Doença de Charcot-Marie-Tooth (Tipo 1A)

1. Doença de Charcot-Marie-Tooth (Tipo 1A) Camila Maria dos Santos Rodrigues UNIRIO – Medicina Genética II 07/06/2010

2. Caso Clínico • Nos últimos anos, J.T., uma mulher de 18 anos de idade, observou um declínio progressivo na sua força, resistência e capacidade de correr e andar. Também reclamou de freqüentes cãibras nas pernas, que pioravam com o frio, e recentemente, dificuldade de passar por cima de objetos e de subir escadas. Nega doenças pregressas. Nenhum outro membro da família teve distúrbios semelhantes. Ao exame, J.T. estava magra e apresentava atrofia na parte inferior das pernas, leve fraqueza na extensão e flexão do tornozelo, ausência de reflexos no mesmo, reflexos patelares reduzidos, andar eqüino e aumento dos nervos peroneais. Tinha dificuldade de andar na ponta dos pés e não conseguia andar com os calcanhares. Os achados no exame físico foram normais sob os demais aspectos.

3. Princípios • Heterogeneidade Genética. • Dosagem Gênica. • Recombinação entre seqüências de DNA repetidas.

4. Principais Características Fenotípicas • Idade de início: da infância à idade adulta. • Fraqueza distal progressiva. • Perda muscular distal. • Hiporreflexia.

5. Etiologia e Epidemiologia • Os distúrbios de CMT são um grupo geneticamente heterogêneo de neuropatias hereditárias que se caracterizam por polineuropatias motoras e sensoriais crônicas. • A CMT foi subdividida de acordo com os padrões de herança, alterações neuropatológicas e características clínicas.

6. Etiologia e Epidemiologia • A CMT é uma polineuropatia desmielinizante Autossômica Dominante com penetrância quase completa. • Prevalência de 15:100.000 e também é geneticamente heterogênea sem predileção por raça ou sexo. • A CMT 1A representa 70 a 80% da CMT1 e é causada pela dosagem aumentada do PMP22 secundária à duplicação desse gene no cromossomo 17. • As mutações “de novo” representam 20 a 33% da CMT1A; destas, mais de 90% surgem na meiose masculina.

8. Patogenia • A PMP22 é uma glicoproteína de membrana. No SNP, é encontrada na mielina compacta. Sua função ainda não foi elucidada, mas tudo indica que ela exerce função-chave na compactação da mielina (necessária para a manutenção do citoesqueleto). • Mutações em PMP22 causam polineuropatia desmielinizante periférica. Isso decorre da duplicação da banda p11.2 do cromossomo 17 (aumento da dosagem gênica em PMP22). • Desse modo, na Meiose pode haver um crossing over desigual e formação de uma cromátide com duplicação e outra com deleção recíproca.

9. Patogenia • O indivíduo que herda uma cromátide com a duplicação terá três cópias do gene PMP22; assim, terá sua expressão exacerbada. • Assim, há a INCAPACIDADE DE FORMAR E MANTER A MIELINA COMPACTA! • O mecanismo pelo qual a expressão exacerbada de PMP22 causa processo patológico ainda é incerto.

10. Quadro Clínico • A gravidade, o início dos sintomas e a progressão da doença varia acentuadamente entre as famílias e dentro delas. • Os sintomas geralmente iniciam nas duas primeiras décadas de vida; o início depois dos 30 anos é raro. • Há diminuição da densidade da fibra nervosa dependente da idade. • Os sintomas começam insidiosamente com fraqueza e atrofia de progressão lenta dos músculos distais da perna e deterioração sensorial leve (desnervação muscular secundária à degeneração axonal).

11. Quadro Clínico • A fraqueza de pés e pernas leva a anomalias da marcha, pé caído, pés cavos, dedos em martelo e perda do equilíbrio. Raramente provoca perda da capacidade de andar. • A fraqueza dos músculos intrínsecos das mãos ocorre tarde no curso da doença e, nos casos graves, causa mão em garra devido ao desequilíbrio de forças entre os músculos flexores e extensores. • Outros achados incluem reflexos reduzidos ou ausentes, ataxia ou tremores, escoliose e nervos periféricos aumentados e palpáveis.

14. Diagnóstico • Quadro Clínico e História Familiar. • Estudo Eletrofisiológico: Teste de Velocidade de Condução Nervosa (NCVs) – Normal > 43m/s e na CMT1A – Diminuição uniforme das NCVs em todos os nervos e segmentos dos nervos. • Estudo Patológico: Biópsia de nervo: Casos Leves (Desmielinização segmentada e Hipertrofia da bainha de mielina) / Casos Graves (Escassez difusa de mielina) - Ambos sem inflamação. • Estudo Genético: Teste Genético detecta a duplicação em PMP22 – Diagnóstico Confirmatório!

15. De volta ao Caso Clínico... • O médico solicitou vários estudos, incluindo o NCV. Seu NCV foi anormal (médio foi de 25 m/s). O resultado de uma biópsia mostrou uma desmielinização segmentar, com hipertrofia da bainha de mielina sem evidência de inflamação. O médico explicou que os resultados eram fortemente sugestivos de uma neuropatia desmielinizante, tal como a CMT1A. Sabendo que a causa mais comum para essa doença é a duplicação PMP22, o médico pediu um exame para esta duplicação. Esse exame confirmou que J.T. tinha um alelo duplicado PMP22 e portanto tinha CMT1A.

16. Tratamento • O Tratamento é focado no controle sintomático, pois atualmente não existem terapias curativas para CMT1. • A Terapia possui três estágios: Exercícios de musculação e de alongamento; Uso de órteses e talas de adaptação especial; Cirurgia ortopédica. • Nos casos mais graves recomendam-se bengalas, andadores ou até mesmo cadeiras de rodas. • Aconselhar todos os pacientes a evitarem medicamentos e/ou produtos químicos neurotóxicos.

18. Aconselhamento Genético • Como a duplicação do PMP22 e a maioria das mutações pontuais em PMP22 são Autossômicas Dominantes e (quase) completamente penetrantes, cada filho de um genitor afetado tem 50% de chance de desenvolver CMT1A. • A expressividade variável da doença, no entanto, torna impossível predizer a gravidade da mesma.

20. Referências Bibliográficas • Livro: Genética Médica, Thompson & Thompson, Editora Saunders Elsevier, Tradução da 7ª Edição. • Livro: Harrison, Medicina Interna, Mac Graw Hill, Tradução da 17ª Edição, Volume I. • www.ncbi.nlm.nih.gov/books/genereviews

21. Obrigada!