Anestésicos generales

1. Anestésicos generales

2. Definición de anestesia general • Reducción reversible de las funciones del SNC inducida farmacológicamente, con abolición completa de la percepción de todos los sentidos, con el fin de llevar a cabo intervenciones o procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas.

3. COMPONENTES DE LA ANESTESIA Analgesia Relajación Muscular Hipnosis

4. Tipos de anestesia general • Anestesia total IV • Anestesia balanceada: • Opiaceos + hipnoticos IV • Anestesicos inhalatorios • Anestesia combinada: • Anestesia general • Técnica de anestesia regional

5. PREINDUCCION 1. REVISIÓN HISTORIA CLÍNICA: evaluación preanestesica (ASA), pruebas, fármacos, última comida. 2. ENTREVISTA Y EXPLORACIÓN DEL PACIENTE: situación médica, plan anestésico, prótesis-lentes, revalorar vía aérea

6. PREPARACIÓN EQUIPO QUIRÓFANO: LUGAR DE TRABAJO • Aparato de anestesia y sistemas de monitorización • Preparación del instrumental. • Fármacos requeridos (incluyendo los requeridos en caso de urgencias).

7. PLANIFICACION ANESTESICA • Revisar con cirujano IQ, necesidades y tiempo previsto • Selección de anestesicos y tecnicas • Identificar posibles problemas, anticiparse y plantear soluciones alternativas

8. PERIODO ANESTESIA GENERAL • Estado de hipnosis, analgesia, relajación muscular y depresión de los reflejos. • 4 FASES: • INDUCCION • MANTENIMIENTO • RECUPERACION • TRASLADO A URPA

9. INDUCCION • Rápida pérdida de consciencia y paso a plano superficial de la anestesia. • 2 consideraciones: • Vía aérea permeable • Funcion cardiovascular • COMPLICACIONES: • Obstrucción vía aérea por relajación tejidos blandos • Regurgitación o vómito del contenido gástrico • Hipotensión • Iatrogenia por manipulación vía aérea

11. INDUCCION IV CON IOT Y ANESTESIA INHALATORIA -Monitorización básica: ECG, TA, pulsioxímetro -Vía periférica •seleccionar tamaño en función de IQ •comenzar infusión de líquidos -PREOXIGENACION (desnitrogenización): • O2 mascarilla facial FiO2 100% • Reservorio de CO2  periodo de seguridad -INDUCCION con HIPNOTICO: • Administración lenta • Observar respuesta

12. - OPIACEOS IV: • Inicio habitualm antes de inducción • Continúa durante resto de anestesia -RELAJANTE MUSCULAR: • Precurarización • Succinilcolina vs relajante no despolarizante • Mantener vía aérea y ventilación hasta relajación -LARINGOSCOPIA DIRECTA IOT -Comprobar: Auscultar, CO2 ESPIRADO -Tubo bien colocado  fijarlo -ARM -Anest inhalatorio si la situación HD lo permite -Profundizar más si es necesario

13. INDUCCION IV CON ANEST INHALATORIA Y MASCARILLA -inicio similar a previo -ventilación espontánea o manual -NO USO DE RELAJANTES MUSCULARES -procedimientos cortos poco invasivos

14. INDUCCION SECUENCIA RAPIDA -IOT tras una inducción rápida, relajación musc completa y sin realizar ventilación con mascarilla. • Reducir el riesgo de broncoaspiración en: • Pacientes que no cumplen el periodo de ayuno ( 6 hs para sólidos, 2 hs para líquidos). • Aumento presion intraabdominal: ascitis, gestacion, obstruccion intestinal… • Antec RGE • Obesidad • Aumento de PIC • Traumatismo, dolor, estrés ( tono simpatico)

15. PROCEDIMIENTO • Paciente semiincorporado 40-50º. • SNG y aspirac de cont gastrico….retirar • Induccion rapida IV: • Precurarizacion • Opiaceos • Hipnotico en bolo • Succinilcolina en bolo • MANIOBRA SELLICK : presionar cricoides en dirección dorsal. • Oxigenacion apneica • IOT rapida • Bloqueo neuromuscular completo • Recolocar SNG y aspirar • Otras medidas profilacticas • Antieméticos

16. MANTENIMIENTO Periodo entre instauración inicial de la anestesia y el momento de reducir la profundidad para que el paciente pueda despertarse 0BJETIVOS: • CONDICIONES OPERATORIAS OPTIMAS • PACIENTE: • Ausencia dolor y consciencia • Función orgánica adecuada • Respuesta mínima al estrés • Temperatura corporal estable • Equilibrio hidroelectrolítico • Sustitución de hemoderivados

