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Acute Pain Management & APS

Acute Pain Management & APS. 童莺歌 邵逸夫医院. 目 标. 熟悉急性疼痛管理 &APS 背景信息 多模式镇痛 国外医院 &SRRSH APS 运行模式 熟悉急性疼痛管理中的基础知识 疼痛评估 镇静反应程度评估 治疗. 定 义. 由 组织损伤 或 潜在损伤 所引起的 不愉快感觉和情感体验 。 IASP 1986.

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Acute Pain Management & APS

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Presentation Transcript

  1. Acute Pain Management& APS 童莺歌 邵逸夫医院

  2. 目 标 • 熟悉急性疼痛管理&APS背景信息 • 多模式镇痛 • 国外医院&SRRSH APS运行模式 • 熟悉急性疼痛管理中的基础知识 • 疼痛评估 • 镇静反应程度评估 • 治疗

  3. 定 义 由组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 IASP 1986 Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the experiencing person say it does. Margo McCaffery，1968

  4. 分 类 • 急性疼痛 & 慢性疼痛 • 伤害感受性疼痛 & 神经病理性疼痛 • 伤害感受器受到有害刺激，传统药物 • 神经系统损害或功能障碍， +抗抑郁（惊厥）

  5. 急性疼痛 • 伤害感受性疼痛：继发于伤害性刺激 • 特征 • 产生快，程度剧烈 • 损伤部位感觉敏锐 • 治疗 • 采用多模式镇痛 • 原发损伤愈合--- 消失 • 程度剧烈/持续存在可致慢性疼痛（错误观念）

  6. 转导 传递 感知 调制 伤害感受性疼痛 伤害性感受器 有害性刺激 神经冲动 外周转导部位 神经冲动 脊髓和大脑 大脑 整合 躯体性疼痛 情感 下行抑制通路 脊髓初级传入活动 调节

  7. 心跳加快 心脏负荷加重 对机体的影响 免疫抑制 内分泌和代谢紊乱 高凝状态 焦虑 恐惧 睡眠障碍 交感神经活动 疼痛 外周血管收缩 慢性疼痛 肺功能抑制 呼吸抑制 深静脉血栓 消化系统紊乱 并发症

  8. 择期手术后慢性持续性疼痛的发生率

  9. Organizational process necessary to achieve a successful fast-track recovery

  10. 完全康复 术中疼痛 专业治疗 术后疼痛 手术效果 患者术前最关心哪些问题 60 患者关心的问题% 57 50 51 40 42 34 30 30 20 10 0 • Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094

  11. Inadequate • 钟惠仪：84.7%-术后24小时内（香港） • 李漓：96.5% - 中、重度72.8%（广东） • 张雪珍：44.5%-中度以上，20.6%满意 （广西） • 浙江省？

  12. 疼痛管理的重要性 • humanitarian reasons人道主义 • patient comfort 病人的舒适 • Satisfaction 满意度 • Outcome 康复 • Undertreatment of severe acutepaincan have a number of harmful physiological and psychological effects (MacIntyre P, 1997) • Unrelieved acute pain complicates recovery, resulting in more complications, longer hospital stays, greater disability and potentially long term pain(Watt-Watsonet al.1999)

  13. APS • Acute Pain Service急性疼痛服务 • 多学科合作：主体 -- 护士/麻醉医师 • 70年代，90年代普遍 • 美、英、澳、新西兰、加拿大、欧洲 • 附属医院 92% （加拿大，2009） • 优势： • 疼痛↓↓ • 并发症（心肺）↓，住院时间↓

  14. APS：多学科合作团队 *瑞典俄岗州大学附属医院： 16000/台，以专职镇痛护士为主，2 APN 标准医嘱/方案，3美元/患者

  15. APS：多学科合作团队

  16. APS：如何实施？ • 多学科团队，标准方案/指南 • 患者教育：术前-持续 • 定义最大限度可接受的疼痛评分&可视化 • 提升病房护士的作用：关键（科研） • IV单次剂量阿片、设定PCA泵、EA导管给药、减少或增加PCA或EA药物用量（医嘱范围） • APN定期巡视、指导 • 外科医师：制定镇痛方案，制定目标以缩短住院时间，门诊手术的镇痛方案，改善病房护士依从性 • 审核和持续质量改进 • 定期例会

  17. 急性疼痛管理小组（APS） • supervisor • tough cases 疼痛Consultant • M - F 麻醉科Registar Pain Liaison Nurse • co-ordinator of APS • night & day shift • bridge between APS & nurses • individualized treatment • support & education • Emergence • QI & research • M - F

  18. Anaesthetics based APS • 术后疼痛治疗 • Provide acute pain management for many patients including those of a complex nature • Burns • Trauma • Acute on chronic pain • Drug dependence • 核心功能

