วัคซีนและระบบลูกโซ่ความเย็น Vaccines and Cold chain system

1. วัคซีนและระบบลูกโซ่ความเย็น Vaccines and Cold chain system ภญ.จุราพร สุรมานิต ฝ่ายเภสัชกรรม โรงพยาบาลเชียงยืน

2. หัวข้อในการบรรยาย • วัคซีนคืออะไร • วัคซีนพื้นฐานเพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค • ผลข้างเคียงของวัคซีน • ระบบลูกโซ่ความเย็นสำคัญอย่างไร

3. วัคซีนคืออะไร • วัคซีน หมายถึง ผลิตภัณฑ์ที่ผลิตจากสิ่งที่มีชีวิตหรือที่ได้จากการสังเคราะห์หรือกระบวนการอื่นใดที่นำมาใช้ในการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันโรคของมนุษย์ เพื่อป้องกัน รักษา หรือลดความรุนแรงของโรค

4. วัคซีนมี 3 ประเภท • Toxoid  Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid • Inactivated หรือ Killed vaccine • ผลิตจากเชื้อทั้งตัว  Pertussis vaccine, JE vaccine เป็นต้น • ผลิตจากบางส่วนของเชื้อ Hepatitis B vaccine, Influenza vaccine เป็นต้น • Live attenuated vaccine  OPV, BCG, Measles, MMR เป็นต้น

5. ตารางการให้บริการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคตารางการให้บริการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค

6. ช่วงอายุกลุ่มเป้าหมายในการให้วัคซีนช่วงอายุกลุ่มเป้าหมายในการให้วัคซีน

8. วัคซีนป้องกันโรคที่อยู่ในแผนการสร้างเสริมภูมิคุมกันวัคซีนป้องกันโรคที่อยู่ในแผนการสร้างเสริมภูมิคุมกัน

9. วัคซีนป้องกันวัณโรค (BCG วัคซีน) • วัคซีนนี้ประกอบด้วยเชื้อวัณโรคพันธุ์ Mycobacterium bovisที่ยังมีชีวิตอยู่แต่หมดฤทธิ์ในการทำให้เกิดโรค • ใน 1 ml ของวัคซีนBCG ชนิดผงแห้งประกอบด้วยเชื้อ BCGมีน้ำหนักระหว่าง 0.5-1 มก และมีจำนวนเชื้อระหว่าง 2-10 ล้านตัวต่อ ml • บรรจุหลอดละ 10 dose ใช้ผสมNSS 1 ml • ฉีด BCG ทาง intradermal ครั้งละ 0.1 ml ในทุกอายุ • ก่อนฉีดเขย่าขวดบรรจุก่อนทุกครั้งเพื่อให้วัคซีนผสมเป็นเนื้อเดียวกัน • ภูมิต้านทานจะเกิดขึ้นหลังฉีด เต็มที่ประมาณ 2 เดือน

10. วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B vaccine) • เป็นวัคซีนชนิดน้ำเตรียมจากโปรตีนผิวนอกของเชื้อไวรัสตับอักเสบบี • เด็กแรกเกิดทุกคนต้องได้รับ • Intramuscular 3 doses 0, 1-2 เดือน , 6-12 เดือน • ระดับภูมิคุ้มกันโรคได้หลังเข็มที่2 เข็มที่3 กระตุ้นให้อยู่ได้นาน • อาจพบอาการปวด บวม บริเวณที่ฉีดหรือมีไข้ต่ำๆ อาการมักเริ่ม 3-4 ชั่วโมงหลังฉีด

11. Hepatitis B vaccine (ต่อ)

12. วัคซีนรวมป้องกันโรคคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน(DTP vaccine) • ขนาด 10 doses ต่อ vial • ฉีด IM 0.5 ml ต้นขา อายุ 2,4,6 และ 15-18 เดือน • หลังรับวัคซีนอาจมีไข้ บางรายอาจปวด บวม แดงร้อนบริเวณที่ฉีดอาการมักเริ่ม 3-4 ชั่วโมงหลังฉีด และมีอาการไม่นานเกิน 2 วัน • ภูมิคุ้มกันหลังฉีดจะเริ่มเกิดประมาณ 2 สัปดาห์หลังฉีดสำหรับโรคคอตีบและบาดทะยัก