17. CRITERIOS DE VALORACION DE LA DEPRESION ANESTESICA • TA, FC en 10% valores basales • Ausencia sudoración y movim mínimos ocasionales en respuesta a grandes estímulos • Ausencia de pausas teleinspiratorias o espiratorias • Relajación muscular adecuada • REGULACION ADECUADA DE PROFUNDIDAD ANESTESICA

18. RECUPERACION Recuperación de la hipnosis, relajación musc y actividad refleja. Persistencia de la analgesia. • PREPARACIÓN • Evitar la administración de fármacos de acción prolongada al final de la IQ. • Analgesia de rescate • Reducir progresivamente la concentración de gas o de hipnótico IV (< depresión anestésica) • 02 al 100% a altos flujos: la eliminación pulmonar de gas se acentúa mediante el incremento de la ventilación • Tener en cuenta posibilidad de re-intubación

19. TRASLADO A URPA • Condiciones para el traslado: • Seguridad para retirar la monitorización • Reflejos simpáticos intactos para evitar cambios posturales. • Constantes vitales estables. • Durante el traslado: • Estímulo verbal. • Vigilar depresión respiratoria. • Posible traslado en ARM. Asegurar correcta sedación y analgesia

20. ANESTESICOS GENERALES Anestesicos inhalatorios Anestesicos fijos o endovenosos

21. INHALATORIOS Inducción Mantenimiento • Derivados del Eter • Líquidos volátiles • Muy potentes • Depresión cardiovascular • No metabolizados • No analgésicos Halotano Isoflurano Enflurano Sevoflurano Desflurano

22. INTRAVENOSOS Barbitúricos:tiopental Benzodiazepinas:diazepam, midazolam Opiáceos:morfina, fentanilo Otros:ketamina, propofol

23. ANESTÉSICOS INHALATORIOS

24. Clasificación: HALOGENADOS GASES ANESTÉSICOS

25. Encefálico : Sist. Reticular. Corteza cerebral. Corteza Olfatoria. Hipocampo. Amnesia/Inconsciencia Médula Espinal: Nn asta posterior. Nn motoras. Inmovilidad ante el estímulo doloroso Mecanismo de acción:Interrupción de la transmisión sináptica normal, alteración en la recaptación de NT, alteración receptores postsinápticos o en el flujo iónico...

26. Farmacocinética: • Objetivo: Pcerb constante y óptima. P parcial = K x nº moléculas x Tª Volumen • Gradientes de Presión (Aparato de Anestesia / circuito / alvéolos / sangre / tejidos) aseguran el movimiento del gas. • La P alveolar (PA) tiene una relación muy estrecha con la concentración a nivel cerebral. PA ~ Pa ~ Pcerb

27. CAM Concentración alveolar mínima del anestésico que produce inmovilidad en el 50% de los pacientes frente a la incisión quirúrgica POTENCIA!!!!

28. Cantidad de gas que entra en el alvéolo: Concentración inspiratoria. Ventilación alveolar. Captación desde el alvéolo a la sangre arterial: Solubilidad / coeficientes de partición sangre-gas. Gasto cardíaco. Gradiente de P alvéolo-venosa. Factores que determinan la P cerebral

29. 1) Concentración del agente en el gas inspirado: • Una Pinsp aumenta la PA del anestésico y a su vez contrarresta la captación por la sangre  inducción más rápida. EFECTO CONCENTRACIÓN.

30. Efecto segundo gas: • Los factores que influyen en el efecto concentración también lo harán con cualquier gas que administremos con el N2O. • La pérdida de volumen que se produce por la captación del N2O concentra al segundo gas.

31. 2) Ventilación alveolar: • Cantidad de gas inspirado que llega a los alvéolos por minuto. • Depende: FR, Vol corriente y espacio muerto.  VA  PA Inducción más rápida.

32. 3) Solubilidad: • Coeficiente de partición:relación de la concentración del agente inhalatorio entre 2 fases en equilibrio = P parciales iguales. • Sangre/Gas: >valor > solubilidad  gran cantidad de anestésico debe disolverse en sangre para que la Pa ~ PA  inducción más lenta. • Sangre/Tejidos (Cerebro, corazón, músculo, grasa):determina la afinidad del anestésico con cada órgano y, por tanto, su capacidad de saturación.

