Terhességi dietetika

1. Terhességi dietetika Dr. Pataki Zoltán egyetemi tanársegéd SE I. sz Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika 2009.11.23

2. Az előadás főbb pontjai: • Felkészülés a fogamzásra • Élettani terhesség dietetikája • Kóros terhesség dietetikája

3. Felkészülés a fogamzásra • Ideális testtömeg elérése : Szoros összefüggés van az anya terhességet megelőző testtömege és az újszülött születésisúlya között. Ha az anya terhesség előtti testtömege 15 %-al kisebb, mint a kívánatos, nagyobb az esély arra, hogy a csecsemő születési súlya alacsony lesz.

4. Elhízás: 90kg felett • Kóros elhízás: 115kg • Nagyfokú elhízás: 135 kg felett Szövődmények: • Gestatios diabetes • Hypertonia • Vállelakadás (macrosomia) • Császármetszés frekvenciája emelkedik+ több a vérveszteség+hosszabb műtét • Mélyvénás thrombosis • Endometritis • Sebgyógyulási zavar

5. Mekkora az ideális testtömeg? Testtömeg index (BMI, Body Mass Index ) aktuális testtömeg (kg)/ magasság (m²) Normál: 18,5-24,9 Ideális: 20-22 Túlsúly: 25-29,9 Elhízás: 30 fölött

6. Helyes életvitel I. • Testtömeg rendezése túlsúly vagy elhízás esetén: mérsékeleten csökkentett energiatartalmú étrend (1200-1500 kcal/nap)+ rendszeresen végzett testmozgás. (Ajánlott fogyás. Heti 0,5-1 kg) • Fogamzásgátlók elhagyása fogamzás előtt 1-3 hónappal • Káros szenvedélyek elhagyása: dohányzás, drogokalkohol tartalmú italok és túlzott koffeinfogyasztást ajánlott kerülni, illetve minimálisra csökkenteni. • Rendszeres testedzés: heti legalább 2x 45-60 perc, megfelelő izomcsoportok erősítése (hát-, has-, gátizom).

7. Helyes életvitel II. • Vitaminraktárak feltöltése: Terhesvitaminok szedésének elkezdése a fogamzás előtt 3 hónappal Folsavból fogamzás előtt legalább 1 hónappal napi 400 μg a terhesség 12. hetéig a spina bifida ( nyitott hátgerinc) megelőzése céljából. Folsavon kívül külön hangsúlyt kell fordítani a vas, cink, jód raktárak feltöltésére.

8. Spina bifida

9. Élettani terhesség dietetikája

10. Valóban együnk két ember helyett? • Alapanyagcsere már az első 16-20. hetében is növekszik, a 20. hét után a növekedés eléri a 15-20 %-ot • Kiegyensúlyozott-rendszeres • Fehérje-szénhidrát-zsír megfelelő aránya • Megfelelő vitaminbevitel • Megfelelő folyadékbevitel

11. Tápanyagszükséglet: • alapanyagcsere növekedés • plazmahormonszintek • testsúly • életkor • járulékos betegségek • életmódi változások, fizikai aktivitás csökkenése Anyagcsere változások: • pajzsmirigyhormonok • inzulinszint növekedés, az anyagcsere diabetogen irányba való eltolódása • összlipidszint , a koleszterin (50%) , triglicerid (200%) emelkedése • fehérjék beépülése fokozódik • vas, kalcium felszívódása fokozódik

12. Optimális gyarapodás: • 0-10. hét kb. 100g/hét , a 11-40.hét kb. 300g/hét • Magzat 3.4kg • Méh 0.9kg • Lepény 0.7kg • Vízvisszatartás 1.4 kg • Zsírlerakódás 3kg • Magzatburok és magzatvíz 0.8kg • Emlőállomány 0.5kg