13. วัคซีนรวมป้องกันโรคคอตีบ-บาดทะยัก(DT หรือ dT) • เป็นวัคซีนที่ให้ในผู้ที่มีข้อห้ามใช้ในการฉีดวัคซีนไอกรน • DT สำหรับเด็กอายุน้อยกว่า 7 ปี ฉีด 0.5 ml เข้ากล้ามเนื้อบริเวณกึ่งกลางต้นขา ด้านหน้าค่อนไปทางด้านนอก • dT ใช้สำหรับเด็กอายุ 7 ปีขึ้นไป หรือผู้ใหญ่ ฉีด 0.5 ml เข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นแขน • เด็กทุกคนที่อายุน้อยกว่า7 ปี ที่ไม่สามารถรับวัคซีนไอกรนได้ควรรับ DT แทน DTP ทุกครั้งเมื่ออายุ 2,4,6,18 เดือนและ 4-6 ปี • เด็กที่ได้รับ DTP,DT ครบตามกำหนดควรรับ dT เมื่ออายุ 12-16 ปี และกระตุ้นทุก 10 ปี

14. DT หรือ dT (ต่อ) สำหรับหญิงมีครรภ์ • หญิงมีครรภ์หากไม่เคยรับวัคซีนมาก่อน ให้เข็มแรกเมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก จนครบ 3 เข็ม โดยมีระยะห่าง 0,1,6 เดือนและกระตุ้นทุก 10 ปี • หากรับมาแล้ว 1 เข็ม ให้ฉีดอีก 2 เข็มโดยมีระยะห่าง 0,6 เดือน • หากรับวัคซีนแล้ว 2 เข็ม ให้ฉีดเพิ่มอีก 1 เข็มเว้นระยะห่าง 6 เดือน • หากรับวัคซีนแล้ว 3 เข็มและเข็มสุดท้ายนานกว่า 10 ปี ให้ฉีดซ้ำอีก 1 ครั้ง

15. DT หรือ dT (ต่อ)

16. วัคซีนป้องกันโรคโปลิโอ (OPV) • 5 doses : อายุ 2,4,6,8 เดือน และ 4-6 ปี • มี 2 ชนิด • OPV ชนิดรับประทาน ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ ผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ • IPV ชนิดฉีด ใช้ได้ในผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ ห้ามใช้ในผู้ที่แพ้ยา streptomycin, neomycin, polymycin • OPV ให้โดยการรับประทาน doseละ 0.1-0.5 ml (2-3 หยด) • เก็บวัคซีนไว้ในตู้แช่แข็ง แต่ขนาดนำมาใช้ควรแช่น้ำแข็ง(อุณหภูมิ 2-8 )หลังเปิดขวดใช้ให้หมดภายใน 24 ชั่วโมง

17. วัคซีนรวมป้องกันโรคหัด-คางทูม-หัดเยอรมัน(MMR)วัคซีนรวมป้องกันโรคหัด-คางทูม-หัดเยอรมัน(MMR) • เป็นวัคซีนมีชีวิตชนิดผงแห้งละลายใน diluent ตามคำแนะนำจากบริษัทผู้ผลิต หลังผสมใช้ภายใน 6 ชั่วโมง และเก็บในตู้เย็น • เริ่มเมื่ออายุ 9-12 เดือนกระตุ้นที่อายุ 4-6 ปี • กรณีระบาดสามารถให้ได้ตั้งแต่อายุ 6 เดือน แต่ต้องฉีดอีก 2 เข็มที่อายุ 12 เดือน และ 4-6 ปี เนื่องจากเด็กอายุน้อยกว่า 9 ปี ภูมิคุ้มกันของแม่รบกวนการกระตุ้นการสร้างภูมิของวัคซีน • ฉีดเข้าใต้หนัง ขนาด 0.5 ml บริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านหน้าค่อนไปด้านนอก หรือต้นแขน

