Pnömotoraks

1. Pnömotoraks Dr. Tamer ALTINOK Konya Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi 2012

2. YK, 39y, E, oto elektrikçi, sigara içicisi, Şikayet: ani göğüs ağrısı ve nefes darlığı FM: Solunum sıkıntılı, takipneik, sağ HT solunuma az katılıyor, sağda solunum sesleri ileri derecede azalmış

5. Mekanizma; Alveolle plevral aralık arasında ilişki Atmosferle plevral aralık arasında ilişki Plevral aralıkta gaz üreten bakteri Tanım • Plevral aralıkta hava bulunması ve buna sekonder akciğer kollapsı

6. Sınıflama • Spontan pnömotoraks • Primer • Sekonder • Spontan olmayan pnömotoraks • Travmatik • Penetran göğüs travması • Künt göğüs travması • Barotravma • İyatrojenik • Transtorasik/transbronşiyal biopsiler • Santral venöz kateterizasyon, • torasentez, • plevra biopsisi, • barotravma, • interkostal sinir blokajı, • akupunktur

7. Spontan pnömotoraks • Travma veya neden olacak bir girişim olmadan oluşur.

8. I.I. Primer Spontan pnömotoraks • Sağlıklı insanlarda ve altta yatan akciğer hastalığı olmaksızın oluşan pnömotoraks • İnsidans • erkeklerde • 18-28/100000/yıl • kadınlarda • 1.2-6/100000/yıl Genç astenik yapıdaki erişkinlerde sıktır. Erkek cins ve sigara riski arttırmaktadır.

9. Etiyoloji • Tam açıklanamamış • En çok sorumlu bleb veya büllerin rüptürü • Amfizeme benzer değişiklikler (Emphysema like changes “ELCs”) olarak tanımlanır • Torakotomi veya torakoskopide ELCs veya rüptürü %76-100 görüldüğü bildirilmiş. • Genellikle üst lobun apikaline lokalizedirler

10. ELCs oluşumu ile ilgili teoriler • Distal hava yolu inflamasyonu; özellikle sigara içenlerde, • Nötrofil ve makrofaj birikimi, elastik fiberlerin bozulması, proteaz-antiproteaz dengesizliği • VATS/torakotomide görülen plevral yapışıklık • Rezeksiyon materyalindeki eozinofilik inflamasyon varlığı

11. Ac bazali ile apeksi arasındaki basınç farkı • Uzun boylu astenik yapılı kişilerde sık • Diaframdan apekse doğru plevral basınç her 1 cm de 0.2 cmH2O azalmakta Apeksdeki alveollerde daha negatif basınç, alveol distorsiyonuna n.o. • Vaskuler yapıların kılavuzluğunda proksimale yönelen hava hilusa ve paratrakeal alana ilerler. “İdiopatik mediastinal amfizem” e (pnömomediastinum) neden olur. • Apekse ilerleyen hava ise visseral plevra yaprakları arasında birikerek bleblere visseral plevra altında birikerek büllere neden olur. 0.2 cmH2O / 1 cm

12. Distal hava yollarındaki inflamasyon ve ödem ile oluşan bül ve bleblerdeki hava basıncı miktarını arttırır Rüptür Tek yönlü kapak (check-valve)

14. Klinik • Aynı tarafta ani, batıcı tarzda plöritik göğüs ağrısı ve huzursuzluk • Nefes darlığı • Atak çoğunlukla istirahatte olur.

15. Fizik Muayene • Büyük pnömotorakslarda bulgu verir • Göğüs kafesi hareketi kısıtlanır • Vokal fremitus yok veya azalmış • Hipersonorite • Solunum sesleri yok veya azalmış • Taşikardi, hipotansiyon

16. PA akciğer grafisi (ayakta) Visseral plevra sınırı görülür PA normal ama şüphe varsa lateral veya lateral dekubit grafiler çekilebilir. Ekspirium grafisi çok az katkı sağlar Mediastinal şift Gençlerde minimal pnx da bile olabilir Tanı

17. Kesin tanı koydurucu Daha duyarlı Blebleri gösterir. PSP lilerin %89 da vardır. Plevral efüzyon pnx lerin %10-20 de gelişebilir. Toraks BT

18. Daha önceden var olan akciğer hastalığına bağlı gelişen pnx Mekanizma: Akciğer parankimi nekrozu sonucu oluşan alveol rüptürü ile plevral aralığa hava girer. İnsidans Erkek 6.3/100000/yıl Kadın 2/100000/yıl I.II. Sekonder Spontan Pnömotoraks

