1 / 38

VİP VAKALAR

VİP VAKALAR. Dr Gül Gürsel. OLGU 1. PA, 71 y, bayan hasta Şikayeti: Nefes darlığı, ateş Hikayesi: 2 gün önce başlayan ateş, nefes darlığı nedeniyle 30/11/2004 tarihinde Acil Servisimize başvuran hasta burada bilinç kaybı ve hipoksi nedeniyle aynı gün entübe ediliyor.

gavan
Download Presentation

VİP VAKALAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. VİP VAKALAR Dr Gül Gürsel

  2. OLGU 1 • PA, 71 y, bayan hasta • Şikayeti: Nefes darlığı, ateş • Hikayesi: 2 gün önce başlayan ateş, nefes darlığı nedeniyle 30/11/2004 tarihinde Acil Servisimize başvuran hasta burada bilinç kaybı ve hipoksi nedeniyle aynı gün entübe ediliyor. • Acile başvuruda Ateş: 38.7 ºC , N: 100/dak, SS: 28/dak, TA: 145/90 mmHg ölçülüyor. • FM: Ekspiryumu uzun ve zorlu, ronkus (+), bilateral bazallerde raller (+) • Lab: BK: 13900, Glu: 490 • Özgeçmiş:KKY, DM, HT

  3. 30.11.2004

  4. Hastaya acil serviste pnömoni tanısı koyularak piperacilin-tazobaktam 3x4.5gr iv + klaritromisin 2x 500 mg iv tedavisi başlanıyor Hasta 6/12 /2004’te Göğüs Hastalıkları YBÜ’ne kabul ediliyor. Acil serviste takibi sırasında ETA gönderilmiyor. Entübasyonunun 6.gününde Göğüs Hast. YBÜ’ne kabulü takiben 6/12/2004’te alınan ETA’da üreme olmuyor Hastanın mevcut antibiyotik tedavisi altında ateşleri devam ediyor (38.5 ºC) ve BK’si 26000’e yükseliyor

  5. GHYBU ne yatış

  6. 7-8/12/2004’te alınan her iki kan kültüründe de Vankomisin ve Teikoplanin duyarlılığı olan Koagülaz (-) Staf üremesi oluyor. 8/12/2004’te alınan ETA’ da enfeksiyon lab.da 2x 10ˉ5 A baumanni üremesi oluyor. Aynı zamanda mikrobiyoloji lab.dan da A baumanni üremesi bildiriliyor (Sulb-Sefaperazon duyarlı) Mevcut antibiyotik kesilerek, tedavi teikoplanin 1x600 ve sulb-sefaperazon 3x2 gr olarak düzenleniyor Ateş ve BK yüksekliği (20800) devam ettiği için 10/12/04’te tedaviye Netilmisin 2x400 mg ekleniyor.

  7. 8,12,2004

  8. 12/12/04’te ETA’da Asinetobakter+ Koagülaz (-) Stafilokok (BK: 20800) • 19/12/04’ te ETA’da Candida+ P aeroginosa (BK: 21800) • 21/12/04’te ETA’da P aeroginosa (BK: 18700) • 23/12/04’te ETA’da P aeroginosa (BK: 18900) • 24/12/04’te tedaviye Flukanazol ekleniyor • Kan kültürlerinde KNS üremesi var • İdrar kültürlerinde bir kez 17/12/2004’te Candida üremesi (+) • 27/12/04’te tansiyonları düşen hasta ex oluyor

  9. OLGU 2: • M.Ç, 48 y, erkek hasta • 10 yıl önce IPF+bronşektazi+ KOAH tanısı alan ve yılda birkaç kez alt solunum yolu enfeksiyonu tanıları ile tedavi edilen hasta en son 2-10/2/2006 tarihlerinde nefes darlığı, öksürük, balgam miktarında artış şikayetleri ile başka bir hastanede Göğüs Hastalıkları tarafından yatırılarak tedavi ediliyor. (Antibiyotik olarak levofloksasin kullanılıyor) • Taburcu olduktan 2 gün sonra nefes darlığında artış, el ve ayak parmaklarında morarma ve yüksek ateş şikayeti ile Acil Servisimize başvuruyor • IPF+Hastane Kökenli Pnömoni+Akut Solunum Yetmezliği ön tanıları ile Göğüs Hastalıkları servisine yatırılıyor (12/2/06).

