1 / 50

Úhradová vyhláška

Úhradová vyhláška. MUDr. Libor Straka DERS s.r.o. Kolik stojí české bezplatné zdravotnictví. celkem je v sektoru 200 mld. Kč. Náklady plátce jsou poněkud skryté. 4,5 % + 9 % = 13,5 %. lékař zaplatí ročně 60 000 Kč na zdravotní pojištění

gannon
Download Presentation

Úhradová vyhláška

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Úhradová vyhláška MUDr. Libor Straka DERS s.r.o.

  2. Kolik stojí české bezplatné zdravotnictví celkem je v sektoru 200 mld. Kč Náklady plátce jsou poněkud skryté 4,5 % + 9 % = 13,5 % lékař zaplatí ročně 60 000 Kč na zdravotní pojištění 45-letý lékař zaplatil za svou kariéru 1, 2 mil Kč na zdravotnictví každý občan včetně kojenců a seniorů zaplatí ročně 20 000 Kč na zdravotnictví 30 mld. platí stát 120 mld. 5,8 mil obyvatel neplatí zdravotní pojištění ze svých příjmů (více než polovina) 4,2 mil výdělečně činné populace zaplatí přímo na zdravotní pojištění 120 mld. Kč. 20 mld. ve formě daní

  3. Makroekonomický vývoj od r. 2009 • Růst nezaměstnanosti z 4,9% na 9% • Zvýšení počtu důchodců cca 40 tis. ročně • Valorizace platby za státní pojištěnce • Zvýšení stropu pro výpočet pojistného • z 4 na 6ti násobek průměrné mzdy Snížení prostředků v systému Zvýšení prostředků v systému

  4. Příjmy ze zdravotního pojištění

  5. Platba za státní pojištěnce

  6. Zůstatky na účtech VZP

  7. Výdaje na pojištěnce

  8. Základní principy úhradové vyhlášky 2010 zastavení tempa růstu spotřeby • Úhradová vyhláška počítá s nulovým nárůstem úhrad – za stejný rozsah a strukturu zdravotní péče jako v roce 2009 + bonifikace ošetřovatelského personálu • Zdravotní pojišťovny na úhradu zdravotní péče v roce 2010 vydají stejný finančních prostředků jako v roce 2009 • Referenčním obdobím je rok 2008 nebo příslušné pololetí roku 2008 • Zdravotní péče zůstane minimálně zachována ve stejnémobjemu, struktůře a kvalitě jako v roce 2009

  9. Hlavní motivy vyhlášky 2010 vyhláška 2010

  10. Složení úhrad dle vyhlášky

  11. Individuální platby • Dle smlouvy se ZP • Operace katarakt, implantace čoček • Odečítá se z paušálu • Pokud nejsou smlouvy se ZP, je součástí paušálu proti roku 2009 je více skupin výkonů k individuálním úhradám

  12. Paušál • Navýšení proti 2008 o 5,2% (v r. 2009 bylo 5 %) • Jinak nelze ovlivnit

  13. DRG • Kalkulováno dle tzv. CMalfa • Musí být na 115 % a více proti 2008 • Podmínka počet hospitalizací • Musí být více než 98 % roku 2008

  14. Ambulance • Hrazeno výkonově • Lze získat 109 % roku 2008 • Je třeba mít více bodů proti r. 2008 • Je třeba mít více unictiních pojištěnců proti r. 2008

  15. Co dělat • Vykazovat maximum Diagnóz • Kontrolovat diagnózy pacienta při opuštění nemocnice, zda jsou zapsány všechny • Pečlivě kódovat všechny komplikace a komorbidity • Udržet stejný počet hospitalizací jako v r. 2008 • Vykazovat maximum bodů na ambulancích • Sono, RTG, … • Zvyšovat počet unicitních pacientů na ambulancích • Smysluplná kooperace různých odborností (pacient s hypertnezí jde na oční, neurologii, ….)

