TÜP TORAKOSTOMİ

1. TÜP TORAKOSTOMİ

2. SUNU PLANI • ENDİKASYONLARI • KONTRAENDİKASYONLARI • ANESTEZİ • GEREÇLER • POZİSYON • TEKNİK • KOMPLİKASYONLARI

3. ENDİKASYONLARI • Pnömotoraks • Açık veya kapalı • Basit veya tansiyon • Hemotoraks • Hemopnömotoraks • Hidrotoraks • Şilotoraks • Ampiyem • Plevral efüzyon • Penetran göğüs travmaları • Pnömotoraks oluşumu için risk altında olmak (kot fraktürü)

4. KONTRAENDİKASYONLARI • Acil torakotomi ihtiyacı kesin kontraendikasyon • Relatif kontraendikasyonlar Koagulopati Akciğerde bül Pulmoner, pleural veya torakal yapışıklıklar Loküle pleural efüzyon veya ampiyem Tüp yerleştirilecek yerde enfeksiyon

5. ANESTEZİ • Sistemik analjezi kontraendikasyon olmadıkça bilinci açık hastalarda kullanabilir • Sistemik analjezi kontraendikasyonları vital anstabilite ve hastanın kabul etmemesi • Sedasyon analjezi • Lokal anestezi

6. GEREÇLER • Göğüs tüpü veya Fuhrman kateteri • Kapalı göğüs drenaj seti • Kelly klempleri , bistüri , penset ve makas • Steril eldiven ve örtü • Sütür materyali( 1.0 )

7. GEREÇLER • Flaster ve gazlı bez • %1-2 lik epinefrinli lidokain • 10 - 20 cc lik enjektörler • Steril hazırlık solüsyonu

8. GEREÇLER • Göğüs tüpü ölçüleri : • Erkek - 28-32F • Kadın - 28F • Çocuk - 12-28F • Bebek - 12-16F • Yenidoğan - 10-12F

9. HASTA POZİSYONU • Hasta supine veya 45° lik açı ile uzanmalı • Hastanın kolu yan tarafında abdüksiyon ve dış rotasyonda veya başının altına konmalı • Hastanın kolu dolaşımı bozulmayacak şekilde tesbit edilebilir

10. TEKNİK • İşlem öncesi hasta veya hasta yakınından aydınlatılmış onam alınması. • Göğüs tüpü ve kapalı drenaj sistemi hazırlanır. Kapalı drenaj sistemi su ile işaretli kısma kadar su ile doldurulur. • Hastaya pozisyon verilir. • 5.interkostal aralık ve orta aksiller hat tesbit edilir. • Cilt insizyonu kot üzerinde orta ve ön aksiller hat arasından yapılır. Bu yerin aşağısı göğüs tüpünün yerleştirileceği interkostal aralığı gösterir. • Cerrahi işaretleme anatomiyi daha iyi belirlemek için kullanılabilir • Fazla tüyler temizlenir ve temizleme solüsyonu göğüs duvarına geniş bir şekilde uygulanır. • Temizlenen bölge steril örtü ile örtülür ve uygulam yapacak kişi steril olarak hazırlanır.

11. TEKNİK Cilt hazırlığı ve işaretleme

12. TEKNİK • Analjezi uygula (kontraendikasyon yoksa sistemik analjezi) • 25 ga uçlu 5 ml lik enjektörle lokal anestezik cilt insizyonuna başlamadan uygulanır. • 5 ml lik anestezik solüsyon insizyon bölgesine cilt ve ciltaltı dokuya geniş bir şekilde infiltre edilir. Daha sonra göğüs tüpünün izleyeceği yönde kosta , interkostal kaslar ve plevraya yaklaşık 10 ml anestezik solusyon infiltre edilir. • Enjektör ucu plevral boşluğa girdiğinde hava , kan, püy veya bunların karışımı aspire edilir.

