Medicina zasnovana na dokazima (ili Zašto je važno znati čitati znanstveni rad )

1. Poslijediplomski znanstvenistudij“BIOMEDICINA” akad. god. 2003./04. Medicina zasnovana na dokazima (ili Zašto je važno znati čitati znanstveni rad) Prof. dr. sc. Ana Marušić

2. Evidence-based medicine Evidence-based practice Eminence-based medicine

3. Savjeti Davida Sacketta, ocaevidence-based medicine, studentima medicine “Polovicu onoga što ste naučili na medicinskom fakultetu bit će ili mrtvo ili zastarjelo nakon pet godina od dana kad diplomirate; problem je da nitko ne zna koja će to biti polovica – zato je najvažnije naučiti kako sam učiti.” “Zapamtite da su vaši učitelji na faksu jednako full of bullshit kao i vaši roditelji.” “Ne možete ni slutiti koliko će vam biti zabavno u medicini.”

4. Spalite udžbenike!

5. Medicina zasnovana na dokazima savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljega mogućega dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina bolesnika

6. Dva temeljna načela: • Donošenje kliničkih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja. • Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela konačna odluka – liječnik pri donošenju odluke o liječenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i rizika, cijenu i različite druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav vrijednosti bolesnika.

7. Klinički postupak utemeljen na dokazima: • Povezivanje osobnoga iskustva i sustava vrijednosti liječnika i bolesnika s najboljim mogućim dokazom iz medicinske literature. • Pet temeljnih koraka:1. Postavljanje kliničkoga pitanja2. Traženje dokaza3. Kritička prosudba dokaza4. Klinička primjena dokaza5. Vrjedovanje

8. 1. Postavljanje kliničkoga pitanja: • Koga liječimo? • Čime liječimo? • Koji nas ishod zanima?

9. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“ Bolesnik u dobi od 66 godina boluje od zatajivanja srca i nalazi se u Vašoj skrbi već 3 godine. Donosi novinski članak s naslovom "Spironolakton spašava život bolesnicima sa zatajivanjem srca". Nada se da će mu uzimanje spironolaktona produljiti život. Bolesnik pripada u skupinu čije se zatajivanje srca može smatrati blagim (stadij NYHA II), a tijekom posljednjih dviju godina njegovo je zdravstveno stanje stabilno. Uzima metoprolol, enalapril i furosemid u uobičajenim dozama. Tlak mu je 110/70 mmHg s povremenim malim varijacijama, a puls 60/min. Kliničko pitanje: "Kakav je učinak spironolaktina na mortalitet i kakvoću života u bolesnika sa zatajivanjem srca stadija NYHA II i smanjenom ejekcijskom frakcijom?"

10. 2. Traženje dokaza:

11. US National Library of Medicine: • dobiva 24,000 časopisa • indeksira 4,000 u MEDLINE • Science Citation Index (SCI):indeksira 5,600 vodećih časopisa iz različitih znanstvenih disciplina • Current Contents/Clinical Medicine: • Indeksira 1150 časopisa

12. Koje časopise svakako čitati? The Big Five

13. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“ Budući da pretpostavljate kako se radi o relativno novome članku, koji najvjerojatnije još nije prošao recenzijske postupke službi poput ACP Journal Club Online, ili Evidence-based On-Call, pristupate izravno na MEDLINE, gdje pretražujete unatrag dviju godina prema odrednicama "congestive heart failure" AND "spironolactone", ograničene (limited) na "clinical trials". Pronalazite članak u kojemu je opisan randomizirani kontrolirani pokus izveden na bolesnicima s težim zatajivanjem srca (NYHA III/IV), koji su uzimali 25 mg spironolaktona dnevno, a praćeni su tijekom dviju godina.

14. 3. Kritička prosudba dokaza: • Jesu li rezultati istraživanja valjani? • Kakvi su rezultati? • Mogu li se rezultati primijeniti na konkretnog bolesnika?