19. Nedenleri • Hava yolu hastalıkları • KOAH • Kistik fibrozis • Akut ağır astım • İnterstisyel AC hastalıkları • Sarkoidoz • İdiopatik pulmoner fibrozis • Histiyositozis X • Lenfanjioleiomyomatozis • Konnektif doku hastalıkları • Romatoid artrit • Ankilozan spondilit • Polimyozit • Skleroderma • Marfan sendromu • Ehler-Danlos Sendromu • İnfeksiyöz AC hastalıkları • TBC • Pnömosistis Carinii pnömonisi • Bakteriyel enf • Parazitik enf (kist hidatik) • Mikotik enf • Kanser • AC kanseri • Sarkomlar • Diğer metastatik maligniteler • KOAH en sık neden • 26/100000/yıl

20. 63y, E, Öğretim üyesi, 10 yıl önce tbc ve KOAH nedeni ile tedavi almış. Eski sigara içicisi. Ani göğüs ağrısı ve şiddetli nefes darlığı Takipne, taşikardi, O2 sat:78

21. Ülkemizde en sık SSP nedeni pulmoner tbc dir.

22. 64y, K, ateş, öksürük, nefes darlığı ile başvurdu. Pyopnomotoraks nedeni ile tüp torakostomi uygulandı. Perfore kist hidatik tanısıyla opere edildi

23. Pnömotoraksın boyutu ile orantısız dispne FEV1 < 1 L, FEV1/FVC < 0.4 olan hastalarda risk daha yüksektir. Rezervi az, ağır KOAH’ta küçük pnx çok tehlikeli olabilir. Göğüs ağrısı ve hipoksemi hemen oluşur. PaCO2 hızla yükselir. Klinik

24. PA ac grafisinde visseral plevranın görülmesi ile konur. Dev bül? Pnx? Klinik ipucudur Pnx kliniğinde ani dramatik bozulma vardır Dev bül kronik olduğu için ani gelişen sıkıntılar olmayacaktır. Grafide visseral plevra sınırı belli olmaz, pozisyonla yer değişirmez, sıkışan akciğer hattının açıklığı dışa bakar Toraks BT kesin tanıda yardımcıdır. Tanı

25. PNÖMOTORAKS Katamenial pnx • Menstürasyon gören 25 yaş üstü kadınlarda • Menstürasyonun 2.-3. gününde pnx gelişir. • Patogenez net değil • Genellikle pelvik endometriozis öyküsü var • AC, plevra ve diaframda endometrial lezyonlar saptanır.

26. Pnömotorakskomplikasyonları • Uzamış hava kaçağı • Tansiyon pnömotoraks • Pnömomediastinum • Hemopnömotoraks • Pnömoperiton • Rekürrens

27. Hemopnömotoraks • PSP li olguların %10-12 de • Erkeklerde daha fazla (x30) • Plevral yapışıklık ve yeni damarlanmaların yırtılması (spontan hemotoraksın en sık nedeni) • Klinik; kanama miktarına bağlı • Tedavi; Tüp Torakostomi AC ekspanse olunca tamponad torakotomi

28. Klinik bir durumdur Takipne, taşikardi,hipotansiyon, ajitasyon HT geniş, solunuma az katılır, trakea devie, hipertimpanik ses, KTA yer değiştirmiş Her tür pnx da oluşabilir Tansiyon pnömotoraks Plevral aralıkta hava birikimi ekspirasyonda dışa çıkamaz (tek yönlü valv mekanizması) Basınç artar ve pozitifleşir. AC kollapsı, mediastinal ve venöz yapılara bası Mediastinal şift Venöz dönüş azalır Kardiak dolum ve output azalır Hipoksemi, şok

29. Rekürrens Aynı tarafta, ilk 2 yılda >%20 Nüks olmuşlarda 2. ve 3. olasılık >%50 dır. 19, E, 1. nüks pnx (20 gün önce aynı tarafta pnx)

30. II.Spontan olmayan pnömotoraks • Travma veya neden olacak bir girişim sonunda oluşan pnömotorakslardır

31. Künt ve penetran travma Visseral veya mediastinal plevra yırtılması Kot fraktürleri Ac laserasyonları Bronş rüptürü Özefagus perforasyonları II.I. Travmatik Pnömotoraks

32. Gizli pnömotoraks Direkt AC grafisi yardımcı olamaz (subkutan amfizem) BT çok yardımcı. Multitravmalı hastaya mutlaka çektirilmeli. Kalınlığı <1cm ve dört kesitten fazla sürmüyor “az pnx” Ön tarafta lokalize, >1cm kalın, dört kesitten fazla sürüyor “anterior pnx” Midkoronal hatta kadar uzanana “anterolateral pnx” MV bu tür pnx i hızla arttırır.