18. ข้อห้ามใช้ MMR vaccine • ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ • ได้รับยาสเตียรอยด์มากว่าหือเท่ากับ2 มก/กก หรือ 20mg/วันมากกว่า14 วันผู้ป่วยเหล่านี้ควรงดวัคซีนมีชีวิตจนกว่าจะครบ 1 เดือนหลังหยุดยา • หลังให้ Chemotherapy ไม่น้อยกว่า 3 เดือน • ผลข้างเคียงหลังฉีดวัคซีน • มักเกิด 5-12 วันหลังฉีด และมีไข้นาน 1-2 วัน • ผื่นคล้ายโรคหัด เกิด 7-10 วันหลังฉีดวัคซีน มักเกิด 1-2 วันแล้วหายเอง • ต่อมน้ำเหลืองโต, ต่อมน้ำลายอักเสบ • ลมพิษ ,บวม, แดงบริเวณฉีด

19. วัคซีนป้องกันโรคหัด (M) • เป็นวัคซีนผงแห้งชนิดแช่แข็ง • ให้วัคซีนขนาด 0.5 ml ครั้งเดียวบริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านหน้าค่อนไปด้านนอก หรือต้นแขน • เด็กทุกคนควรได้รับวัคซีนหัดอย่างน้อย 2 ครั้งเมื่ออายุ 9-12เดือน และอายุ 4-6 ปี โดยครั้งแรกอาจฉีดในรูป M หรือ MMR ก็ได้แต่ครั้งที่2 ควรให้ MMR

20. วัคซีนป้องกันโรคไข้สมองอักเสบ (JE) • เชื้อที่นำมาผลิตมาจาก 2 สายพันธุ์ คือ Nakayama และ Beijing • ใช้ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง เด็กต่ำกว่า 3 ปี ฉีดครึ่งโดส 0.25 ml (Beijin) 0.5 ml (Nakayama) อายุมากกว่า 3 ปีฉีดเต็มโดส • เด็กต่ำกว่า3 ปี ฉีดบริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านหน้าค่อนไปด้านนอก มากกว่า 3 ปี ฉีดบริเวณต้นแขน • ฉีด 2 เข็มแรก ห่าง 1-4 สัปดาห์ และเข็มที่3 ห่างจากเข็มแรก 1 ปี • หลังฉีดอาจมีอาการปวด บวม คัน แดง หรือเจ็บบริเวณที่ฉีด บางครั้งอาจมีไข้ต่ำๆ จะเกิดน้อยลงในเข็มที่2

21. วัคซีน JE (ต่อ) • ไม่ควรให้วัคซีนในกรณีต่อไปนี้ • ผู้ป่วยมีไข้สูงหรือมีการติดเชื้ออย่างรุนแรง • หญิงตั้งครรภ์ • ภูมิคุ้มกันจะเกิดขึ้นหลังฉีดวัคซีนเข็มที่ 2 ประมาณ 1 เดือน • เก็บรักษาไว้ที่อุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส • หลังผสมน้ำยาทำละลายแล้วเก็บได้ 1 วัน

22. อาการที่เกิดขึ้นภายหลังได้รับวัคซีน(AEFI)อาการที่เกิดขึ้นภายหลังได้รับวัคซีน(AEFI) • Toxoid  ฉีดแล้วมีไข้ บวมแดงเฉพาะที่ เคยฉีดหลายครั้งยิ่งมีอาการมาก • Inactivated หรือ Killed vaccine • ผลิตจากเชื้อทั้งตัว  ฉีดแล้วมีไข้ บวมแดงเฉพาะที่ เริ่มเร็วหลังฉีด 3 - 4 ชั่วโมง นาน 1 - 3 วัน • ผลิตจากบางส่วนของเชื้อ ไม่ค่อยพบอาการข้างเคียง • Live attenuated vaccine  อาการข้างเคียงพบได้ช้า เหมือนเป็นโรคอ่อนๆ

