C áncer de

1. Cáncer demama Cáncer de

2. Definición • El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y metastatiza a órganos distantes del cuerpo. • Se le considera una enfermedad sistémica. PME. Cáncer de mama: INSP octubre 2007

3. Epidemiología • 1er. lugar de cáncer en USA en mujeres • 2do. lugar en mortalidad oncológica femenina • Primera causa de muerte en mujeres 40-59 años CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277.

4. Epidemiología • El número de fallecimientos se ha duplicado en 22 años. • El 13.3% de mortalidad oncológica en mujeres corresponde a cáncer de mama. • En México es un problema de salud pública. Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006) : 147-162

5. Factores de riesgo • Edad: a mayor edad, mayor riesgo. Promedio 54 años. • Cáncer de mama previo: 0.5-1% contralateral cada año • Menarca temprana/tardía: -12 años, +15 años • Nuliparidad: aumenta riesgo después de los 50 años • Primera gesta tardía: +30-35 años, aumenta 5 veces el riesgo. • Cambios fibroquísticos: aumentan ligeramente el riesgo. Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

6. Factores de riesgo • Lesiones benignas: fibroadenoma complejo, hiperplasia moderada, adenosisesclerosante, papiloma. • Hiperplasia ductal o lobulillar atípica: aumenta 5 veces riesgo y 10 si hay antecedente familiar de primer grado. • Antecedente familiar de cáncer de mama: • De primer grado: 2-4 veces • Dos familiares: 5-6 veces • 60% Ca familiar antes de la menopausa, 25% no familiares Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

7. Factores de riesgo • Lesiones benignas: fibroadenoma complejo, hiperplasia moderada, adenosisesclerosante, papiloma. • Hiperplasia ductal o lobulillar atípica: aumenta 5 veces riesgo y 10 si hay antecedente familiar de primer grado. • Antecedente familiar de cáncer de mama: • De primer grado: 2-4 veces (5%) • Dos familiares: 5-6 veces (13%) • 60% Ca familiar antes de la menopausia, 25% no familiares • 8/9 mujeres no tiene ni madre, ni hija ni hermana afectadas Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

8. Factores de riesgo • Ingesta de alcohol: 2unidades/día riesgo de 8% Vs. 1unidad/día. > OH, > riesgo. • Exposición radioterapia antes de los 30 años. • Obesidad • Uso de anticonceptivos orales: riesgo muy bajo, aumenta si se utilizan antes de los 20 años • Uso de desodorantes con aluminio Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

9. Factores de riesgo • Ser portador del gen BRCA1 o BRCA2. población general BRCA1 mutado 1/800. 50% de Ca antes de los 65 años. • Gen BARD1 + BRCA2, 80% riesgo. • Expresion proteína HER2 (Human Epidermical growth factor Receptor ) Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

10. The Lancet, Volume 365, Issue 9472, 14 May 2005-20

11. Fisiopatología Una célula cancerosa se duplica cada 100-300 días Una neoplasia de mama de 1 cm tiene 30 duplicaciones antes de alcanzar este tamaño Por lo que este cáncer tiene aproximadamente 7 años de evolución Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006) : 147-162

12. Fisiopatología • Protoncogenes + agentes ambientales • Varias mutaciones celulares. Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006) : 147-162

13. Etiopatogenia Tumores no epiteliales – 10% Del estroma de soporte, angiosarcoma, sarcomas primarios, tumor filoides, linfoma (raro) Tumores epiteliales - 90% (carcinoma) 1.-Carcinoma lobulillar 10 % 2.- Carcinoma ductal 90 % Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

14. Clasificación Histopatológica • Infiltrantes • *Lobulillarinfiltrante • *ductal infiltrante • - NOS*80% de los carcinomas • Formas especiales medular típico • Mucosecretante • Adenoquistico • Papilar • Tubular • Liposecretante • Secretorio • metaplasico No infiltrante ( in situ) *Intralobulillar: proliferación dentro de los lobulillos, carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es palpable, se descubre por biopsia ,raras veces se ve en la mamografía *Intraductal : (solido, comedociano papilar , cribiforme proliferación dentro de los conductos , carcinoma ductal in situ (CDIS), se detecta solo mediante mamografía (> 80%),hallazgo frecuente microcalcificaciones 75 a 80% Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

16. Manifestaciones clínicas Nódulo • Generalmente es la primera manifestación • Descubierta por exploración física o mamografía de cribado. • La probabilidad de que una masa sea maligna es del 50 % si no es móvil y del 14-20 % si lo es. • El hallazgo de un nódulo aislado o de múltiples nódulos pero con uno de ellos dominante (por su tamaño o alguna característica: bordes irregulares, adherencia, etc.) es sugestivo de cáncer de mama.