33. Tanısal ve tedavi amaçlı girişimlerin komplikasyonu TTİİA-B SVK Torasentez MV Plevra biopsisi Transbronşiyal biopsi Akupunktur İnterkostal blokaj Kalp pili takılması II.II. İatrojenik pnx

34. Pnx büyüklüğünün hesaplanması a b a+b+c 3 c 2+5+3 / 3 = 3.33 % 30-35 Rhea metodu

35. Pnömotoraksın oranı = (Hemitoraksın çapı3 – Akciğerin çapı3) / (Hemitoraksın çapı3) x 100

36. Küçük • Viseral-paryetal plevra arası BTS < 2 cm • ACCP ‹ 3 cm • Büyük • Viseral-paryetal plevra arası BTS > 2 cm • ACCP > 3 cm • Collins metodu • Üç noktadan ortalama • Pratikte cut-off değer • %20………..3.5 cm • %60………..12 cm www.chestx-ray.com/calculator/PTX.html

37. AMAÇ: Plevral aralıktaki havanın boşaltılması Tekrarlama olasılığının en aza indirilmesi TEDAVi

38. Tedavi, pnömotoraksın boyutuna, semptomların şiddetine, hava kaçağı durumuna ve pnömotoraksın primer veya sekonder olup olmadığına göre değişir • Gözlem • Basit aspirasyon • Katater aspirasyon veya torakostomi • Tüp torakostomi • Plöredezis • Cerrahi tedavi

39. Havanın rezorbsiyonu beklenir(Rezorbsiyon hızı günlük %1.25-1.8 ) Yüksek akımlı O2 ( 10 lt/dk) Azot pl P oranı O2 pl P oranı pnx rezorbsiyon hızı x4 sürfaktan yapımını Hastane ?, ev ? Gözlem ≤ %15 (<2 cm), asemptomatik, klinik stabil

40. Gözlem başarısız veya ilk basamak tedavi olarak tüm pnx lere uygulanabilir. Başarı oranı PSP de %59-83 SSP de %33-67 Rekürrens oranı Üç ayda %20 Teknik 16G IV kanül Orta klavikuler hat, 2.IKA 50 cc enjektör 2.5-3 lt hava aspire edilebilir. İkinci kez tekrarlanabilir? 24-48 saat gözlem Basit aspirasyon

41. Basit aspirasyonun yetersiz kalması >2 kez aspirasyon gereksinimi 3 litreyi aşan aspirasyonlarda Katater aspirasyon/Katater torakostomi Heimlich valve

42. Semptomları belirgin, Total Ac kollapsı Tansiyon pnx Karşı AC hastalığı Aspirasyon veya katatere rağmen tam ekspanse olmayan veya radyolojik progresyon gösteren hastalarda Tüp torakostomi

43. Göğüs tüpü PVC, silikon, kauçuk ya da tüpün kanla tıkanmasını önleyecek “clot stop” tüpler Erişkinlerde pnömotoraks 28-32F hemotoraks/ampiyem 32-36F, Çocuklarda 20-28F Teknik

44. Midklavikuler hat 2.İKA Kolay uygulanabilir Pesser drende tercih Estetik değil Midaxiller hat 6. İKA ekspansiyonu rahat Tüpe bağlı komplikasyonlar az Kısmi plöredez İnsizyon bir alt kotta olmalı Cilt, cilt altı ve interkostal kasta oluşan tünelin yönü tüpü dik konumda tutar Özellikle zayıf hastalarda tüp alındıktan sonra bu uzun trakt kapanarak insizyon kaçağına neden olmaz Nereden uygulanmalı?

45. (-) suction (Gomko) reekspansiyonu hızlandırır -10 -20 cmH2O Fazla hava kaçağında hava çalınmasına, hipoksiye ve kaçağın sürekliliğine yol açabilir. • Çoğu ilk 48 saatte tam ekspanse olur

46. Hava çıkışının kesilmesi Grafide tam ekspansiyon 24 saat sonra tüp 12-24 saatliğine klemplenir Grafide pnx yok ise Derin inspirium sonu tüp çekilir Ne zaman sonlandırılmalı?

47. Uygunsuz lokalizasyon (kalp, akciğer, dalak, karaciğer, diafram yaralanması) Tüpün uzun süre kalması sonucu infeksiyon Cilt altı amfizemi Kanama Horner sendromu Reekspansiyon pulmoner ödem Komplikasyonu

48. Uzun süreli total kollapslı pnx lerde Tansiyon pnx de %14, 30yaş altı, büyük pnx Önlem: Ekspansiyon hızlı olmamalı Tüp klemplenir, aralıklı açılarak AC mekanik hasardan korunur Reekspansiyon pulmoner ödem

49. Rekürrensden koruma • Kimyasal plöridezis • Quinacrine • Otolog kan • Bleomisin • Tetrasiklin • Talk

50. Tetrasiklin, • düşük pH ve irritatif etki • Parenteral formu üretilmiyor • Veteriner formu (oksitetrasiklin, doksisiklin) var. • İnsanda kullanımında yasal sorunlar var Nüks %25