Déploiement d’une culture RMM: Pédagogie, méthodologie, labellisation

1. Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 29etmardi 30 novembre 2010 Atelier n° 4 Les professionnels face aux risques Déploiement d’une culture RMM: Pédagogie, méthodologie, labellisation Docteur Jacques RAGNI, Anesthésiste, Réanimateur – Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille – MARSEILLE jacques.ragni@ap-hm.fr – 04 91 74 42 80

2. Constats 2009 JIQHS 2010 Pr Cariou. SRLF- CFAR

3. Constats 2010 • Bilan des 100 1eres certification v2010: 75% des établissements n’ont pas de RMM satisfaisantes méthodologiquement • Grands CHU: APHP 2008: 1 RMM /10 souscrit aux exigences HAS • Sociétés savantes: Certaines sociétés éditent des documents méthodologiquement « fragiles » JIQHS 2010

4. Pédagogie: les formations • Continues pour les acteurs du présent: • F. Médicales • F. Professionnelles non médicales • Initiales pour les acteurs du futur proche: • Etudiants en médecine (2eme-3eme année) • Cadres infirmiers • Etudiants infirmiers • Internes en chirurgie (nouvelle promotion) JIQHS 2010

5. Méthodologie: optimiser le SSA1 pour une meilleure organisation • Système de signalement et d’apprentissage de type 1: BlueMedi • Système de signalement et d’apprentissage de type 3: RMM • Porte d’entrée électronique dans le SSA3 pour les EIG à partir du SSA1 JIQHS 2010

6. Echelle de gravité APHM JIQHS 2010

7. Reporting BlueMedi pour analyse systémique de cas

8. Méthodologie: définir les outils • Modèle de J.Reason • Modèle ALARM de C.Vincent

9. Pédagogie + Méthodologie JIQHS 2010

10. Modèle ALARM de C. Vincent Facteurs latents liés aux patients Facteurs latents liés aux acteurs Facteurs latents liés à l’équipe Facteurs latents liés aux taches Facteurs liés à l’environnement Facteurs liés à l’organisation Facteurs latents liés à l’institution

11. Extrait de la liste des questions ALARM JIQHS 2010

12. Label APHM Labellisation: pour l’émulation Service Formateur à la RMM Service organisateur de RMM avec méthodologie à améliorer Service n’ayant pas réalisé la RMM ou pas transmis sa traçabilité JIQHS 2010

13. SERVICE FORMATEUR aux RMM (RMM méthodologiquement conforme) RMM organisée méthodologie incomplète Effort Absence de démarche RMM

14. Obtention du Label en 3 périodes Signature de la Charte RMM (1 fois au démarrage) A chaque RMM: Liste de présence Compte-rendu structuré Remontée de l’information vers ViGeRiS Tous les ans: autoévaluation sur le web APHP Périodicité des séances Semestrielle en 2010 Quadrimestrielle à partir de 2011 Labellisation: pour l’émulation JIQHS 2010

15. JIQHS 2010

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17. Services formateurs aux RMM JIQHS 2010

18. Conclusion:la coordination du suivi des actions • Enregistrement des actions dans un gestionnaire documentaire (BlueMedi) • Mise à disposition du tableau de suivi (réservée par service) • Supervision polaire / architecturale / institutionnelle JIQHS 2010