17. Nódulo maligno • Consistencia dura , de superficie irregular , fijo o móvil en conjunto con la glándula , puede adoptar diferentes formas y tamaños , generalmente no doloroso , puede provocar retracciones en la areola , en el pezón o en la piel. • La probabilidad con características clínicas de malignidad sea verdaderamente maligno oscila entre 70 a 92 % . • Fibroadenomas, macroquistes.

18. Dolor de mama. 7 % como síntoma inicial • Aumento del tamaño de la mama con engrosamiento mal delimitado • Telorrea. menos del 10 % , puede ser hemático, uniporo , unilateral y espontáneo. • Cambios cutáneos.- En la enfermedad De Paget, eritema, formación de costras, escamas y secreción, 50 % tienen masa palpable, por retraso del diagnóstico

20. El cáncer inflamatorio • Se caracteriza por inflamación difusa y aumento de tamaño de la mama, con frecuencia sin nódulos y es mas agresiva en mujeres jóvenes. • De inicio es puesto en el estadio III o IV

22. Cáncer de mama avanzado • Fijación del nódulo a la pared torácica o a la piel • Presencia de los satélites o ulceras en la piel , o por exageración de las marcas cutáneas habituales por linfedema ( piel de naranja).

23. Puede existir invasión local de inicio a los ganglios linfáticos regionales, al torrente sanguíneo o ambos . • Los ganglios linfáticos axilares empastados o fijos indican expansión del tumor al igual que las linfadenopatias supraclaviculares o infraclaviculares.

25. Enfermedad metastásica • Se presenta en algunas pacientes como fracturas patológicas , disfunción pulmonar , aparece años o décadas después de ser diagnosticado y tratado de cáncer de mama. • 50% se encuentran en el aparato esquelético, especialmente columna vertebral, costillas y pelvis, cerca del 25% son pulmonares y pleural, 10% abdominales (especialmente hepática y ovárica).

26. Poco frecuente localización cerebral, en orbita, cutánea (mayoría en la región de la cirugía) y en cuero cabelludo . • Sucesivamente las localizaciones son múltiples y pueden comprometer también órganos como el riñón, páncreas, tiroides e intestino.

28. Sistemática de estudio • Autoexploración, exploración médico (sensibilidad 15-25%) • Autoexploración: mensual a partir de los 20 años. • El 90% de Ca mama en México son por autodetección. • Se ha encontrado que la exploración física de la mama permite una detección de hasta 50% de lesiones no vistas en mamografías, con un valor predictivo positivo de 73% y negativo de 87% • Estudios gabinete: mamografía o mastografía, ultrasonido, resonancia magnética y PET.

29. Exploración • Posición paciente ( detección asimetría) • Cambios morfológicos, temperatura, color. • Alteraciones piel, secreción, grosor. • Exploración ganglios axilares, supra/infraclaviculares, submandibulares. • Datos de linfedema en brazos.

32. Mamografía • La mamografía (también llamada mastografía) es una imagen plana de la glándula mamaria obtenida con rayos X. • Un estudio mastográfico de escrutinio para detectar lesiones subclínicas en mujeres asintomáticas, consiste de 2 pares de imágenes: 1.- proyección craneo-caudal 2.- medio-lateral-oblicua, para cada mama

33. Mamografia de escrutinio, paciente femenina de 45 anos. A. Proyecciones medio lateral oblicuas, B. Proyecciones craneo-caudales. Mamas con tejido moderado,sin evidencia de alteración, BI-RADS 1.

34. Mamografia de escrutinio, paciente femenina de 45 anos. A. Proyecciones medio lateral oblicuas, B. Proyecciones craneo-caudales. Mamas con tejido moderado,sin evidencia de alteración, BI-RADS 1.

35. Las calcificaciones son acumulaciones cristalinas de calcio, de tamaños de cientos de micras, cuyo patrón de agrupación y morfología es indicador de malignidad. • Solo la mamografía puede detectar las calcificaciones. • La imagen mamográfica solo permite visualizar estos indicadores, y la severidad de la lesión evaluada por las características de la imagen llevara al radiólogo a solicitar la toma de una biopsia del tejido sospechoso.