  16. Co je třeba dělat zejména

  17. DRG – Základní pojmy

  18. Definice DRG • DRG je schéma klasifikace pacientů, které dává do vztahu typ pacientů léčených v nemocnici - t.j. směs případů / Case-Mix /, a náklady nemocnice tak, že klasifikuje pacienty na základě diagnózy • IR DRG – propracovaný a vyladěný klasifikační systém DRG

  19. DRG – Diagnostic Related Groups • Historie • 60 léta, Universita Yale, USA, (srovnávání nemocnic) • 1983 – program Medicare: nástroj na určení úhrady péče • 1996 VZP ČR (AP DRG- All Patient DRG) • 2003 – MZČR má licenci na využití IR DRG (International refined DRG)

  20. Data potřebná pro klasifikaci • hlavní diagnóza • výkony - operace • komplikace a komorbidity • způsob ukončení hospitalizace • délka pobytu • věk • pohlaví • porodní hmotnost lze ovlivnit

  21. Princip kategorizace případu

  22. Základní terminologie • Hlavní diagnóza • Vedlejší diagnóza • Komplikace a komorbidity • Relativní váha (případu DRG skupiny) • Case Mix, Case Mix index • Inlier • Outlier • MDC • DRG Base • ALFA DRG

  23. Diagnózy Diagnóza: Odborný název pro abnormální zdravotní stav nebo nemoc nebo zdravotní obtíž. • Hlavní diagnóza • Základní diagnóza • Hlavní stav Vedlejší diagnózy Vedlejší stavy Ostatní stavy Diagnóza: Kód x Popisek kódu Pro popisek kódu se běžně také používá pojem „diagnóza“ Diagnóza <> „Diagnóza“ Příklad : Diagnóza – Difusní spazmus jícnu (DES) Kód MKN-10: K22.4 Popisek kódu („diagnóza“)“: Dyskineze jícnu

  24. Komplikace a komorbidity CC, MCC • komplikace je stav který neexistoval před přijetím • komorbidita je stav, který existoval před přijetím komplikace a komorbidita je takový předpoklad, který by v souběhu s hlavní diagnózou mohl způsobit prodloužení doby hospitalizace o jeden den nejméně u 75 % pacientů CC= Complication&Comorbidity MCC= major Complication& Comorbidity

  25. Relativní váha • každá DRG má svou relativní váhu • váha odráží průměrné náklady na případy v této DRG vztažené k průměrným nákladům ve všech ostatních DRG průměrné náklady na každou DRG pro všechny nemocnice • DĚLENO průměrnými náklady na všechny DRG Příklad průměrné náklady na DRG 001 jsou 14624 Kč průměrné náklady na všechny DRG jsou 15855 Kč relativní váha DRG 001 je • 14624 : 15855 = 0,92235

  26. Case Mix – Směs případů • Pojem Case-Mix může dle kontextu nabývat dvou významů: • Skladba případů: pojem Case-Mix v obecné rovině znamená skladbu nebo sestavu hospitalizačních případů (také je překládán méně vhodně jako „směs pacientů“). • Suma relativních vah případů: Case-Mix jako číselná hodnota je součet relativních vah všech případů ukončených v určitém časovém období (např. rok) v definované jednotce (např. nemocnice). • Pojem je používán nekonzistentně a proto je nutné rozlišit podle kontextu, zda jde o Case-Mix (v jednom ze dvou uvedených významů) nebo Case-Mix Index.

  27. Case Mix Index - Index směsi případů • index směsi případů v nemocnici je hodnota vztahující směs případů v jedné nemocnici ke směsi případů v ostatních nemocnicích Příklad: předpokládejme 10 případů v každé ze 4 DRG • DRG 100 - váha 0,5 • DRG 200 - váha 1,0 • DRG 300 - váha 1,5 • DRG 400 - váha 2,0 CMI případů je průměrná váha 1,25

  28. Případy vně krajních bodů • průměrná délka hospitalizace (ALOS = average lenght of stay) je vypočtena pro každou DRG • krajní body rozpětí jsou hodnoty nad a pod ALOS, za nimiž je hospitalizační případ řazen mezi • případy vně rozpětí – Outlier • případy uvnitř rozpětí - Inlier

  29. MDC: Struktura kódu IR DRG Apendicitida 06051 kód MDC míra závažnosti chirurgický zákrok pořadové číslo skupiny

  30. MDC DRG BASE

  31. 3. a 4. pozice kódu • 01-29 chirurgické DRG • 30-59 nechirurgické Drg • 60-86 novorozenecké DRG • 87-89 nesouvisející diagnostické skupiny pro operační výkony • 98-99 chybové DRG

  32. 5. Pozice: CC, MCC - míra závažnosti • 0 – nevyjádřeno • 1 – bez komplikace nebo komorbidity • 2 – s komplikací nebo komorbiditou • 3 – velká komplikace nebo komorbidita