23. ผลข้างเคียงของการฉีดวัคซีนผลข้างเคียงของการฉีดวัคซีน ผลข้างเคียงที่เกิดจากการให้วัคซีนแบ่งได้ดังนี้ • ผลข้างเคียงจากปฏิกิริยาวัคซีน หรือส่วนประกอบ • ผลข้างเคียงจากการบริหารจัดการและการให้วัคซีน • สาเหตุอื่นแต่บังเอิญเกิดหลังรับวัคซีน • ไม่ทราบสาเหตุ เช่น อาการเป็นลม มักพบในวัยรุ่น

27. ระบบลูกโซ่ความเย็นและการจัดเก็บวัคซีนระบบลูกโซ่ความเย็นและการจัดเก็บวัคซีน

28. OPV Measles, MMR DTP,DTP-HB, YF , DTP-HB-Hib BCG Hib (liquid), DT dT, TT, HB, JE Heat sensitivity Most sensitive Least sensitive Immunization in practice, Module 3: The Cold Chain; WHO/IVB/04.06

29. HB Hib (liquid) DTP, DTP-HB, DTP-HB-Hib DT dT TT Freeze sensitivity Most sensitive Least sensitive

30. วัคซีนในอุณหภูมิที่เหมาะสมวัคซีนในอุณหภูมิที่เหมาะสม ลูกโซ่ความเย็น (Cold Chain) Heat 8oC HB DTP, dT, DTP-HB Rabies JE 2oC Measles, MMR, BCG OPV Freezing

31. ผลกระทบจากอุณหภูมิที่สูงขึ้นผลกระทบจากอุณหภูมิที่สูงขึ้น Heat เสื่อมคุณภาพ ก่อนวันหมดอายุ เช่น ที่ 37 °C เสื่อมคุณภาพหมดใน 72 ชม. 8oC 2oC OPV Freezing

32. ผลกระทบจากอุณหภูมิที่สูงขึ้นและต่ำลงผลกระทบจากอุณหภูมิที่สูงขึ้นและต่ำลง Heat เสื่อมคุณภาพ ก่อนวันหมดอายุ เช่น ที่ 37 °C เสื่อมคุณภาพหมดใน 4 สัปดาห์ 8oC HB 2oC เมื่อแข็งตัว เสื่อมคุณภาพทันที Freezing Temperature sensitivity of vaccines: WHO/IVB/06.10

33. สรุปผลของอุณหภูมิที่มีต่อวัคซีนสรุปผลของอุณหภูมิที่มีต่อวัคซีน • วัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์(Live attenuated vaccine) ทนต่อการแช่แข็งหรือความเย็นจัด เสื่อมสภาพได้ง่าย ภายหลังนำออกมาจากตู้เย็น/ช่องแช่แข็ง • วัคซีนเชื้อตาย(Inactivated vaccine) และ Toxoid ถูกทำลายให้เสื่อมสภาพเมื่ออยู่ในอุณหภูมิที่ทำให้แข็งตัว สามารถอยู่นอกตู้เย็นได้ในระยะเวลาหนึ่ง

34. ระบบลูกโซ่ความเย็น(Cold chain system) • หมายถึง ระบบที่ใช้ในการจัดเก็บ และการกระจายวัคซีนให้คงคุณภาพ ตั้งแต่ผู้ผลิตวัคซีนจนถึงผู้รับบริการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค • ประกอบด้วย การจัดเก็บและการขนส่งที่เชื่อมต่อกัน ออกแบบเพื่อให้วัคซีนอยู่ในช่วงอุณหภูมิที่เหมาะสม จนถึงมือผู้ใช้

35. Vaccine cold chain ผู้ผลิตวัคซีน ต่างประเทศ กรมควบคุมโรค ท่าอากาศยานกรุงเทพ รถห้องเย็น รถห้องเย็น ผู้ผลิตวัคซีนในประเทศ สคร. สสจ. สอ./ PCU รพ. (CUP) / สสอ.