36. Calcificaciones pleomorfas agrupadas, de tamano y densidad heterogenea, detectadas en mujeres asintomaticas, durante mamografias de escrutinio

37. BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) BI-RADS 0. Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o las mamografías previas para comparar. Hallazgos que requieren pruebas adicionales de imagen. Las recomendaciones para completar el estudio pueden incluir proyecciones adicionales, magnificadas y ecografía BI-RADS 1. Negativa. No hay nada que reseñar. BI-RADS 2 Hallazgos benignos. Mamografía normal. Se describen hallazgos benignos en el informe mamográfico. BI-RADS 3 Hallazgos probablemente benignos. Se sugiere efectuar un control avanzado a corto plazo Hallazgo con menos del 2% de riesgo de malignidad (nódulos sólidos circunscritos no calcificados, asimetrías focales y micro calcificaciones agrupadas redondeadas puntiformes). No se esperan cambios al realizar el control avanzado. Control en 6 meses y/o biopsia.

38. BI-RADS 4 Anomalía sospechosa. Debe considerarse realizar una Biopsia. 4A. Baja sospecha de malignidad. 4B. Sospecha intermedia de malignidad. 4C. Preocupación moderada pero no clásica de malignidad. BI-RADS 5 Altamente sugestivo de malignidad Lesiones que casi con toda certeza representan carcinoma de mama. Porcentaje de probabilidad de malignidad igual o mayor al 95%. Lesiones de este grupo son: Nódulo denso y espiculado de contornos irregulares. Agrupación de micro calcificaciones segmentarías o lineales finas. Nódulo irregular iespiculado asociado a calcificaciones pleomórficas. BI-RADS 6 Biopsia conocida. Malignidad comprobada. Debe realizarse la conducta terapéutica mas adecuada.

40. Ultrasonido • El carcinoma se presenta ecográficamente como un nódulo irregular hipoecoico ( por absorción tumoral de ecos y con sombra acústica posterior , se observa con dificultad nódulos menores de l cm y no se visualiza las microcalcificaciones. • Aporta información cuando el examen es dudoso y la mamografía es normal y constituye un instrumento de guía que facilita la punción de lesiones no palpables.

42. Punción citológica • Técnica PAAF (PuncionAspirativa Aguja Fina) puede realizarse en lesiones palpables y no palpables a través de una guía estereotaxica, confiabilidad diagnostica alcanza 90- 95 % Biopsia • Confirma el diagnostico, imprescindible antes del tratamiento, se realiza por punción mediante aguja gruesa o a cielo abierto (biopsia quirúrgica) .

43. RM y PET, no son rutinarios. • Indicaciones de la resonancia son el seguimiento de cambios cicatrizales mamarios intensos post quirúrgicos • El estudio de multicentricidad del cáncer mamario, la valoración de la extensión local para apoyar o contraindicar el tratamiento conservador y el estudio de complicaciones de prótesis mamarias.

44. Tratamiento • Neodayuvante: quimioterapia preoperatoria en mujeres con tumores en estadios IIA, IIB y T3N1M0 que reúnen criterios para realizar una cirugía conservadora de la mama . • Cirugía conservadora de la mama (nodulectomia), resección amplia, mastectomía parcial o cuadrantectomia, y la linfadenectomia del primero y segundo nivel de la axila mas radiopetrapia cuando la lesión es menos de 2.5 cm y características histológica son favorables.

45. Radioterapia. Durante 5-6 semanas tras la cirugía conservadora, o bien en casos de afectación de la pared torácica o axilar masiva, ha demostrado una reducción del 30% del riesgo de recurrencia. • Quiomioterapia. Reduce la posibilidad de muerte anual en mujeres premenopausicas del 25-35% y en posmenopáusicas de 9-19 %, quimioterapia combinada es mas eficaz ejcilofosfamidametotrexate, mas 5 fluorouracilo; doxorrubicina mas ciclofosfamida 4 a 6 meses .

46. Hormonoterapia • Bloqueadores de receptores de estrógenos y progesterona: incluye el tamoxifeno (20 mg/día) y toremifen , el tratamiento por 5 años reduce la posibilidad de muerte anual den un 25 % en mujeres pre y posmenopáusicas • Inhibidores de la aromatasa (anastrozol, exemestano, letrozol) bloquean la producción periférica de estrógenos en mujeres posmenopáusicas

48. Prevención

49. Pronóstico • Depende de la extensión de los ganglios linfáticos, el numero de los ganglios axilares , el tamaño del tumor primario, el grado tumoral , el estadio tumoral, la presencia de receptores de estrógenos y progesterona, la edad de la paciente y la presencia de proteína HER 2.

50. Pronóstico • PEOR PRONOSTICO: Tumores de mayor tamaño, tumores indiferenciados, presencia gen HER 2*, BRCA1 y BRCA2. Riesgo de desarrollar 2do cáncer sobre tejido restante de 40 %, afectación ganglionar 3 o más . • MEJOR PRONÓSTICO: Tumores con receptores de estrógenos (beneficio de hormonoterapia).