13. TEKNİK Lokal anestezi

14. TEKNİK • 10 nolu bistüri kullanılarak kostaya paralel olarak 2-4 cm uzunluğunda cilt kesisi yapılır.

15. TEKNİK Cilt kesisi

16. TEKNİK • Kanama kontrolü yapılabilecek veya orta boy Kelly klempi kullanarak keskin olmayan ciltaltı diseksiyon yapılır, klemp aralıklı olarak kapalı bir şekilde sokulur ve çekilrken açılır.

17. TEKNİK İnterkostal kaslardan aşağıya keskin olmayan diseksiyon

18. TEKNİK İnterkostal kaslardan aşağıya keskin olmayan diseksiyon

19. TEKNİK • Cilt insizyonundan klemple açılan yol parmakla palpe edilir.

20. TEKNİK Ayrılmış interkostal boşluk ve inferior kostanın üst ucu palpe edilir

21. TEKNİK • Bu işlemler sırasında ilave lokal anestezi interkostal kaslara ve plevraya yapılabilir . • Kapalı büyük Kelly klemple interkostal kaslar ve parietal plevra geçilerek plevral boşluğa girilir. • Bu manevra biraz güç gerektirir ve kapalı Kelly kelmp ile bükme hareketi yapılır. • Bu hareket kontrollü bir şekilde yapılmalı, klemp göğüs içine çok fazla itilmemelidir çünkü akciğer ve diyaframa zarar verilebilir. • Giriş deliğinden plevral boşluğa girildiğinde hızlı bir hava veya sıvı çıkışı olabilir.

22. TEKNİK Kapalı Kelly klamp kullanılarak göğüs duvarından plevral kaviteye girilir. Klemple kostanın üst kenarının üzerinden kılavuz yol açılır.

23. TEKNİK • Kelly klempi plevral boşlukta açılır ve çeklir böylece göğüs duvarı katları arasında diseksiyon hattı genişletilir. • Bu pasaj göğüs tüpü takılırken işlemi kolaylaştırır.

24. TEKNİK Kelly klemp ile plevral kaviteye girilir, ve klemp açılarak genişletilir.

25. TEKNİK • Steril eldivenli parmakla açılan yol değerlendirilir ve akciğer dokusu ile olası yapışıklıklar hissedilmeye çalışılır. Parmak 360 º döndürülmelidir ki yapışıklık bulunması halinde göğüs tüpünün kıvrılması ve yanlış yerleşimi söz konusu olabilir. Budurumda tercih edilen yöntem fluroskopi altında girişimsel radyoloji tarafından yapılmasıdır.

26. TEKNİK Göğüs tüpü yerleştirme öncesi parmakla açılan yol ve yapışıklık araştırması için palpe edilir

27. TEKNİK • Göğüs tüpünün ne kadar içeri sokulacağını tahmin etmek için cilt insizyonundan akciğer apeksine kadar olan mesafe ölçülmelidir. • İstenirse tahmin edilen uzunluk bir klemple işaretlenir. • Bazıları ise tüpü distal kısımdan klemple tutup tahmini mesfeye kadar yerleştirmeyi tercih eder.

28. TEKNİK • Göğüs tüpü fenestralı uç kısmından Kelly klemple tutularak açılan yol boyunca itilerek torasik kaviteye yerleştirilir.

29. TEKNİK Göğüs tüpü proksimal kısmından kelly klemple tutulur ve göğüs tüpüne kılavuz yol olarak kullanılır. Göğüs tüpünün distal kısmı ise başka bir klemple drenaj ünitine bağlanıncaya kadar tesbit edilir.

30. TEKNİK • Kelly klempi açılır ve göğüs tüpü ileri ve yukarıya doğru ilerletilir. Göğüs tüpünün fenestralı kısmının torasik kaviteye girmesine dikkat edilmelidir. • Göğüs tüpü ile drenaj ünitesini birleştir. Ve daha sonra distal kısımdaki klemp de açılırak göğüs tüpü ile drenaj ünitesinin birleşmesi sağlanır.

