1 / 53

ARDS

ARDS. Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. ARDS insidansı. 1 NEJM 2005; 353:1685-93(King County Lung Injury Project-KCLIP) 2 Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-61 3 Am J Respir Crit Care Med 2000; 165:443-8. NEJM 2000 ;342 :1334-48.

flynn
Download Presentation

ARDS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ARDS Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

  2. ARDS insidansı 1 NEJM 2005; 353:1685-93(King County Lung Injury Project-KCLIP) 2 Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-61 3 Am J Respir Crit Care Med 2000; 165:443-8

  3. NEJM 2000 ;342 :1334-48

  4. AAH DA ORTAYA ÇIKAN PATOLOJİK TABLO • Lökosit göçü ve/veya aktivasyonu • Alveol epitel hücresi hasarı • Sürfaktan fonksiyon bozukluğu ve aktivitesini yitirmesi • Akciğer intersitisyum hasarı • İnflamatuvar mediatör sentezi, salınımı • Mikrovasküler fonksiyon bozukluğu • Havayolu hasarı • Pıhtılaşma anormallikleri

  5. AAH/ARDS TANIMI • AAH • Akut başlangıç • PaO2/FiO2300 mmHg (PEEP düzeyine bakmaksızın) • Bilateral infiltratlar • PAOP 18 mmHg veya sol atriyum hipertansiyonu bulgusu olmaması • ARDS • Akut başlangıç • PaO2/FiO2200 mmHg • ( PEEP düzeyine bakmaksızın ) • Bilateral infiltratlar • PAOP 18 mmHg veya sol atriyum hipertansiyonu bulgusu olmaması Am J Resp Crit Care Med 1994;149:818-824

  6. Matthay MA, Physiol Rev 2002;82:569-600

  7. AAH/ ARDS İLE BİRLİKTE OLAN KLİNİK TABLOLAR İNDIREK AKCİĞER HASARI (EKSTRAPULMONER) • Sepsis, SIRS • Ağır travma, şok • Akut Pankreatit • Kan ve ürünleri transfüzyonu • İlaç aşırı dozu toksinler DİREK AKCİĞER HASARI (PULMONER) • Mide içeriği aspirasyonu • Pnömoni • Suda boğulma • İnhalasyon hasarı • Akciğer kontüzyonu • Reperfüsyon hasarı • Torasik radyoterapi

  8. Ayırıcı Tanı • Sol kalp yetmezliği • İntravasküler volüm yüklenmesi • Mitral darlığı • Lenfanjitis karsinomatoza • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Hipersensitivite pnömonisi • Akut interstisyel pnömoni • Akut eozinofilik pnömoni • Bronşiolitis obliterans organize pnömoni

  9. PA akciğer grafisi • EKO • CVP • PAOB • Böbrek fonksiyon testleri • BNP • Damar dışı akciğer sıvı miktarı

  10. Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı • Volüm travma • Atelektotravma İnflamatuvar mediatör ve sitokin salınımı(Biotravma) Lokal akciğer hasarı Sistemik inflamasyon MODS

  11. Tedavi Planı • ARDS? • Etyoloji? Direk, indirek • NIMV? Entübasyon? • Kontrollü mod asiste mod? • Hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi • Göğüs duvarı kompliansı • Recruitable

  12. NIMV

  13. ARDS de NİMV un yeri varmı? Meta-analiz Agarval et al Resp Med 2006

  14. ARDS li hastalarda standart tedavi yöntemlerine NİMV un eklenmesi endotrakeal entübasyon gereksinimini azaltmaz ve yoğun bakım mortalitesi üzerine etkisi yoktur.

  15. ARDS DE NIMV BAŞARISINI ÖNGÖREN FAKTÖRLER Peter Gay (CC 2006;10:R79) Başarısızlık oranı %70 • Şok • Metabolik asidoz • Ağır hipoksemi Massimo Antonelli (CCM 2007;35:18-25) • Hastaların %35 ine uygulanabiliyor • Başarısızlık oranı %50 • SAPS<35, • PAO2/FiO2 1. saatin sonunda<175 mmHg ise

  16. Entübasyon Endikasyonları • SS>40/dk • Solunum kas güçsüzlüğü aksesuvar kas kullanımı • Yüksek düzeylerde FİO2 dirençli hipoksemi • Kardiak performans düşüklüğü • Yaşamı tehdit eden metabolik asidoz • Mental durum bozulması

  17. HEDEF • Amaç ventilatör ilişkili akciğer hasarından korunmak • (akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri) • PaO2 58-60 mmHg • Oksijen saturasyonu %90 civarında • FiO2<%70 • Hastanın normokapnik olması şart değil (Onaylanmış hiperkapni) • Tidal volüm 6 ml/kg • Maksimum plato basıncı < 30 cmH2O

  18. Başlangıç ventilatör ayarları? • FiO2=%80 • PEEP=5-8 cmH2O • VT=6 mL/kg(Pplat a göre) • SS:18-22/dk-35?

  19. MEKANİK VENTİLASYON • Düşük tidal volüm 6mL/kg • Aşırı gerilmelerin ve mediatör salınımının önlenmesi • PEEP • Akciğer volümleri ve surfaktan fonksiyonunu korumak için • Havayolları ve alveollerin her solunum siklusunda tekrar tekrar açılıp kapanmasını önlemek için VILI mortaliteyi %8.8 arttırır