15. Hijerarhijska vrijednost članaka u časopisu • N of 1 RCT • Sustavni pregled RCT-ja ( i meta-analiza) • Randomizirani kontrolirani klinički pokus (RCT) • Sustavni pregledi opažajnih istraživanja • Opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje parova, presječno istraživanje) • Fiziološka istraživanja • Nesustavna klinička opažanja

16. Primjer: RCT • Valjanost istraživanja: • Je li kliničko pitanje jasno definirano? • Je li raspodjela ispitanika u skupine bila slučajna (randomizacija)? • Je li randomizacijski slijed bio poznat liječniku koji prima ispitanike? • Jesu li analizirani svi ispitanici ili je analiza bila intention to treat? • Jesu li ispitanici u kontrolnoj i pokusnoj skupini podudarni u odnosu na poznate prognostičke čimbenike? • Jesu li ispitanici/liječnici/ispitivači svjesni kojoj skupini pripadaju? • Je li praćenje ispitanika bilo potpuno? • Jesu li podatci primjereno statistički obrađeni?

17. Primjer: RCT • Rezultat istraživanja: Mjere učinka liječenja • Smanjenje relativnog rizika (RRR=relative risk reduction) • Smanjenje apsolutnog rizika (ARR=absolute risk reduction) • Broj ispitanika koji je potreban za liječenje (NNT=1/ARR) • 95% confidence interval (95%CI) STATISTIKA!!

18. Primjer: RCT • Primjenjivost rezultata na konkretnog bolesnika • Jesu li ispitanici u istraživanju slični bolesniku na kojeg želimo primijeniti ispitivani postupak? • Jesu li ispitani svi klinički važni ishodi? • Može li se liječenje provesti u okruženju (engl. setting) u kojemu se bolesnik nalazi? • Postoje li drugi oblici liječenja? • Je li dobit liječenja vrijedna u odnosu na mogući rizik i cijenu?

19. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“ • Istraživači navode da je istraživanje randomizirano, i na koji je način randomizacija provedena; • Od 822 bolesnika u ispitivanoj skupini, 214 ih je prekinulo istraživanje zbog različitih razloga, posebice neželjenih učinaka. Također je odustalo 200 od 841 bolesnika iz kontrolne skupine; • Tijekom analize, obrađeni su svi ispitanici, bez obzira na odustajanje (engl., intention to treat analysis); • Autori navode i podrobno prikazuju parametre koji upućuju na sličnost ispitanika u kontrolnoj i pokusnoj skupini; • Autori također navode da ni bolesnici, ni liječnici koji su davali lijek, ni liječnici koji su analizirali razultat nisu znali koji ispitanik što dobiva; • Autori nisu precizno naveli koliko su ispitanika izgubili tijekom praćenja, a prema broju obrađenih ispitanika može se pretpostaviti da taj udio nije bio značajan; • Na kraju, uvjereni ste da je dokazna snaga toga istraživanja dovoljno visoka, i daje mogućnost iskrivljenja rezultata (bias), mala.

20. 4. Klinička primjena dokaza: • Upute za kliničku praksu • Analiza odlučivanja: • vjerojatnost (probability) • x • subjektivna ocjena stanja (utility) • 5. Vrjednovanje

21. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“ Pri ponovnomu dolasku bolesnika, objašnjavate mu da on ne pripada u skupinu bolesnika koja dokazano ima korist od uzimanja spironolaktona, i upućujete ga na moguće komplikacije zbog istodobna uzimanja enalaprila. Budući da je stanje bolesnika uz dosadašnje liječenje zadovoljavajuće, zajedno odlučujete da zasad nema potrebe za uvođenjem spironolaktona.

24. Evidence-based writing Majčin govor djetetu Novinski članak Članak u časopisu Nature Lexical difficulty index: rangira 87000 riječi na osnovu čestoće uporabe u udžbenicima, romanima, časopisima i encikopedijama. 1. pojam: “the”; 10,000. pojam: “whooping”; neuron – 23,595. pojam

25. Evidence-based writing Nature Science LEX score

26. Scientific jargon: • From the time immemorial, it has been known that the ingestion of an “apple” (i.e., the pomme fruit of any tree of the genus Malus, said fruit being usually round in shape and red, yellow, or greenish in color) on a diurnal basis will with absolute certainty keep a primary member of the health care establishment absent from one’s local environment.

27. An apple a day keeps doctor away.

28. A naturalist’s life would be a happy one if he had only to observe and never to write. –Sir Charles Darwin

29. The man of science appears to be the only man who has something to say just now, and the only man who does not know how to say it. –Sir James Barrie

30. Znanstveni rad novo znanje prvi puta

31. Obilježja komunikacije u znanosti • jasnoća točnost • jednostavnost razumljivost Beauty of style and harmony and grace and good rhythm depend on simplicity. –Plato

32. 1665 Journal des Scavans Philosophical Transactions of the Royal Society of London

33. Introduction Što sam htio? Method Kako sam radio? Results Što sam dobio? And Discussion Što to znači?

34. Važni savjeti prije početka pisanja 1. Imate li pravo pitanje? 2. Jeste li upotrijebili odgovarajuću metodologiju za odgovor na pitanje? 3. Jeste li dobro interpretirali podatke? 4. Pronađite pravi časopis! 5. Proučite upute autorima!