13. optimális testsúlygyarapodás • norm. testsúlyú nő ( 12-15kg) • magasabb indexnél kisebb gyarapodás max.6kg • fiatalkorú várandós 14-15kg • gemini 16-20kg • Energiaszükséglet növekedés: I.trimeszter + 150kcal II-III. trimeszter + 350 kcal szoptatásnál + 500 kcal (összességében 2300-2400kcal/nap) Testsúlygyarapodás- nem haladhatja meg a terhesség előtti súly 15-20 %-át

14. BMI alapján ajánlott testsúlygyarapodás

15. Élettani változások a terhesség alattI. Cardiovascularis változások • Szívizom hypertrophia • A szív balra és kissé előrehelyeződik, hossztengelyének megfelelően elfordul • Pulzusszám az I. trimeszterben 15-20/min emelkedést mutat (max100/min) • Az első félben az artériás középnyomás 5-10Hgmm-rel csökken, később emelkedik (diast. max 15 Hgmm) 140/90 • I-II. trimeszterben a percvolumen nő (30%), majd csökken • TVR csökken , az uterus vérátáramlása 500ml/min, a veséknél 400ml/min-mal nő • Varixok ( láb, vulva)

16. II. Respiratoricus rendszer • Légzésszám (mérsékelt emelkedés) • Légzési volumen (+35-50%) • Holttér volumen változatlan • Vitálkapacitás nem változik • Kompenzált respiratoricus alkalosis

17. III.Vese és a vizeletelvezető rendszer • RBF 40%-kal nő • GFR: 50%-kal nő • Tubularis resorptio nő, de a magasabb GFR miatt a vizelet ua. • A vesemedence tágul (60ml, normálisan 10ml) • Glucosurea 10% • Proteinuria 300mg/24h-ig norm. • Renin , AT- I és AT-II növekszik, de vasoconstrictio nincs • Ureter tonusa csökken, a jobb ureter tágabb • Hólyag (residualis vizelet nő)

18. IV. Hormonális rendszer • Pajzsmirigy T3,T4 nő , de inaktív kötött állapot (fT3,fT4 szint nem változik) • Mellékpajzsmirigy: hypertrophia ellenére a fokozott Ca felhasználás miatt a tetania veszélye kifejezetté válik. • Mellékvese : kortizol, aldoszteron nő ( inaktív állapot)

19. V. Víz- és ásványianyagháztartás Vízháztartás: • a szervezet víztartalma nő, ami részben a plazmatérfogat, részben az interstitialis tér vízfelvételének növekedéséből származik (az albuminszint csökken), • a szövetközti térben keletkező folyadékretenció jele az oedema. Ásványi anyagok, elektrolitok: • a szervezet Ca²+-, Mg²+-, Fe²+-, Cu²+-tartalma csökkenhet, • a Na+, K+, Cl- szérumkoncentrációja nem változik.

20. V. Gyomor-bélrendszer: • Várandósságra jellemző magas progeszteron szint miatt csökken a gyomor-bél rendszer motilitása és a nyelőcső alsó záróizmának tónusa, emiatt gyakori panasz a gyomorégés • Gyomorégéshez hozzájárul még a sósavtermelés fokozódása (fokozott gasztrinelválasztás miatt), de emellett lehet norm-, illetve hypaciditás is • A megnövekedett uterus nyomást fejt ki a gyomorra, így fokozva a refluxos panaszokat • Hormonális hatások miatt lassul a táplálék felszívódása

21. I. harmadban a várandós nők 70%-ban jelentkezik hányinger, hányás. A panaszok súlyosbodása kórházi kezelést tehet szükségessé. (kiszáradás, elektrolitzavar, ketosis) • A renyhe bélműködés, lassú tranzitidő miatt a béltartalomból vízfelszívódás fokozódik, ami hozzájárul a székrekedés kialakulásához. • Azaranyerek a rectumban kialakuló vénás nyomás hatására jönnek létre. Epehólyag: • Fala hypotoniás, kiürülési ideje megnyúlik, az epe koleszterintartalma megnő, valamint epepangás elősegíti a kőképződést.