36. ทำไมต้องให้ความสำคัญกับระบบลูกโซ่ความเย็นทำไมต้องให้ความสำคัญกับระบบลูกโซ่ความเย็น • อุณหภูมิที่สูงขึ้นจะทำให้ความแรงของวัคซีนลดลงเร็วขึ้น • วัคซีนบางชนิดจะสูญเสียความแรงไปเลย ถ้าอยู่ในอุณหภูมิที่ทำให้แข็งตัว • เมื่อวัคซีนเสื่อมสภาพ ผู้รับบริการไม่ได้รับการป้องกันโรค • วัคซีนที่เสื่อมสภาพจาก freezingฉีดแล้วจะเกิดเป็นไตแข็ง

37. การรักษาคุณภาพของระบบลูกโซ่ความเย็นการรักษาคุณภาพของระบบลูกโซ่ความเย็น วัคซีนต้องขนส่งจากผู้ผลิต ไปสนามบินและคลังต่างๆ ในอุณหภูมิที่เหมาะสม จัดเก็บในอุณหภูมิที่ถูกต้อง ในคลังแต่ละระดับ ในระหว่างให้บริการ เก็บไว้ในอุณหภูมิ 2- 8 °c การให้บริการนอกสำนักงาน ต้องอยู่ในอุณหภูมิ 2- 8 °c

38. การเก็บรักษาวัคซีนในคลังอำเภอและสถานีอนามัยการเก็บรักษาวัคซีนในคลังอำเภอและสถานีอนามัย ตัวทำละลาย (diluent) เก็บที่อุณหภูมิห้องหรือในตู้เย็น

39. เก็บวัคซีนที่ไวต่อการแช่แข็งไว้ตรงกลางตู้เย็นเก็บวัคซีนที่ไวต่อการแช่แข็งไว้ตรงกลางตู้เย็น • ห้ามเก็บวัคซีนไว้ที่ประตูตู้เย็น • วางขวดใส่น้ำมีฝาปิดไว้ในช่องล่างของตู้เย็น • วางเทอร์โมมิเตอร์และ Freeze watch • ไว้ตรงกลางวัคซีนที่ไวต่อความเย็นจัด • หลีกเลี่ยงการเปิดประตูตู้เย็นโดยไม่จำเป็น ปรับThermostatให้อุณหภูมิ +2 ถึง+4 °cในเช้าวันที่เย็นที่สุด ห้ามปรับ Thermostat หลังไฟดับ หรือในบางครั้งที่มีอุณหภูมิสูงกว่า 8°c

40. คุณสมบัติของตู้เย็นที่ใช้เก็บวัคซีนคุณสมบัติของตู้เย็นที่ใช้เก็บวัคซีน • สามารถรักษาอุณหภูมิได้คงที่ตลอดทั้งปี • ตู้เย็นฝาเปิดหน้าควรมี 2 ประตู • เก็บรักษาความเย็นได้นาน เมื่อไฟฟ้าดับ • ป้องกันแสงได้ • มีอายุการใช้งานน้อยกว่า 10 ปี • ใช้ในการจัดเก็บวัคซีนเพียงอย่างเดียว

41. การดูแลตู้เย็นที่ใช้เก็บวัคซีนการดูแลตู้เย็นที่ใช้เก็บวัคซีน ปรับอุณหภูมิในช่องแช่แข็งให้ต่ำกว่า -15°C • ปรับอุณหภูมิในช่องธรรมดาให้อยู่ในช่วง 2-8 °C • ตรวจสอบอุณหภูมิทั้ง 2 ช่อง วันละ 2 ครั้งและบันทึกทุกวัน • มีไอซ์แพคในช่องแช่แข็ง และมีขวดใส่น้ำวางไว้ในช่องล่างของตู้เย็น เพื่อช่วยเก็บรักษาความเย็น • ติดป้ายว่า “ห้ามดึงปลั๊กตู้เย็น”