  33. MDC: celkem 25 + 3 chybové 25 MDC 3 chybové MDC

  34. DRG Báze: celkem 319 bazí • Báze DRG je střední úrovní v klasifikaci DRG. Agreguje DRG skupiny bez CC, s CC a s  MCC (viz Complication & Comorbidity). • Báze je dána prvními 4 (YYYYx) znaky z pěti číselného kódu DRG. • Pojem „báze DRG“ vychází z užívaného výrazu „base group“, což je někdy překládáno jako „základní skupina“; výraz „báze“ je ale užíván častěji. • Jen devět bází se dále nedělí podle CC (DRG skupiny pak mají „0“ jako poslední znak kódu); ostatní báze se dále štěpí podle přítomnosti CC/MCC (výsledná skupina DRG má jako poslední znak kódu „1“ nebo “2“ nebo „3“)

  35. IR DRG skupiny: celkem 941

  36. DRG ALFA • Skupina DRG bazí, definovaných úhradovou vyhláškou, vybraných pro relativně vysokou nákladovou homogenitu a relativně nízkou manipulovatelnost jako DRG baze vhodné pro přímou úhradu pomocí DRG.

  37. Případy ČR versus Evropa

  38. MDC 05 Oběhová soustava

  39. srovnání procentuálního zastoupení případů hlavních diagnostických kategorií v ČR a Evropě

  40. Účely klinického kódování Přepis - úplný, přesný a smysluplný. Informace - standardizovaná a porovnatelná Účely: • vykázání provedené práce, vyúčtování • statistické analýzy • manažerské potřeby; hodnocení kvality a výkonnosti • klinické analýzy

  41. výhodné pro ZP inliers výhodné pro LZZ Nemocnice versus ZP rozsah LOS LOS rozsah úhrady 1 CW

  42. Modelový případ (MRSA)„Draho prodávat“ • Špatně: • Hlavní diagnóza: Stafylokoková infekce A 49.0Operace: Choledochotomie 51379 DRG 18011 rel. váha 0,372 • Správně: • Hlavní diagnóza: Cholangoitis K 83.0Vedlejší diagnóza: u nosiče Z 22.3 + MRSA U 80.1 Operace: choledochotomie 51379 DRG 07023 (1) rel. váha 5,484nebo • Hlavní diagnóza: Stafylokoková infekce A 49.0Vedlejší diagnóza: MRSA K 81.0 + U 80.1 Operace: choledochotomie 51379 DRG 18013 (1) rel. váha 10,236

  43. Finanční důsledky kódování • Nejhorší varianta – 7.425 Kč • Správná varianta – 95.700 Kč

  44. Co se vyplatí ? • Chovat se lege artis, prvořadá je medicínská správnost • Zkracovat dobu hospitalizace (ne pod LTP) • Propouštět domů mezi jednotlivými překlady v rámci ZZ domů • Snižovat počet vyšetření a vyšetření, která nejsou nezbytná, provést až po propuštění ambulantně • Optimalizovat a zlevňovat léčbu (pozitivní lékové listy) • Vyvarovat se nozokomiálním infekcím! • Vyjednávat o cenách za skupiny alfa DRG

  45. Děkuji za pozornost WWW.DERS.CZ libor@ders.cz

  46. Hlavní diagnóza • Hlavní diagnóza: stav diagnostikovaný na konci akutní lůžkové péče, který byl primárně zodpovědný za potřebu nemocného léčit se a být vyšetřován v daném zdravotnickém zařízení. • Pokud existuje více takových stavů, na první místo se uvede ten, který je nejvíce zodpovědný za čerpání prostředků. • Pokud se nedospělo k dg, má se vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž. • Jako hlavní diagnózu nelze kódovat ta onemocnění a stavy, které nastaly v průběhu hospitalizace

  47. Vedlejší diagnózy • Onemocnění nebo potíže existující současně s hlavní diagnózou nebo se vyvíjejí během epizody léčebné péče, které mají prokazatelně vliv na péči o pacienta • Ovlivňují léčbu natolik, že je potřeba kterýkoliv z uvedených faktorů. • klinické vyšetření • terapeutický zásah nebo léčba • diagnostické výkony • zvýšená ošetřovatelská péče nebo monitorování

More Related