Alessandro Catucci Responsabile Day Hospital dei DCA UO Psichiatria - Policlinico di Bari

1. Bari 27 novembre 2009 Aspetti psicologici dell’obesità Alessandro Catucci Responsabile Day Hospital dei DCA UO Psichiatria - Policlinico di Bari

2. Obesità come problema psicologico Ipotesi del passato di scuola psicanalitica o altre correnti psicologiche: l’individuo obeso come una persona nevrotica fissata alla fase orale ( Alexander, 1934; Bychowsky, 1950)

3. Obesità come problema psicologico La maggior parte delle revisionei della letteratura, effettuate su popolazioni nord americane: “Non esistono differenze significative tra soggetti obesi e non obesi nel funzionamento psicologico” (O’Neil e Jarrel, 1992; Striegel-Moore e Rodin, 1986; Wadden e Stunkard, 1985)

4. Obesità come problema psicologico Le problematiche psicologiche osservate nei soggetti obesi, come ad es. la bassa autostima o l’immagine corporea negativa non sarebbero tanto la causa dell’obesità, ma piuttosto la conseguenza di un ambiente sociale avverso, che esercita una profonda discriminazione nei confronti di chi ha un corpo di dimensioni superiori alla media ( Stunkard e Wadden, 1992)

5. L’obesità può favorire lo sviluppo di disturbi psichiatrici? Benché non siano state evidenziate correlazioni specifiche ( obesità come fattore di rischio per lo sviluppo della depressione), i risultati di una ricerca mostrano un’associazione significativa tra queste due condizioni e mette in discussione la cosiddetta jolly fat hypothesis ( l’obesità riduce il rischio di depressione) elaborata da Crisp e McGuiness ne 1976. ( Roberts et al., 2000)

6. L’obesità può favorire lo sviluppo di disturbi psichiatrici? L’obesità personale e familiare sono fattori di rischio specifici per lo sviluppo di bulimia nervosa e di disturbo da alimentazione incontrollata ( Fairburn et al., 1998; 1999)

7. Psicopatologia ed obesità Psicopatologia ed obesità • I pazienti obesi che cercano un trattamento per l’obesità • riportano una maggior prevalenza di disturbi emotivi • rispetto alle persone obese e alle persone • non obese di controllo( Faith e Allison, 1996) • Le persone che richiedono un trattamento • per la loro condizione, rispetto a quelle obese • che non lo richiedono, presentano con maggiore • frequenza sintomi di disturbo borderline di personalità, • abbuffate e depressione • ( Fitzgibbon et al, 1993; Prather e Williamson, 1988). • Numerosi fattori influenzano la risposta emozionale, • tra cui l’insorgenza di obesità nell’infanzia, rispetto • all’età adulta ( i soggetti con un’insorgenza • in età infantile sembrano più vulnerabili) • ( NHI, 1998)

9. Obesità come problema psicologico Esiste un sottogruppo di persone obese affette da disturbo da alimentazione incontrollata con problemi psicologici associati all’obesità non necessariamente conseguenti a un ambiente sociale avverso

10. Obesità conseguenza di esperienze avverse? • In soggetti con disturbo da alimentazione incontrollata • si ha una prevalenza maggiore di: • Abuso sessuale riferito( Felitti, 1993) • Tendenze ossessivo –compulsive( Hart, 1991 ) • Depressione( Prather e Williamson, 1988 • Abbandono nell’infanzia( Lissau e Sorensen, 1994)

11. Criteri di ricerca per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata

12. Criterio A Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: 1) mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili 2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l’episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).

13. Criteri B e C B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: 1) mangiare molto più rapidamente del normale 2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni 3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati 4) mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando 5) sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate. C. È presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato.

14. Criterio D Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. Nota Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la Bulimia Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare una frequenza-soglia sia quello di contare il numero di giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il numero di episodi di alimentazione incontrollata.

15. Criterio E L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per es., uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.

16. Dist. Alimentazione Incontrollata 3,0% Bulimia 1,6% Ripienezza Spiacevole Mangiare rapidamente Mangiare anche se non affamati Mangiare da soli Depressione, colpa post-abbuffata Condotta eliminatoria NO Anoressia 0,4% Condotta eliminatoria Si Abbuffata Obesità 5.0% Diniego-Negazione Età 20-30 Età > 30 Amenorrea Peso = Peso > Restrizione Età 12-18 Peso <

17. Gli individui affetti da BED non presentano mai un peso normale. Il BED è presente nell'1-4% dei soggetti obesi. Tra i pazienti obesi che richiedono un trattamento specialistico per la obesità, il BED è presente nel 20-30% degli obesi negli USA e nel 12% in Italia. La probabilità di soffrire di BED sembra aumentare con l'aumentare del grado di obesità dell'individuo Binge Eating Disorder