22. Máj: • Az alkalikus foszfatáz ( ALP: májenzim) értéke emelkedhet, hátterében a májban elhelyezkedő epeutakban kialakult epepangás állhat, de méhlepény hasonló izoenzimje is hozzájárulhat a magasabb szérumszinthez. • A májban termelődő albumin jelentősebben, globulin mérsékeltebben csökken.

23. Szájüreg : • nyálmirigyek fokozott működése (hypersalivatio) • gingiva hyperplasiája, gyulladása • az alacsony pH, a nyál összetételének változása és a megnövekedett kalciumigény a fogak romlását idézheti elő. (caries)

24. VI. Anyagcsere Alapanyagcsere: • a terhesség második felében 20%-al fokozódik. Szénhidrát-anyagcsere: • a terhesség alatt fennálló hormonhatások diabetogén irányúak (pl. a hPL –szabadzsírsav, inzulinrezisztencia nő, pozitív N egyensúly) • az orális glükózterhelés közel 15%-ban kórosaz inzulinelválasztás fokozódik, és a szérum- inzulinszint emelkedik, az inzulinrezisztencia fokozódik • a ketosisra való hajlam nő

25. Fehérje-anyagcsere: • a szérum albuminszint csökken, • terhességre specifikus fehérjék mutathatók ki, • emelkedik a máj által termelt transzportfehérjék mennyisége, ami az endokrin mirigyek által termelt hormonokat inaktív formában tartja. Zsíranyagcsere: • a szérum összlipidszintje emelkedik, • a koleszterinszint 50%-al megnő, • a trigliceridszint 200%-al is emelkedhet, • az LDL/HDL arány emelkedik.

26. Fehérjék • Nagy molekulájú N tartalmú vegyületek, melyek aminosavakból épülnek fel • Az amninosavak átjutnak a méhlepényen • Feladat( enzim, hormon ,immunanyagok, sejtek építőanyagai, kolloid tulajdonság, szállítás) • 1kg fehérje épül be a terhesség folyamán • Fehérjeszükséglet: 80g/nap (+10g a korábbihoz képest) • Állati eredetűek értékesebbek (hús,hal,tej.tojás) • 10g fehérjét tartalmaz: 3dl tej, 40g sajt,50g gépsonka, 85g párizsi, 5dkg sertéscomb, 2 tojás)

27. Szénhidrátok Feladatuk: legkönnyebben mozgósítható energiaforrás, összetett szénhidrátok a kötő- és támasztószövet alapjai. • Energiaszükséglet 58%-a=300-400 g CH • Forrásai: • Egyszerű szénhidrátok (pl. glükóz, fruktóz) • Kettős cukrok (pl. répacukor, laktóz, maltóz) • Összetett szénhidrátok (pl. keményítő, glikogén, cellulóz, pektin, inulin) • Natív cukrokat mellőzni (csokoládé, sütemények) • Inkább keményítőforrásban, rostokban , vitaminokban, ásványi anyagokban gazdag zöldség, gyümölcs, teljes kiőrlésű pékáruk.

28. Glükóz facilitált diffúzió útján jut át a méhlepényen. • Magas anyai vércukorszint esetén több glükóz jut át a placentán, ami a magzat hasnyálmirigyének inzulintermlésést fokozza. Súlyos esetben az inzulin növekedési hormonszerű hatása fokozottan érvényesül, és kialakul a macrosomia. A magas magzati vércukorszint hatására az inzulint termelő magzati pancreassejtek kimerülnek, ami gyermekkoridiabetes mellitus kialakulásához vezet.