  20. Düşük VT stratejisinin olumsuz etkileri • Hiperkapni • PEEPi olmuyor • Daha fazla sedasyon paralizi gerekmiyor • Hipoksemi. PEEP arttırılabilir • Hasta ventilatör uyumu bozulabilir

  21. PEEP in etkileri • Atelektatik alveolleri açar, FRC yi arttırır, intrapulmoner şantı azaltır, oksijenizasyonu düzeltir • Olumsuz etkileri • Akciğer sıvısını arttırabilir • Kompliansı iyi alveoller aşırı gerilebilir, V/Q oranı kötüleşebilir, ölüboşluk solunumu artar. • İntratorasik basıncı arttırır venöz dönüşü azaltır

  22. Optimum PEEP düzeyinin saptanması • Akciğer morfolojisi • Basınç-volüm eğrileri • Komplians • Oksijenizasyon • Düşükten yükseğe? Yüksekten düşüğe • ARDSNET algoritma

  23. PEEP ÇALIŞMALARI • ALVEOLİ • LOVE • EXPRESS

  24. İyileşme • PaO2/FiO2 • VE/PaCO2 • Radyoloji • Komplians düzelmesi

  25. Mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması • Sedasyonun azaltılması • Ventilasyon basınçlarının azaltılması • Spontan solunuma geçilmesi(PSV, PCV) • Pronla %10 dan fazla değişiklik yoksa yapma • FiO2 azaltılması • FiO2<%40 iken PaO2>80mmHg ise PEEP azaltılması

  26. Recruitment manevrası Atelektatik akciğer dokusunu açmak amacıyla zaman zaman devamlı yüksek havayolu basıncı uygulamasıdır.

  27. PRON POZİSYON • Pron pozisyon ARDS li hastaların %70 inde oksijenizasyonu düzeltir. Pron pozisyonun etkileri • Şantda azalma • Ventral bölgelerde perfüzyonun düzelmesi • Graviteye bağlı plevral başınç gradienti daha homojen • Dependent bölgelerde plevra basıncı azalır • Bölgesel ventilasyon/perfüzyon oranı daha homogen ve dengeli • Havayollarının drenajı düzelir • Lenfatik drenaj düzelir • Alt lobları kalbin ağırlığından kurtarır

  28. ARDS de pron pozisyonu değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar 1- N Eng J Med 2001;345:568-573 2- JAMA 2004;292:2379-2387 3- Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1233-1239

  29. Randomize kontrollü çalışmalarda pron pozisyon oksijenizasyonda kısa süreli iyileşme sağlamasına rağmen mortaliteyi azaltmadı. Bu nedenle her hastada önerilmese de çok ağır ve dirençli hipoksemisi, plato basıncı yüksek olan hastalarda oksijenizasyonu düzeltmek amacıyla kullanılabilir

  30. HFO Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri başarısız olursa denenmelidir.Henüz konvansiyonel MV a üstünlüğü gösterilemedi.

  31. Spontan Solunum • PSV? • BİPAP/APRV? • Total VE’nin %10-30 u APRV la spontan solunum olmak üzere MV uygulandığında • V/Q oranı • Fizyolojik şant ve • Arteriyel oksijenizasyonda düzelme saptanmış • MV ve YBU süre kısalabilir Putensen C. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1241-1248

  32. SIVI TEDAVİSİ VE MONİTÖRİZASYONU • Akciğer ödemi nonkardiojenik orjinli de olsa hidrostatik basınç artışı ile artar • Deneysel çalışmalarda pulmoner vasküler basınçda orta dereceli bir azalma bile akciğer ödemini azaltabilmektedir • ARDS de damar dışı akciğer sıvı miktarında artış kötü prognozla beraberdir. • Ödemi arttırmamak için intravasküler basınçları düşük tutarken aynı zamanda hayati organ perfüzyonunu sürdürebilmek oldukça zordur.

  33. Calfee CS et al Chest 2007; 131:913-920

  34. NHLBI FACTT Fluid And Catheter Treatment Trial. N Eng J Med 2006; 354:2564-75 • Santral Venöz Kateter & Pulmoner Arter Kateteri • Liberal sıvı tedavisi & konservatif sıvı tedavisi

  35. Mortalite Oranı • PAK grubu %27.4; • SVK grubu, %26.3; • p=0.69; fark için %95 CI -4.4 to %6.6 • Konservatif sıvı tedavi grubu • Mekanik ventilasyon süresinde kısalma • Akciğer fizyolojisinde daha fazla düzelme • PEEP, Pplat, PaO2/FiO2, akciğer hasarı skoru • YBÜ de kalış süresinin kısalması • 60 günlük mortalitede %2.9% azalma (p:0.30) • Şok gelişme, RRT gereği insidans ve prevalansında anlamlı artış olmaması

  36. Hemodinami ve volüm durumunun düzeltilmesi • İntravasküler volümün yeterliliği • Kan basıncı • Pulmoner veya sistemik arter kan basıncında solunumsal varyasyon • CVP • İdrar çıkımı • İdrar elektrolitleri • EKO • Volüm challenge Volüm replasmanı, vazopressör, inotrop

  37. AAH ARDS de Farmakolojik Tedavinin Yeri

More Related