  10. Ateş: 38º C SS: 38/dak, N: 90/dak, TA:80/60 FM: Bilateral AC’ler orta ve alt zonlarda raller Lab: BK: 12400, CRP: 84, Sedim: 43 AKG: pH: 7.4, pO2: 50, pCO2: 28, HCO3: 17, 02Sat: %85 ( 8lt/dak nazal O2 ile) Yatışta hastaya HKP düşünülerek piperacilin-tazobaktam 3x4.5gr iv, ciprofloksasin 2x400 mg iv başlanıyor. Tedavi altında kliniği kötüleşen, PA AC grafisindeki görünümlerinde gerileme olmayan hastaya 17/2/06’da pip-tazo kesilerek imipenem başlanıyor. 12/2/06- 25/2/06’da NIMV uygulanıyor 25/2/06’da hipoksemisinin derinleşmesi ve bilinç bulanıklığı nedeniyle entübe ediliyor Bu zamana kadar alınan balgam, idrar, kan örneklerinde üreme olmuyor.

  11. 27/2/2006’ da hastaya FOB yapılıyor. FOB’ da trakeada beyaz plaklar görülüyor Bronş lavajda herhangi bir üreme saptanmıyor Ancak beyaz plaklar nedeniyle mantar enfeksiyonu düşünülerek hastanın tedavisine Flukanazol ekleniyor.(27/2/06’da) Flukanazolü takip eden 2-3 gün içinde hastanın kliniğinde ve kan gazlarında belirgin düzelme izleniyor. Weaning denemelerine başlanıyor.

  12. İlk kez 5/3/2006’da (entübasyonun 8.gününde) ETA’da 10ˉ 5’te 30 koloni Acinetobacter üremesi oluyor (Netil., tobramisin, imipenem, meropenem duyarlı; tedavi flukanazol, imipenem, netilmisin olarak düzenleniyor). Bu tarihte hesaplanan CPIS değeri: 9 Hasta 6/3/2006 tarihinde ekstübe ediliyor Ekstübasyon sonrası birkaç kez gönderilen balgamların kültürlerinde hep Acinetobacter ürüyor (8/3/06 ve 15/3/06; bu tarihlerde gönderilen kan kültürlerinde de Acinetobacter üremesi oluyor; BK: 29000.) Hasta 27/3/06 tarihinde taburcu ediliyor

  13. 17.02.2006

  14. 4.3.2006

  15. Olgu 4: • M.K, 51 yaş, erkek hasta • Şikayeti: Ateş yüksekliği (10/8/04’te, sultamicillin 2x1 tb kullanmaya başlamış) • 16/8/04’te özel bir merkeze başvuruyor. PA AC grafisinde bilateral, solda daha belirgin infiltrasyon saptanması üzerine pnömoni ön tanısı ile yatırılıp Klaritromisin + seftriakson tedavisi başlanıyor. • Ateşi düşmeyen, O2 Sat giderek düşen hasta, hastanemize sevk ediliyor. • 18/8/04’te Göğüs Hastalıkları YBÜ’ne yatırılıyor. Klaritromisin + Tazocillin 4x4.5 gr başlanıyor. • YBU de YB ventilatörü ile NIMV uygulanıyor.

  16. 10L/dk O2 le pH 7.43, PaO2 42 mmHg, PaCO2:32, HCO3:20, SaO2:%75 SS:48 Ateş:40C 19.8.2004

  17. Yapılması gerekenler?

  18. Antibiyotik değişikliği? Neler? Neden? • Bronkoskopi? • İdrarda Leginella Ag, balgamda DFA? • Steroid? Neden? Doz • ANCA-C,P? • Hb • EKO?