29. Élelmi rostok(összetett CH-ok): napi 30g -nem ,vagy csak kismértékben emészthetőek -vízoldékony : a zöldség és gyümölcsfélékben lévő pektin és a zabkorpában és zabpehelyben lévő béta-glukán. -vízben nem oldódóak a cellulóz, hemicellulóz és a lignin, amelyek gabonafélékben , olajos magvakban találhatóak. Szerepei: -vízkötőképesség, koleszterin, epesav,zsírsavak megkötése Rostszegény táplálkozás:vastagbélrák, DM, elhízás, érlemeszesedés Túlzott bevitel: vitaminok, ásványi anyagok felszívódásának gátlása Diétánál: teltségérzet által étvágycsökkentő Székletrendezés! Zöldség,gyümölcs, teljes kiörlésű gabonafélék

30. Zsírok Feladatuk:elsősorban energiaforrás, tartalékként felhalmozódnak. Szükségesek a zsírban oldódó vitaminok (D,A,E,K) felszívódásához. Ezen kívül sejtmembrán alkotó, hőszigetelő, hormonok előanyagai. Forrásai: belsőségek, tojás, húsok, tejtermékek, valamint a szervezet maga is termel koleszterint.

31. Mao-n lényegesen magasabb a várandósok zsírfogyasztása (108 g/nap) a megengedettnél (60-70 g/nap). • Zsíroknak a napi összenergia bevitel 25-30%-t kell fedezniük. • Konyhatechnika! „Rejtett” zsírok! • Koleszterinszint a várandós nő szérumában emelkedik. • A koleszterin és a triglicerid nem képes áthatolni a placentán, azonban a szabad zsírsavak átjutnak, és résztvesznek a magzati energiaellátásban. • Többszörösen telítetlen zsírsavak»Omega-3 zsírsav! (ideghártya és az agy fejlődése Hiánya : koraszülés, magasvérnyomás

32. A helyes étrend összeállítása • 1 g fehérje és CH: 4kcal • 1g zsír :9 kcal • Fehérje 10g-mal több kb. 4. hónaptól • CH: 330-360g • Zsír 60-70g • Élelmi rost :30g

33. A helyes étrend összeállításaI. Gabonafélék • Lehetőség szerint minden nap, minél több étkezésben szerepeljen • Barna rizs, durumliszt • Korpás pogácsa, bioköles • Natúr gabonapelyhek • Teljes örlésű lisztből készült barna pékáru • Napi 6-8 egység 1 egység: 4dkg kenyér, 3-4dkg kalács, 1 zsemle, 1 kifli, 4-5 korpás keksz, 1 palacsinta, 1 müzliszelet, 10dkg (fél adag) tészta, galuska,főtt rizs

34. A helyes étrend összeállításaII. Tej és tejtermék • Napi fél liter tej (1.5%) • Aludttej, kefir, joghurt, sovány sajt, túró • 12%-os tejföl Napi 3-4 egység 1 egység: 2dl tej, 1 pohár kefír , joghurt, 5kg félzsíros túró, 3-5dkg sovány sajt, 1-2 db kockasajt

35. A helyes étrend összeállításaIII. Húsfélék • Szalámi, kolbász zsírtartalma magasabb • Soványabb hús • Tengeri hal • Tojás heti 3-5 db • Szójagranulátum Napi 2-3 egység: 1 egység: 10dkg baromfi-, sertés-, marha- , borjúhús, 5-10 dkg sovány felvágott 1 db virsli , 2 db tojás

36. A helyes étrend összeállításaIV. Zöldség gyümölcs, hüvelyes • Minden étkezésben szerepeljen változatosan • Sötétzöld leveles főzelékféle, narancssárga főzelékféle, hüvelyes főzelék, gyümölcs, paradicsom • Alapos mosás után nyersen , hámozás nélkül, hőkezelés nélkül • Tízórai , uzsonna nyers gyümölcs , zöldség • Turmix , 100% gyümölcslé • Változatosság: töltött…, rakott …, saláták • Aszalt gyümülcs édesség helyett • Száraz hüvelyesekből készült ételeket hetente 2x Napi 6-8 egység: 1 egység: 1 db paradicsom, 1-3db retek, répa, 10dkg buronya, 10dkg párolt zöldség, 10-15dk saláta, 1db alma, körte, 3dkg aszalt gyümölcs

