗生剤投与（全身・羊水腔内） • 頚管縫縮術 • 子宮収縮抑制：　ウテメリン、Mg、インテバン座薬 • 中心静脈栄養 絨毛膜羊膜炎

  34. リンデロン RCC 2単位 IVH 生食充填灌流 WBC (X103/mm3) メロペン セフメタゾン ミノマイ ファーストシン 1.8 経過 12 1.6 1.4 10 1.2 8 1 6 0.8 0.6 4 0.4 2 0.2 0 0 Hb (g/dl) 21w4d 22w2d 23w3d 24w2d 25w2d 26w3d 27w2d 28w2d CRP (mg/dl)

  35. 分娩 妊娠28週4日、5分毎に子宮収縮あり、子宮口は2-3cm開大し、McDonald縫合糸は滑脱のため抜糸。 18:16 1256g Ap 4(1)、5(3) 、5(5)の男児を分娩。 臍帯動脈： pH 7.311、BE –6.2 mmol/L 胎盤病理：　絨毛膜羊膜炎(grade 2)、臍帯炎(-)

  36. 羊水中のエラスターゼを測定し、絨毛膜羊膜炎の有無・程度を把握（ＣＲPはだまされることあり）。羊水中のエラスターゼを測定し、絨毛膜羊膜炎の有無・程度を把握（ＣＲPはだまされることあり）。 • 経過を追うには、ＣＲＰが便利。 • 絨毛膜羊膜炎がひどくても最低２６週までは妊娠維持に努める。 • 26週を超えたら無理はしない（感染の程度や子宮収縮の程度によっては分娩方向へ）。 • 分娩方法は、頭位であれば何グラムであろうと経膣分娩（帝王切開の方が安全というエビデンスはない） 。 • 前期破水例には生食充填灌流が有用。 まとめ

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