33. Solubilidad (T 37ºC)

34. 5) Gasto cardíaco: • Influencia la captación del anestésico por la sangre y, por lo tanto, la PA. > GC > Captación (efecto ~ a la solubilidad)  < PA  Inducción más lenta. Aunque el agente puede ser más rápidamente distribuido por el organismo, su Pa disminuye.

35. 6) Gradiente de presión alvéolo-venoso (DA-v): • Refleja la captación tisular del anestésico. • Depende de: Solubilidad , flujo sanguíneo y diferencia de P parcial entre sangre arterial-tejido. • Los órganos mejor perfundidos tienen una masa reducida, y a su vez un coeficiente de solubilidad muy bajos  se saturan en unos minutos. Cerebro, corazón, riñón, hígado (10% peso) Gas/sangre 4-8min 75% Gas 20% 1-4 horas Músculo (50% peso) 5% 4h-4d Grasa (20% peso)

36. Fase de despertar o recuperación • Velocidad a la cual la PA disminuye con el tiempo, y por tanto, la Pcerb. • Influenciada por los mismos factores que la inducción (solubilidad, GC, DA-v) pero también por factores propios: • Ausencia efecto concentración (la PI no puede ser < que 0). • Concentraciones tisulares variables al comienzo de la recuperación. • Metabolismo: • Halotano 15-20%, sevofluorano 3%, enfluorano 2%, Isofluorano 0.2% y Desfluorano 0.02%.

37. Agentes inhalatorios • Oxido nitroso • Halotano • Enflurano • Isoflurano • Sevoflurano • Desflurano

38. N2O • Amnesia y analgesia. •  FSC, PIC y CMRO2. • Acción simpaticomimética ligera. Discreto depresor miocárdico. • Depresión respiratoria leve. RVPulmonares • Deprime el estímulo hipóxico • Tiende a difundir a cavidades cerradas (neumotórax, neumoencéfalo,...) • No relajación muscular significativa.

39. N2O - Toxicidad • inhibición de enzimas dependientes de la vit B12 (metionina-sintetasa). • Anemia megaloblástica, neuropatías periféricas o anemia perniciosa. • Nauseas y vómitos

40. HALOTANO • Potente • Escaso margen de seguridad: depresión circulatoria con reducción profunda de la presión arterial • Depresión ventilatoria • Hipertermia Maligna • Hepatitis por halotano

41. ISOFLURANO • La TA disminuye. Se conserva bien el gasto cardíaco. • Se conserva el flujo sanguíneo coronario • Irritante de la vía aérea • Coeficiente de partición sangre:gas mas bajo que el halotano. • Inducción y recuperación más rápida.

42. Cardiovascular Mantiene el VM, hipoTA VD lecho coronario Respiratorio Irritante. Tos y laringoespasmo durante inducción Sistema Nervioso No causa tanta VD. Mejor en NCx Hepatico No se ha descripto hepatotoxicidad por isofluorano ISOFLURANO – Efectos

43. SEVOFLURANO • Tambien causa disminución de la TA • No es irritante de la vía aérea y es un broncodilatador potente. • No tiene un efecto tan marcado en el aumento de la PIC. • Administrar con un flujo de aire de al menos 2 l/min para prevenir nefrotoxicidad.

44. ANESTÉSICOS FIJOS

46. MODELOS FARMACOCINÉTICOS CONCENTRACIÓN DOSIS TIEMPO • Grado de ionización • Liposolubilidad • Unión prot plasmáticas

47. Tiopental Sódico • Barbitúrico. • Se une al receptor GABA A. • Potencian la respuesta al GABA e imitan su acción abriendo el canal de cloro en ausencia de GABA. • Incrementa el tiempo de apertura del canal GABA A.

48. Farmacocinética • Liposoluble • Se administra por vía endovenosa. • Logra su efecto máximo en 1 min • Cinética tricompartimental. • Acción concluye por redistribución

49. SNC Reducción de la perfusión cerebral y de la PIC Baja CMRO2. EEG plano Respiratorio Deprime ritmo y profundidad respiratoria hasta la apnea Cardiovascular Dilatación venosa. Inotrópico negativo Taquicardia. Aumenta el consumo de oxígeno miocárdico OTROS ataque agudo de porfiria por inducción de la sintetasa del ADA Efectos

50. Propofol • Recuperación rápida y lúcida. • Baja incidencia de náuseas y vómitos. • Control rápido y fácil de la profundidad de la anestesia. • NO dispara ataque de porfiria aguda ni hipertermia maligna.