37. A helyes étrend összeállításaV. Zsíradék • Növényi zsíradékok (oliva-, repce-, napraforgóolaj), light margarinok • Kerülni a bundázott húsokat, hasábburgonyát • Tengeri halak hetente 1-2x • Sovány hús, látható zsiradék eltávolítása • Rejtett zsiradék: csokoládé, jégkrém, chips, olajos magvak

38. A helyes étrend összeállításaVI. Édesség, cukrok „Üres” energia • Legfeljebb hetente 2x • Cukros üdítőital kerülése • Befőtt helyett friss gyümölcs

39. A helyes étrend összeállításaVII. Folyadékok • Ivóvíz, ásványvíz • Napi igény kb. 2l • Kávé • Kinintartalmú üdítőital kerülése • Koffein és a cola gátolja a vas és a Ca++ felszívódását, hangulati instabilitást okoz • Újszülöttnél enyhe elvonási tünetek • Szoptatásnál a koffein 1%-a jut az anyatejbe

40. A helyes étrend összeállításaVIII. Édesítőszerek • Aszpartám (E951) : fenilalanin+aszparaginsav Light üdítőitalok nagymennyiségű fogyasztásának kerülése • Szacharin (E954): átjut a lepényen ,kerülni kell a fogamzás körüli időben is • Aceszulfám-K (E950) kerülni kell • Szorbit (E420) . Biztonsággal fogyasztható, 30g felett puffadás • Mannit (E421) biztonságos, nagy mennyiségben esetleg hasmenés • Laktóz (tejcukor) • Fruktóz (gyümölcscukor)

41. VitaminokA-vitamin (retinol) • Szükséglet: terhesség alatt nem változik . 800 μg/nap. • Szerep: növekedésben, csont,- fog-, hám-, kötőszövet fejlődésében, bőr és nyálkahártya-, immunrendszer- és retina működésébenen • Rutinszerű pótlás nem indokolt, kivéve ikerterhességben és fiatalkorúaknál • Hiánya: emberben nem számoltak be fejlődési rendellenességről, viszont társulhat koraszüléssel, magzati növekedési retardációval, magzati látáskárosodással. • Túladagolás: 10 000 NE/nap felett teratogén. Tartós túladagolás estén hydrocephalus, microcephalus, arcfejlődési-, cardiovascularis rendellenességek fordulnak elő. • Forrás: tej, tejtermékek, vaj, margarin, hús, máj, májkrém, vese, halmáj, tojássárgája. • Ritkán, kis mennyiségben magzatkárosító hatás miatt

42. ß-karotin (A-vitamin előanyaga) • Szerep: antioxidáns hatás, A-vitamin előanyag • Forrás: sötétzöld, mélysárga, piros zöldségek és gyümölcsök (pl.: paradicsom, répa, pritaminpaprika, endíviasaláta, mángold, paraj, zöldpetrezselyem, rebarbara, sóska, sütőtök, feketegyökér, kajszibarack, sárgadinnye)

43. B-vitaminok Napjainkban kifejezett hiányuk ritkán fordul elő. Megvonásuk esetén iu. elhalás, retardáció, fejlődési rendellenességek előfordulása nő B1-vitamin (tiamin): • Szükséglet: 1,5 mg/nap. (Terhesség előtt 1,1 mg/nap) • Szerep: szénhidrátok lebontásában, idegrendszer energiaellátásában. • Hiány: anorexia, izomgyengeség, beriberi • Forrás: teljes kiőrlésű gabonafélék, élesztő, hántolatlan rizs, olajos magvak, száraz hüvelyesek, brokkoli, kelbimbó, sóska, tej és tejtermékek, sertéshús, belsőségek.

44. B2-vitamin (riboflavin): • Szükséglet: 1,6 mg/nap (Terhesség előtt 1,3 mg/nap) • Szerep: szénhidrát-, fehérje- és zsíranyagcserében, nyálkahártya épségének biztosításában. • Forrás: tej, tejtermékek, tojás, hús, hal, máj, gabonafélék, hüvelyes, élesztő, olajos magvak, zöldségek és gyümölcsök nagy része.