31. TEKNİK Göğüs tüpü ile drenaj ünitesini birleştirme

32. TEKNİK • Göğüs tüpü 0 veya 1-0 ipek veya naylon iplerle cilde sağlamlaştırılır. • Göğüs tüpü her iki tarafından basit sütürle tesbit edilir. Bu şekilde cilt insizyonu kapanır ve hasta hareketi ile göğüs tüpü yerdeğiştirmesine enegel olunur. • Her bir sütür önce cilde atılır daha sonra göğüs tüpü etrafında birkaç kez döndürülüp düğümlenir.

33. TEKNİK A 0 veya 1-0 ipek veya naylon sütür göğüs tüpünü cilde sağlamlaştırmak için kullanılır.

34. TEKNİK • Cilt insizyonu ilaçlı gazlı bezle(örn, Vazelin) kapatılır.

35. TEKNİK Cilt insizyonuna ilaçlı gazlı bez uygulanır.

36. TEKNİK • 4x4 lük gazlı bez Y şeklinde kesilerek kapayıcı örtü oluşturularak göğüs tüpü sarılarak üzeri tesbit edilir. Dikkat edilmesi gereken göğüs tüpü ile göğüs duvarı arasın ayeterli ped konmasıdır.

37. TEKNİK Y şekilli 4x4 lük gazlı bez hazırla

38. TEKNİK Göğüs tüpü gazlı bezler yerleştirildikten sonra 4 tarafı da güzel bir şekilde yapıştırılmalıdır.

39. TEKNİK • Göğüs tüpünün yerini doğrulamak için PA Akciğer grafisi çekilir.

40. TEKNİK Göğüs tüpü doğru pozisyonda

41. TEKNİK ÖZET • Toraks duvarını iyodinle temizle • Tercih edilen bölge orta aksiller çizgide 5. veya 6. interkostal boşluktur • Lokal anestezi uygula • 2-4 cm cilt insizyonu uygula • Klemple kosta üzerinde tünel oluştur • İnterkostal kası kosta üzerinden insize et • Plevral boşluğa gir • Adezyonlar için parmakla süpür • Parmağını rehber olarak kullanarak tüpü plevral boşluğa yerleştir • Tüpü sütüre ederek yerine sabitle • Akciğer grafisi ile tüpün pozisyonunu kontrol et

42. KOMPLİKASYONLAR 1-Hatalı Yerleştirme • Horizantal (diafram üzerinde ) – Hemotaraksta kabul edilebilir fakat pnömotoraksta pozisyonu değiştirlmelidir. • Subkutanöz – Tekrar pozisyon verilmelidir. • Göğüs içinde çok uzağa yerleştirme (karşı taraf apikal plevraya) – Geriye çekilmeli • Abdominal boşluğa yerleştirme – Durum düzeltilmelidir.

43. KOMPLİKASYONLAR Göğüs tüpü diyafram üzerinde açılanmış.

44. KOMPLİKASYONLAR • 2-Kanama • Lokal – Genellikle direkt basıya cevap verir. • Hemotoraks (akciğer veya interkostal arter hasarı) – spontan çözülme olmazsa torakotomi gerekir. • 3-Hemoperitoneum (KC veya dalak hasarı) – Acil laparotomi gerekir.

45. KOMPLİKASYONLAR 4-Organ penetrasyonu (genellikle cerrahi onarım gerekir.) • Mide , kolon, or diafram – Bilinmeyen bir diyafram hernisi nedeniyle oluşur. • Akciğer - Plevral yapışıklık veya torakostomi tüp torakarı kullanma sonucu oluşur. • KC veya dalak – Acil laparotomi gerekir.

46. KOMPLİKASYONLAR 5-Göğüs tüpünün yerdeğiştirmesi 6-Ampiyem – Göğüs tüpü plevral boşluğa bakteri girmesine neden olabilir. 7-Göğüs tüpünün tıkanması – İkinci bir göğüs tüpü ile değişim gerekbilir.

47. TEŞEKKÜRLER