42. การรักษาอุณหภูมิในตู้เย็นให้คงที่การรักษาอุณหภูมิในตู้เย็นให้คงที่ ๏ นำกล่องแช่ผักออกและใส่ขวดน้ำ มีฝาปิดในช่องเก็บผักและประตูตู้เย็น ๏ เก็บ Cold-packในช่องแช่แข็ง

43. การจัดเก็บวัคซีนในตู้เย็นการจัดเก็บวัคซีนในตู้เย็น • ควรเก็บวัคซีนไว้ในกล่อง โดยเฉพาะวัคซีนที่ไวต่อแสง (M, MMR, BCG) • วางกล่องวัคซีนไว้ในตะกร้าโปร่ง เพื่อให้ความเย็นไหลเวียนได้ทั่วถึง • ติดป้ายชื่อวัคซีนที่ชั้นวางหรือตะกร้าเพื่อป้องกันการหยิบผิด • วางเทอร์โมมิเตอร์ไว้ตรงกลางวัคซีนที่ไวต่อความเย็นจัด

44. วัคซีนที่เปิดใช้แล้ว วัคซีนที่เปิดใช้แล้ว • ชนิดผงแห้ง ผสมแล้วเก็บในอุณหภูมิ 2 - 8oC ได้ไม่เกิน 6 ช.ม. ยกเว้นBCGไม่เกิน 2 ช.ม. •  ชนิดน้ำ (HB, DTP, dT) เปิดใช้แล้วเก็บในอุณหภูมิ 2 - 8oC ได้ 8 ช.ม. หรือภายในวันที่ให้บริการ

45. หีบเย็น • ใช้เก็บวัคซีนในระหว่างการขนส่ง • หรือเมื่อไฟฟ้าดับนาน/ตู้เย็นเสีย • ขนาดใหญ่พอที่จะ ใช้ขนส่งวัคซีน • ในแต่ละเดือน • ควรเก็บความเย็นได้ 2 - 7 วัน Vaccine cold box

46. กระติกวัคซีน • ใช้ในการขนส่งหรือเก็บวัคซีนชั่วคราว เหมือนหีบเย็น แต่มีขนาดเล็กกว่า • ควรเก็บความเย็นได้นาน 48 ชั่วโมง •  ควรมีไอซ์แพคขนาดพอดีกับกระติก Vaccine carrier

47. การจัดเรียงวัคซีนลงในกระติก/ หีบเย็น • วางไอซ์แพคที่เริ่มละลายแล้ว ไว้รอบๆทั้ง 4 ด้าน • ห่อวัคซีนแล้ววางไว้กลางกระติก / หีบเย็น • ปิดฝาให้สนิท • วางหีบเย็น/กระติกวัคซีน • ไว้ในที่ร่ม Vaccine cold box

48. ถ้ามีแผ่นฟองน้ำ (foam pad) วางใต้ฝาปิดจะช่วยกันความร้อนได้ Foam pad in use

49. ถ้ามีขวดวัคซีนที่เปิดใช้แล้วให้เสียบขวดวัคซีนไว้ที่แผ่นฟองน้ำ จะทำให้วัคซีนไม่ปนเปื้อนเมื่อวางแช่อยู่ในน้ำที่ก้นกระติก Vaccine carrier with foam-pad

50. ไอซ์แพค คือซองพลาสติกใส่น้ำมีฝาปิดและนำไปแช่แข็ง • ควรนำออกมาวางนอกตู้เย็นให้มีหยดน้ำเกาะ (Conditioning Ice-pack) ก่อนนำไปใส่ในกระติกวัคซีน • ระหว่างให้บริการ ห้ามวางวัคซีนบนไอซ์แพคที่ยังเป็นน้ำแข็ง ให้วางวัคซีนในแผ่นโฟมที่อยู่ในกระติก Ice-packs