  19. 个体化镇痛 &完整的镇痛疗程 母科（治疗原发疾病） 会诊单 • 每天访视 • 个体化镇痛方案 - 调整药物 - 调整给药途径 - 副反应治疗 - 与治疗组/护理/患者沟通 Discharge form • 疗程视疼痛治疗情况而定 • 出科标准：疼痛被控制好 • 疼痛治疗小组（APS ）

  20. 病情： - 禁食 - pain : 5/10 @rest, 8/10moves，FAS：C - 恶心呕吐，昂丹司琼效果不佳 - Morphine PCA, 29mg in 14hrs - Paracetamol (对乙酰氨基酚） 1g IV 6hrly 治疗计划: - 继续 Morphine PCA - Paracetamol (对乙酰氨基酚） 1g IV 6hrly - Parecoxib (帕瑞昔布) 40mg IV once - Tramadol （曲马多） 50mg IV 6hrly - Droperidal (氟哌利多) 0.625mg IV once Tessa , 开腹术后第1天 副反应治疗 多模式镇痛

  21. Tessa , 开腹术后第3天 病情： - 流质饮食 - 疼痛：1/10 @rest, 4/10 活动时, FAS : B - Morphine PCA, 30mg in 24hrs 治疗计划 - 停用 PCA,discharged from APS - Paracetamol（对乙酰氨基酚）1g PO 6hrly - Tramadol 50mg PO 6hrly - Morphine 即释片 5mg PO PRN 口服多模式镇痛 爆发痛&运动痛

  22. 多模式镇痛 联合应用不同作用机制的镇痛药物&给药途径 - 阿片类药物 ( Opioid ) - 对乙酰氨基酚( Paracetamol ) - 非甾体抗炎镇痛药物 ( NSAID ) - 辅助性镇痛药物（Coanalgesics） - 神经阻滞 优点： - 药物剂量 ↓ 副作用↓ - 更安全，镇痛效果更佳

  23. 病房护士的角色功能 • 疼痛评估 & 镇痛疗效评估 • 执行APS小组开具的镇痛医嘱 - IV，Oral，PRN • PCIA 护理 • 硬膜外 & 其他镇痛方式护理 • 不良反应观察 & 按照规程处理 • 镇痛泵操作 • 患者/家属相关教育 • 记录 • 主体功能

  24. 硬膜外镇痛护理能力认证 • 得到能力认证的护士可以根据医嘱 • 给予Bolus &↑ rate of infusion • 硬膜外镇痛拔管 • 硬膜外护理能力认证 • 参与培训项目 • 通过多项选择形式的笔试 • 通过案例分析形式的口试 • 每隔两年重新认证 • 优点 • 临床护理能力↑ • 高效率（及时、有效）帮助病人

  25. Guidelines of pain management （＞26） 胸骨切开术后的疼痛管理 剖腹产术后的疼痛管理 短于14天的急性疼痛管理 持续背景输注和病人自控镇痛 硬膜外镇痛评估和管理（非产科） 芬太尼持续输注 酮咯酸（消炎镇痛药物）静脉注射 烧伤病人操作性（如换药）疼痛管理 美沙酮止痛 阿片类药物依赖病人的疼痛管理 甲氧氟烷使用 鞘内注射镇痛的管理 急性疼痛吗啡静脉输注指南 病人转入疼痛治疗小组 吗啡静脉输注 • 纳洛酮使用 • 阿片类药物依赖病人-美沙酮和丁丙诺菲的开具 • 羟考酮静脉应用指南 • 丁丙诺菲局部疗法的疼痛管理 • 对乙酰氨基酚静脉输注椎旁注射管理 • 硬膜外腔吗啡（缓释剂型）注射 • 曲马多持续输注，静脉推注&肌注 • 降钙素用于疼痛的治疗 • 利多卡因静脉输注用于反跳性疼痛/偏头痛/神经病理性疼痛 • 术后恶心呕吐治疗 • 肾功能衰竭患者镇痛药物选择 …… 手术、方式、特殊病人、药物、副反应、流程

  26. Guidelines of pain management 涵盖疼痛管理学科各环节 药物管理：吗啡、芬太尼、纳洛酮、羟考酮 手术 & 操作：烧伤换药 特殊镇痛方式：椎旁注射、硬膜外腔镇痛 特殊病人：阿片药物依赖患者的疼痛治疗、 肾功能衰竭患者镇痛药物选择 体现了多学科合作 医疗：医嘱开具/镇痛治疗指南 护理：评估/监测/处理指南 全院范围内疼痛管理治疗和护理指南 - 在院内网上 Evidence - based & updated 无杜冷丁IM PRN: only use rectal and IV route if oral route not available

  27. 以麻醉科医师为基础的APS • APS：成员，核心作用 • 床边护士 :主体作用 • 评估-执行镇痛（权限）-副反应-记录 • 外科医师：转诊，咨询 • 多模式、个体化镇痛&治疗 • 完善的指南