18. Solitamente è seguito un regime dietetico regolare “ai pasti” o un’alimentazione ipocalorica. Ma è negli intervalli tra i pasti che si manifesta l’assunzione di cibo reiterata: le abbuffate “incontrollabili”. In molte pazienti si ripetono quotidianamente e vengono protratte per un paio d’ore e più, la quantità di cibo ingerito è in genere sottostimata. Solitamente il senso di pienezza frena ulteriore assunzione di cibo. Dapprima le abbuffate iniziano in maniera saltuaria e se il problema si aggrava aumentano di frequenza. Questo determina un apporto calorico continuativo e non controllabile con ripercussioni sul piano metabolico e con rafforzamenti fisiologici del disturbo; ne consegue un aumento ponderale a volte consistente (dai 20 ai 30 kg in sei mesi), alterazioni gastroenteriche e vari problemi connessi alla patologia dell’obesità. Binge Eating Disorder

19. Ipotesi di tipo organico giunge da studi condotti negli Stati Uniti e sostiene che la fame nervosa sia come una tossicodipendenza. Un gruppo di ricercatori del Brookhaven National Laboratory di New York ha dimostrato che i circuiti nervosi da cui nasce il desiderio di mangiare oltre misura, sono gli stessi che innescano anche la spinta ad abusare di sostanze stupefacenti. E’ stato scoperto che l’ippocampo, fortemente legato ai ricordi emotivi, che nei tossicodipendenti stimola il desiderio rievocando ricordi legati a precedenti esperienze con la droga, è interessato quasi allo stesso modo nella comparsa del desiderio di cibo( Tidone, 2000)

20. Secondo la teoria della “gratificazione a cascata”, il sistema mesolimbocorticale, costituito da neuroni dopaminergici i cui corpi sono localizzati nell’area ventrale del tegmento e che proiettano i propri assoni nel nucleo accumbens, nel sistema dell’amigdala e nella corteccia prefrontale, è il substrato neuronale più direttamente coinvolto nelle sensazioni piacevoli.

21. Corteccia prefrontale Talamo Amigdala/ Ippocampo Nucleo accumbens Area Tegmentale ventrale

22. Talesistema,detto “a ricompensa”,(reward sistem),viene attivato fisiologicamente da stimoli “ piacevoli”( come il cibo, il sonno, l’attività sessuale, la riuscita di una prestazione intellettuale,il successo atletico, l’ascolto di una sinfonia). Lo stesso sistema è stimolato anche da comportamenti ad alta carica emotiva( es: il gioco d’azzardo) o dall’assunzione di sostanze psicoattive

25. SISTEMA DOPAMINERGICO MESOCORTICO-LIMBICO ANIMALI ALCOOL PREFERENTI Livelli più bassi di DA Farmaci dopaminomimetici e antagonisti < numero di recettori D1 e D2 Compensano tale deficit con > assunzione di alcool Alterano il consumo volontario di alcool

26. DIPENDENZA • La dipendenza psicologica è caratterizzata dal “craving”(desiderio, incontrollabile con la sola volontà, di assumere cibo o sostanze)

27. IL CRAVING • Bramosia irrefrenabile per una sostanza(“drug seeking behaviour”) • Un intenso stato motivazionale in cui il soggetto dipendente ricerca solamente l’assunzione di droga, con esclusione di tutte le altre attività.

29. “Craving” Attribuzione Valore Incentivante Stimolo Incentivato - Attrazione - Ricerca “Desiderio” Assunzione Stimoli Ambientali Apprendimento Associativo Piacere soggettivo Droga Integrazione Stimolo Piacevole Stimolo Piacevole “Piacere” Influenza su Sfera emotiva

30. L’ORGANIZZAZIONE TIPO DAP • INVISCHIAMENTO FAMILIARE • EVITAMENTO DEL CONFLITTO • IPERPROTETTIVITA’ • RIGIDITA’ A causa di uno stile familiare di attaccamento ambiguo e indefinito il bambino può raggiungere una percezione di sé solo attraverso un rapporto invischiante con una figura di attaccamento Strutturarsi di modelli specifici di controllo decentralizzato: la figura principale di attaccamento diventa elemento di decodifica dei propri stati interni con la eccezione delle sensazioni corporee di base( fame, sete, motricità) discriminabili per la loro componente biologica ADOLESCENZA: emergere del pensiero astratto logico-formale con revisione radicale del modo di percepire le figure di attaccamento ( relativizzazione dell’immagine di un genitore percepita fino ad allora come assoluta)

31. TRE PATTERN DI TTACCAMENTO( AINSWORTH) ATTACCAMENTO SICURO ATTACCAMENTO ANSIOSO E RESISTENTE O AMBIVALENTE ATTACCAMENTO ANSIOSO EVITANTE

32. SISTEMA DI ATTACCAMENTO La minaccia di perdere una figura di attaccamento importante E minacce frequenti di perdite Possono predisporre allo sviluppo di disturbi emotivi, compresi i disturbi dell’alimentazione nell’infanzia, nell’adolescenza e nell’età adulta BOWLBY: “Una persona è più felice, efficace e competente se è fiduciosa di avere una persona disponibile ad aiutarla nei momenti di difficoltà”