45. B6-vitamin (piridoxin): • Szükséglet: 2,2 mg/nap. (Terhesség előtt 1,6 mg/nap) • Szerep:enzimek működésében, fehérje-és zsíranyagcserében, vérképzésben, idegrendszeri működésben. • Hiány: alacsonyabb magzati születési súly,dermatitis, stomatitis, peripherias neuritis, depresszió. Supplementációja hyperemesis gravidarumban és többes terhességben javasolt. • Forrás: belsőségek, hal, marhahús, tej és tejtermékek, tojás, élesztő, teljes kiőrlésű gabonafélék, búzacsíra, száraz hüvelyesek, szója, brokkoli, káposzta, olajos magvak, földimogyoró, csonthéjasok, dinnyefélék.

46. B12-vitamin (kobalamin): • Szükséglet: 2,2 μg/nap. (Terhesség előtt: 2 μg/nap. B12 raktár 3000μg (3-4 évre elegendő) • Szerep:szénhidrát anyagcserében,ideg- és emésztőrendszerműködésének biztosításában, vörösvértestképzésben. • Hiány: (irodalmi ritkaság)hiányában a sejtek nem képesek az aktív folsav előanyagát (5-metil-tetrahidrofolsav) felvenni, DNS szintézis zavara anaemia perniciosa alakul ki. A gyorsan osztodó sejtekben okoznak elváltozást. Terminalis ileumérintettség esetén (Crohn, colitis ulcerosa), pancreas, gyomorműtét ( intrinsic faktor) állati fehérjét mellőző vegetáriánus étrend

47. Jellemzői: • Ineffektív vérképzés+enyhe haemolysis jelei • Megaloblastok MCV>100, reticulocytaszám csökken • Granulocytak 5%-ban 5 lebeny, PLT szám csökken, méret nő • Hüvely –és cervixnyálkahártyán atypiaként értékelik az elváltozásokat • Glossitis, funicularis myelosis, meddőség • B12: metilmalonsav, homocisztein

48. Komplett vegetariánus étrend esetén és az újszülőttben kialakuló B12-vitamin-hiány megelőzésére napi 1 mg adása im. 2 hétig, majd heti 2x 4 hétig, majd havonta 1x javasolt. • Forrás: tej, sajt, hús, hal, tojás, belsőség.( hőérzékeny, máj raktározza)

49. C-vitamin (aszkorbinsav) • Szükséglet: 70 mg/nap. (Terhesség előtt 60 mg/nap.) • Szerep: antioxidáns hatás, immunrendszer működésében, növekedésben, szöveti regenerációban, sejtvédő hatás, sebgyógyulásban, hormonszintézisben, segíti a vas-, cink – és réz felszívódását. • Hiánya: gyakori tünet a fogínyvérzés, fáradékonyság, ízületi fájdalmak. • Túladagolás: újszülöttben C-vitamin-hiányra utaló tünetek léphetnek fel, ami fokozott katabolikus folyamatokkal lehet összefüggésben. • Forrás: citrusfélék, kiwi, feketeribizli, pirosribizli, csipkebogyó, szamóca, málna, eper, egres, cukordinnye, zöldpetrezselyem, zöldpaprika, paradicsom, burgonya, káposzta, karalábé, kelbimbó, karfiol, sóska, brokkoli.

50. D-vitamin ( kalciferol) • Szükséglet: 400 NE/nap. (Terhesség előtt 200 NE/nap) • Szerep:csontképződésben, fogak épségének megőrzésében, segíti a Ca és a P beépülését a csontba. • Hiánya: osteomalacia és újszülöttkori hypocalcaemia alakul ki, utóbbi klinikai tünete lehet a tetania. • Túladagolás: mentalis és somatoicus retardatio, hypercalcaemia, aortastenosis, koponyafejlődési rendellenességek. • Forrás: halak, halmájolaj, kaviár, tej, tejtermékek, máj, tojás, margarin.