  28. APS ☺疼痛医师：疼痛查房，处理 ☺联系护士： 参与查房 1.病房护士 2.外科医师 4.麻醉医师 3.标准化指南/制度 ☺APN：麻醉医师督导下查房

  29. 第二部分 评估和治疗

  30. What is the “Best Way” to manage Acute Pain? • FIRST, DO NO HARM 平 衡 Effective Analgesic Modalities Patient Safety 疼痛评估 镇痛治疗 镇静反应程度评估

  31. 情 景 短 剧 我不晓得怎么样说出疼痛 • 人物： • 患者：童大妈，65岁，文盲 • 护士：小陈 • 地点： • 邵逸夫医院病房 • 事件： • 疼痛评估

  32. Tools • Subjective measures • NRS • Faces • DPIS • Objective measure • FAS

  33. Numerical a. 数字的 • Rating n.等级 • Scale n.尺 • 数字评分法 • Faces n. 脸谱 • 脸谱法 • Descriptive a.描述的 • Pain • Intensity n.强度 • Scale n.标尺 • 语言描述法 • Visual a.视觉的 • Analogue n.模拟 • Scale n.尺 • 视觉模拟评分法 主观疼痛评估工具

  34. DPIS 无痛 轻度痛 中度痛 中重度痛 重度痛 痛极了 NRS Faces 无痛 中度痛 痛极了

  35. 宣教 Pt Teaching 使用 Using 记录 Recording 无痛 中度痛 痛极了 越小（大）越轻（重） Nurse:出示/口头 – Pt:指出/口头 5 所指/所说

  36. 多种译本Some Translation Versions 日语 波兰语 俄语 韩国语 萨摩亚语 乌尔都语 西班牙语

  37. 宣教 Pt Teaching 使用 Using 记录 Recording 越靠左（右）越轻（重） Nurse:出示– Pt:指出 4 对应的数字

  38. 多种译本Some Translation Versions 罗马尼亚语 加泰罗尼亚语 中文 俄语 荷兰语

  39. 宣教 Pt Teaching 使用 Using 记录 Recording 无痛 轻度痛 中度痛 中重度痛 重度痛 痛极了 选择词语 Nurse:出示/口头 – Pt:指出/口头 对应的数字

  40. 联合+评判性思维Combination + Critical Thinking 2轻度痛

  41. 案例 患者：A，F，25岁，本科，临海人；剖宫产术后1天。 要求：NRS，Faces，DPIS 1）为患者选用合适的工具。 第1选择： ；第2选择： 病人角度，护士角度，工具角度

  42. Objective Measures • Functional Activity Score, FAS 功能活动评分法 • 深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响 • Activity – related score，主要适用于急性疼痛评估 • FAS 评分标准： A -未受限：功能活动未因疼痛受限 B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限 C -重度受限：功能活动因疼痛而严重受限

  43. FAS评分举例 • 翻身： 轻松地翻过去- A 因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B 病人因为剧烈疼痛无法翻身- C • 咳嗽： 轻松地咳嗽 – A 因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成- B 因为疼痛，咳嗽无法进行- C √ √

  44. Functional Activity Score • 对照基础疾病 偏瘫 • 选择恰当的活动任务 椎间盘突出 –移动受累的下肢 肾挫伤 –坐起或下床 • 循序渐进

  45. 生命体征是疼痛强度的可靠指征 • 如果患者可以从疼痛中转移注意力，通常意味着疼痛不严重 • 如果患者仍然可以入睡，意味着疼痛并不剧烈 • 可以用安慰剂来测试患者的疼痛是否真实 × × × ×

  46. 阿片药物病理生理学 • 脑干Mu receptor • 分钟通气量↓：呼吸频率 & 潮气量↓ • 抑制机体对缺氧的呼吸反应： • 缺氧&血二氧化碳↑ -- 呼吸频度&幅度↑ • 呼吸抑制 -- 心跳骤停，死亡

  47. Opioid-induced respiratory depression • 阿片药物引发的呼吸抑制： 在应用阿片药物之后，机体有效通气功能的下降 • 与基准数据相比，频率↓，幅度↓（McCaffery & Pasero）呼吸不规则 • < 8/min； 氧饱和度<90%

  48. LOS&呼吸抑制的关系 • Level of Sedation，LOS • LOS逐渐加深是发生呼吸抑制早期敏感指标 • 早期呼吸抑制的最佳指征:镇静 -病人首先“睡着”了→R幅度变浅→R次数减少 • 常规评估LOS可以避免呼吸抑制发生 • 第六项生命体征

  49. LOS评估工具 • 澳大利亚维多利亚州质量委员会 ： LOS Scale • 0： 清醒，反应敏捷 • 1： 有些昏昏欲睡，容易唤醒 • 1S：入睡状态，容易唤醒 • 2：频繁发生的昏昏欲睡，容易唤醒，但不能持续处于觉醒状态 • 3：很难唤醒，不能处于觉醒状态

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