33. Comportamento genitoriale di accudimento incerto e confuso Comunicazione vaga, non esplicitata, indiretta, frammentaria, elusiva, imprecisa, contraddittoria Relazione coniugale genitoriale insoddisfacente, senza amore, con mutuo disprezzo

34. Mancanza di reale contatto comunicativo genitori-figli, possibili costruzioni antitetiche degli stessi eventi RELAZIONE GENITORIALE Tendenza a presentarsi come genitori completamente dediti alla cura dei figli Tendenza a presentare il partner in luce critica e negativa, ma contempo- raneamente a mascherare l’insoddisfazione e non manifestare opinioni ed emozioni definite. Scarsità di contatti fisici e assenza di manifestazioni affettive

35. Comportamenti intrusivi e mancanti di sintonia Ridefinizione delle emozioni in coerenza con i pattern familiari formali ai quali è richiesto, implicitamente o meno, di adeguarsi. Esteriormente, socialmente e formalmente presentazione di una coppia stabile e felice

36. Attenzione alle apparenze sociali. Tendenza a definire costantente- mente i bisogni primari ( fame-sazietà, caldo-freddo, ecc..) e non primari del figlio e le sue emozioni, indipenden- temente dai segnali che invia e dai suoi reali bisogni

37. Caratteristiche figura paterna Usualmente percepito come figura forte, significativa e di riferimento nell’infanzia, diviene, nell’adolescenza, fonte di delusione per: Caratteristiche figura materna Figura genitoriale dominante controllante in generale ed in particolare il comportamento alimentare. Attribuisce grande valore all’aspetto fisico.

38. Caratteristiche figura materna Frequentemente assume atteggiamenti adolescenziali ponendosi in competizione con la figlia • Caratteristiche • figura paterna • fonte di delusioneper: • Rifiuto • di contatti fisici con la figlia, • per paure sessuali. • Trasformazione dell’immagine • ( riconoscimento sua debolezza) • Alleanza con la figura materna • Abbandono della famiglia • Ecc..

39. Difficoltà a costruire se stessi ed il mondo. Senso personale di incapacità nel decodificare i propri stati interni, sensazioni ed emozioni. Immagine del sé corporeo come obeso. Percezione irrealistica dei cambiamenti di peso, tendenza a percepirsi sempre in eccesso ponderale ( manovra dello specchio). Incapacità di riconoscere i segnali di fame- sazietà. Tendenza ad interpretare i segnali emozionali( ansia, insoddisfazione, noia ecc..) come indizi di fame.

40. Difficoltà a costruire i comportamenti ed i sentimenti altrui ( costruzioni vaghe e fantastiche) Difficoltà a comprendere il perché delle cose, le relazioni causa- effetto.

41. CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI ALESSITIMICI NEVROTICI Minore enfasi sulle lamentele fisiche; elaborazioni descritte di difficoltà psicologiche ( sintomi e/o problemi interpersonali) LAMENTELE INIZIALI Descrizione senza fine di sintomi fisici, a volte non connessi ad una sottostante malattia medica

42. CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI ALESSITIMICI NEVROTICI Angoscia descritta con fantasia e pensieri più che con sensazioni fisiche; depressione descritta con sentimenti di indegnità, colpa, insonnia, ecc. ALTRE LAMENTELE Tensione, irritabilità, frustrazione, dolore, noia, vuoto, irrequietezza, agitazione, nervosismo.

43. CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI ALESSITIMICI NEVROTICI CONTENUTO DEL PENSIERO LINGUAGGIO PIANTO Sorprendente assenza di fantasie e descrizione elaborata di particolari ambientali banali ( pensée opératoire) Netta difficoltà a trovare le parole appropriate per descrivere i sentimenti Raro; a volte copioso ma privo di connessione con un sentimento appropriato, come tristezza o rabbia Ricca vita fantastica; marcata capacità di descrivere verbalmente i sentimenti Parole appropriate per descrivere i sentimenti Appropriato a uno specifico sentimento

44. CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI ALESSITIMICI NEVROTICI ATTIVITA’ ONIRICA AFFETTIVITA’ ATTIVITA’ Rara Inappropriata Tendenza ad agire in modo impulsivo; l’azione sembra essere una modalità prevalente di vita. Frequente Appropriata L’azione è appropriata alla situazione

45. CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI ALESSITIMICI NEVROTICI Conflitti specifici con persone, ma generalmente buone relazioni interpersonali Flessibile Flessibile RELAZIONI INTERPERSONALI STRUTTURA DI PERSONALITA’ POSTURA Generalmente scarse con tendenza verso una marcata dipendenza o preferenza per la solitudine o l’evitamento delle persone Narcisistica, chiusa, passivo-aggressiva o passivo-dipendente, psicopatica. Rigida

46. CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI ALESSITIMICI NEVROTICI Comunicazione facile con il paziente che è sentito “interessante”. Considerevole CONTROTRANSFERT RELAZIONE CON IL CONTESTO SOCIALE, EDUCATIVO, ECONOMICO O CULTURALE L’intervistatore o il terapeuta è generalmente annoiato dal paziente, che è terribilmente “monotono”. Nessuna

47. grazie