35. Zašto objavljivati radove?(R. Smith, urednik BMJ) • Jer imate nešto važno reći drugim znanstvenicima • Da bi unaprijedili liječničku praksu • Da bi potaknuli raspravu i razmišljanje o problemu • Da bi drugi mogli procijeniti vaš rad • “Fame and the love of beautiful women” • Novac • Napredak u karijeri • Da bi zabavili/zaboravili • Da bi podučili • Da bi utješili

36. Kako odabrati časopis?

37. US National Library of Medicine: • dobiva 24,000 časopisa • indeksira 4,000 u MEDLINE • Science Citation Index (SCI):indeksira 5,600 vodećih časopisa iz različitih znanstvenih disciplina • Current Contents/Clinical Medicine: • Indeksira 1150 časopisa

38. SCI indeksira manje od 2% časopisa iz zemalja u razvoju Zemlje u razvoju imaju 24.1% svjetskih znanstvenika a za znanost izdvajaju 5.3% ukupne svjetske sume

39. 90% relevantnih informacija objavi seu 10% časopisa • samo 10-15% članaka iz nekog područja je uporabljivo • polovica članaka nikad se ne citira • polovicu časopisa na policama knjižnica nitko nikad ne pogleda

40. Pronađite pravi časopis • Nemojte ga izabrati zbog njegova IF. (???!) • Nemojte ga izabrati zbog njegova “ugleda”. • Odaberite ga zbog njegova čitateljstva! • Koga zanima vaš rad? • - liječnike ili neku posebnu skupinu • - istraživače • - upravljače (“policy makers”) • - javnost

41. Pronađite pravi časopis www.isinet.com/isi/journals Current Contents/Clinical Medicine 25 kategorija za 1150 časopisa Primjeri: Anesteziologija i intenzivna skrb: 33 Kardiovaskularne i respiratorne bolesti: 44 Opća i interna medicina: 98 Pedijatrija 48 Radiologija (i imaging), nuklearna medicina 52 Laborat. medicina i medicinska tehnologija 63 Psihijatrija 88

42. Mjerila probira članaka u časopisu: 1. relevantnost članka za cilj časopisa i njegovo čitateljstvo 2. važnost poruke članka za čitateljstvo; 3. novost poruke članka 4. znanstvena vjerodostojnost zaključka članka 5. korisnost članka u održavanju širine tema u časopisu

43. Što želi urednik časopisa?(opet R. Smith, BMJ) • Uzbuđenje (“Wow!”) • Važnost • Originalnost • Važnost za čitateljstvo • Istinitost • Jasno napisan članak • Zanimljivo napisan članak

44. Proučiti upute autorima Instructions to authors Guidelines for authors http://bmj.com/advice/ http://www.thelancet.com/authorinfo http://www.annals.org/shared/author_info.html Napisati i pripremiti članak strogo prema uputama!

45. NASLOV Why whip egg whites in copper bowls? Nature 1984;308

46. Naslov mora biti razumljiv: • čitatelji imaju prethodna iskustva i znanje • odgovarajući naslov pomaže stvaranje korisnih asocijacija Pranje rublja u perilici “Postupak je zapravo jako jednostavan. Prvo se stvari rasporede u različite skupine ovisno o njihovoj vrsti i građi. Naravno, može biti dostatna i jedna skupina ako …”

47. Naslov Autori (by-line)

48. SAŽETAK Kao dio rada: – pomaže čitatelju da se odluči čitati rad – usmjeruje čitatelja na istraživački problem Tiskan posebno: – pomaže čitatelju koji odluči potražiti članak – zamjenjuje članak ako članak nije dostupan

49. SAŽETAK Klasični Strukturirani Aim Objective MethodSetting Results Participants Conclusions Design Main outcome measures Results Conclusions

50. UVOD • Pišite Uvod krećući od općeg, širokog konteksta vašeg • rada, recite čitatelju što je već poznato pa • onda ono što se još ne zna, • koji su problemi, • te što ste vi • odlučili • raditi