  19. 20/8/04’te Legionella pnömonisi düşünülerek tedaviye Rifampisin 600 mg ekleniyor (Mikrobiyoloji lab. gönderilen balgamda daha sonra Legionella (+) saptanıyor) • 23/8/04’te kantitatif olmayan ETA kültüründe MRSA üremesi oluyor. Hastanın tedavisine Vankomisin 1x1 gr ekleniyor • 24/8/04’te tazocillin kesilerek tedavi meropenem 2x1, klaritromisin 2x1, rifampisin 1x600, vankomisin 1x1 gr olarak düzenleniyor • 22/8/04’teki ETA’sında Candida üremesi olması üzerine Flukanazol 2x100 mg iv başlanıyor, ancak daha sonra antibiyogramda Flukanazole direnç saptandığı için Amfoterisin B başlanıyor. • 24/8/04’te ETA’da P. aeroginosa üremesi üzerine tekrar pip-tazo 4x 2.25 gr, Ciprofloksasin 1x200 mg başlanıyor.

  20. 26.08.2004

  21. ATEŞ ÇİZELGESİ

  22. 7.9.2004

  23. 13.09.2004

  24. 26.10.2004

  25. Olgu 5: • H.K, 75 y, erkek hasta • Şikayeti: Son 1 haftadır üşüme titreme ile yükselen ateş, öksürük, balgam, nefes darlığı ve uyku hali • Bu şikayetlerle hastanemiz Acil Sevisine 19/01/05 tarihinde başvuruyor. • Sigara: 100 paketyıl • Özgeçmiş: 1998’de KOAH+ASYE+Solunum Yetmezliği tanısı ile hospitalizasyon • FM: A= 37 ° C, N: 125 /dak, SS: 26/dak, TA: 160/80 • Genel durumu kötü, bilateral ronküsler (+), sağda skapula altında raller (+) • Her iki diz ve dirsekte keratotik lezyonlar (Akantozis nigrikans?) • Lab: BK:12700 • AKG: pH: 7.29, pO2: 50.5, pCO2: 72.6, HCO3: 34.2, O2Sat: %82.9 (3 lt/dak O2 ile) • Acil serviste hastaya Levofloksasin 1x500 mg iv başlanıyor. • Yine aynı gün respiratuar asidozunun derinleşmesi üzerine entübe ediliyor (19/1/06) ve Göğüs Hast. YBÜ’ne yatırılıyor

  26. ilk film

  27. Entübasyondan hemen sonra alınan ETA’da 6x10ˉ5 Micrococcus sedantarius, idrar kültüründe ise 100000 koloni E.Coli ürüyor. • Ateşi düşmeyen, BK’si 16700 olan hastanın Levofloksasini 2x500mg’a artırılıyor. • Akantozis nigrikans (?) nedeniyle altta yatan bir maliniteyi ekarte etmek amacıyla 2 kez endotrakeal aspirat materyali sitolojik inceleme için gönderiliyor. • 23/1/05 ‘te gönderilen ETA’sında 4x10ˉ5’te Acinetobakter baumanni üremesi oluyor (CPIS: 10) • 24/1/05’te Levofloksasin kesilerek, pip-tazo ve klaritromisine geçiliyor • 25/1/05 ve 27/1/05 tarihlerinde gönderilen ETA’larda da Acinetobacter üremesi devam ediyor (İmipenem, meronem, tobramisin duyarlı). PA AC grafisinde de infiltrasyonlarda artış izlenen hastaya 27/1/05’te pip-tazo ve klarit. kesilerek imipenem ve tobramisin başlanıyor.

  28. 31/1/05’teki ETA’sında sadece Sulb-Sefaperazona duyarlı Acinetobacter ürüyor. Klinik progresyon olmadığı için antibiyotikler değiştirilmiyor. • 2/2/05’ te hasta kendini ekstübe ediyor; 3/2/05’te hiperkapni ve asidozunun tekrar gelişmesi üzerine yeniden entübe ediliyor. • 3/2/05’te göderilen ETA ve kan kültürlerinde de Sulb-Sefaperazona duyarlı Acinetobacter ürüyor. • 6/2/05’te gönderilen ETA’da Sulb-Sefaperazona duyarlı Asinetobakter üremeye devam ediyor. BK=13300 • 8/2/05’te imipenem, tobramisin kesilerek Sulb-Sefaperazona geçiliyor ancak hasta aynı gün ex oluyor. • Hastanın ex olduktan sonra ETA sitolojisi ‘non small cell Ca’ olarak raporlanıyor.

  29. 24/1/2005

  30. 25/1/2005

  31. 26/1/2005

More Related