GEBELIK VE DM SAĞLIK BAKANLIĞI PROTOLLERİ

1. GEBELIK VE DM SAĞLIK BAKANLIĞI PROTOLLERİ Doc.Dr.Fadil KARA Dr. Sami Ulus Kadın Doğum,ÇocukSağlığı ve Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi

2. 15-49 YAŞ KADIN İZLEMİ • 15-49 yaş kadın izleminde, vakalar risk gruplarına göre değerlendirilir. • BKİ ≥ 25 kg/m2 olan kişilere, aşağıdaki risk gruplarından birine mensup olmaları halinde, yılda bir kez APG (Açlık Plazma Glukozu) bakılmalıdır

3. Risk faktorleri(BMI>25) • Birinci derece yakında DM • İri bebek-GDM hikaye • HT • Dislipidemi • Daha önce bozulmuş açlık glukozu • PKOS • Kötü obstetrik öykü • İntrauterin ex öyküsü • İnsülin direnci ile ilgili klinik hastalık • vasküler hastalığıbulunanlar • Düşük doğum ağırlıklı doğan kişiler • Sedanter yaşam • Bozuk beslenme • atipik antipsikotik ilaç kullanan kişiler

4. BMI<25 • BKİ <25 kg/m2 olan kişiler, ailelerinde diyabet öyküsü varsa veya daha önce GDM tanısı almışlarsa 2 yılda bir izlenmelidirler. • APG değeri <100 mg/dl normal, 100-125 bozulmuş açlık glukozu, ≥126 mg/dl diyabet olarak değerlendirilmeli ve genel tıbbi kurallara göre müdahaleleri yapılmalıdır. • APG, 100-125 mg/dl arasında (bozulmuş açlık glukozu) tespit edilenlere, tespit edilen riske göre danışmanlık hizmetleri verilmelidir. Obez olanların kilo vermesi sağlanmalıdır. • APG ≥126 mg/dl olan kişiler, endokrinoloji uzmanına (yoksa iç hastalıkları uzmanına), gebelik düşünüyorlarsa, perinataloji uzmanına (yoksa kadın hastalıkları ve doğum uzmanına) yönlendirilmelidir.

5. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK ÖNCESİ İZLEMLER • HbA1C ≥% 7 olan hastalarda, açlık ve tokluk kan şekerleri stabil olmayan hastalarda, oral antidiyabetik kullanan hastalarda, diyabet yaşı 5 yıldan fazla olan hastalarda, hastayı mutlaka endrokrinoloji uzmanının görmesi sağlanmalıdır. • Mutlaka gebelik planlanmalı ve gebelik öncesinde glisemik kontrol sağlanmalıdır. • Gebelikten 3 ay önce 4 mg/gün folik asit başlanmalı ve gebeliğin ilk 3 ayı boyunca kullanılmalıdır. • Oral anti-diyabetik ilaç kullanan hastalarda, gebelik öncesi insüline geçilmelidir. • Nefropati taranmali • Trizomi tarama testleri hastaya gore degerlendirilmeli

6. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(ILK) • İlk 6-8 hafta içinde yapılmalı • Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak • HbA1C düzeyi ölçülmeli (HbA1C≤ %6.5) • Tiroid fonksiyonlarına bakılmalı • Retinal değerlendirme yapılmalı • Renal sistem değerlendirmelidir • ‹30 µg/mg normal • 30-300 µg/mg mikroalbuminüri • >300 µg/mg makroalbuminüri • EKG cekilmeli • İdrar kültürü alinmali

7. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(IKINCI) • 11-14. gestasyonel haftada degerlendirilmelidir • Glisemik kontrol yapılmalı -Öğün öncesi kan şekerleri 60-100 mg/dl -1.saat 100-140 mg/dl (İlk lokmadan itibaren sayılmalı) • Eğer varsa perinataloji uzmanı tarafından yoksa kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından fetusun ultrasonografik değerlendirmesi ve birinci trimester tarama testi gerceklestirilmelidir.

8. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(UCUNCU) • 16-18. gestasyonel haftalara denkgetirilmeli • Normal gebe takip protokolüne göre izlemealinmali • Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak: • Glisemik kontrol yapılmalı • HbA1Cölçülmeli • Üçlü test istenmelidir Retinopatisi olanlarda retina kontrolü yapılmalı

9. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(DORDUNCU) • 22-24. gestasyonel haftalar uygun donemdir • Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından fetal kalp dört odacık bakılmalı ve mümkünse perinataloji uzmanı tarafından çıkan damarların görüntülenmesi için genişletilmiş kalp taraması gerceklestirilmelidir • Glisemik durum kontrol edilmelidir

10. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(BESINCI) • 28.gestasyonel haftada gebe gorulmelidir • Gebelik USG ile değerlendirilmeli • Glisemik durum test edilmeli • HbA1C ölçülmeli • Retinopatisi olanlar retina kontrolüne tabi tutulmalidir • Nefropatisi olanlarda renal sistemdeğerlendirmelidir

11. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(ALTINCI) • 32.gestasyonel haftada degerlendirilmelidir • Normal gebe izlem protokolüne uygun izlem gerçekleştirilmeli • Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak: • Glisemik kontrol yapılmalı • Ek olarak, fetal büyüme ve amniyotik sıvı hacmi USG ile değerlendirilmeli, varsa fetalDopplerdegerlerigorulmelidir • Fetal monitorizasyonugorulmelidir

12. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(YEDINCI) • 34.gestasyonel haftada yapılmalı • Glisemi kontrol edilmeli • Fetal monitörizasyon gorulmelidir

13. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(SEKIZINCI) • 36.gestasyonel haftada yapılmalı • Normal gebe izlem protokolünün son izlemine uygun takip yapılmalı • Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak: • Glisemik kontrol yapılmalı • Fetal monitörizasyon yapılmalı • Fetüs, USG ile değerlendirilmeli, varsa doppler yapılmalı • HbA1C ölçülmeli • Retinopatisi olanlarda retina kontrolü yapılmalı • Nefropatisi olanlarda renaldeğerlendirme yapılmalı

14. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(DOKUZUNCU) • 37.gestasyonel hafta • Glisemik kontrol degerlendirilmeli • Fetal monitörizasyon yapılmalı

15. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(ONUNCU) • 38.gestasyonel hafta • Glisemik kontrol yapılmalı • Fetal monitörizasyon gorulmeli

16. PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(ONBIRINCI) • 39.gestasyonel haftada yapılmalı • Tahmini fetal ağırlığın 4000 gram altında olduğu gebelerde doğum indüksiyonu önerilmeli • Tahmini fetal ağırlığın 4000 gram üzerinde olduğu, fetal karın çevresinin 360 mm üzerinde olduğu durumlarda, normal doğumun riskleri anlatılmalı ve doğum şekline, dikkatle değerlendirilerek karar verilmeli • Bu haftalarda USG’de fetal ağırlık değerlendirilirken yanılmalara neden olabileceği için sadece USG değil klinik bulgular ve pelvik muayene bulgularına da dikkat edilmelidir

17. GESTASYONEL DM • Tüm gebelerde 24-26. haftalarda “50 gram Glukoz Tarama Testi” ile tarama yapılmalıdır. • Test için hastanın açlık/tokluk durumu farketmez, hasta geldiği anda yapılabilir. • 50 gram glukoz, 100-200 cc su içerisinde eritilip, içine yarım limon sıkıldıktan sonra bir seferde içirilir, içtikten 60 dk sonra plazma glukozu bakılır. • 50 gramlık test sonucu ≥140 mg/dl üzerindeki hastalara, aç karnına 100 gram glukozla OGTT yapılmalıdır. • 50 gramlık testte APG ≥180 mg/dl gelen hastalar direkt diyabetik olarak kabul edilir, bu hastalarda OGTT’ye gerek yoktur. • 100 gramlık OGTT’de aşağıdaki saatlerden en az 2’sinde normal sınır aşılmışsa GDM tanısı konulur:

18. GDM(OGTT) • APG ≥95 mg/dl, • 1.saat ≥180 mg/dl, • 2.saat ≥155 mg/dl, • 3.saat ≥140 mg/dl • 100 gramlık OGTT’de tek değer yüksek ise gebelikte bozulmuş glukoz toleransı (IGT) • Yükleme testleri sırasında hasta oturur pozisyonda olmalı, aktivite göstermemeli, başka herhangi bir gıda almamalı, sigara içmemelidir. Glukozu tolere edemeyen, kusan hastalar 2-3 gün sonra tekrar test için çağrılmalıdır.

19. GDM • Sadece diyet tedavisi ile glikoz düzeyleri normal seviyelerde giden ve herhangi bir komplikasyonu (makrozomi, preeklampsi, büyüme geriliği, poli/oligohidroamnios vb.) olmayan GDM’li hastalarda, rutin gebelik takibi haricinde ekstra bir takibe gerek yoktur. • İnsülin kullanan GDM’li hastalar yüksek riskli gebelik olarak kabul edilmeli, pregestasyonel diyabetik hastalar ile aynı protokol ile takip edilmelidir.

20. TRAVAY VE DOĞUM • Doğum eylemi başladığı anda hem pregestasyonel diyabetli hastalarda hem de gestasyonel diyabetli hastalarda insülin direnci ortadan kalkar. • Eylem başladığı anda gebelik esnasında insülin kullanan hastalarda (GDM ve pregestasyonel diyabet) saatte 5-7.5 gram glukoz eşdeğeri infüzyon ve saatte 1-1.5 ünite insülin infüzyonu yapılmalıdır. 500 cc %5 dektroz içine 5 Ü regüler insülin konulmalı, saatte en az 100 cc gönderilmelidir, infüzyon hızı ve mayi içine konulacak insülin miktarı kan şekerine göre ayarlanmalıdır. • İnsülinli mayiye oral alım başlayıncaya kadar devam edilmelidir. • Travay esnasında, maternal hiperglisemiden kaçınılmalı ve intrapartum glikoz seviyeleri 70-110 mg/dL düzeyinde tutulmaya çalışılmalıdır. • Travay esnasında saat başı kapiller glikoz ölçümü yapılmalıdır.

21. DOĞUM SONRASI • Normal loğusa izlem protokolüne uygun takip yapılmalıdır. • Hastalar erken ve sık emzirmeye teşvik edilmeli ve oral antidiyabetik kullanımının emzirme için engel teşkil etmediği anlatılmalıdır.

22. GDM’Lİ HASTALARDA • Normal doğum sonrası 24 saat, sezaryan sonrası 48 saat açlık ve tokluk kan şekerleri ölçülmeli, yüksek seyreden hastalara uygun tedavi düzenlenmelidir. • Sonuçları normal olan hastalara doğumdan sonraki 6-8. haftalar arasında (tercihen 3.lohusalık izlemi) açlık kan şekeri bakılmalıdır. Açlık plasma glukozu • <100 mg/dL Normal • 100-126 mg/dL 2 saatlik 75 gr.OGTT • ≥126 mg/dL Aşikar diyabet

23. VAJİNAL DOĞUM • Fetal monitorizasyon uygulanmalıdır. • Aortokaval bası önlenmelidir. • Diyabetik nefropatili, transplantlı ve koroner arter hastalığı olan gebeler de invaziv monitorizasyon yapılmalıdır. • Stresin artmaması için ağrı küçük doz opioidlerle tedavi edilmelidir. Yüksek dozda sistemik opoidlerin verilmesi maternal-fetal solunum depresyonuna yol açar. • Paraservikal ve pudental bloğun umblikal ve uterin arteriyel vazokonstrüksiyon yapıp fetal hipoksiye ve aritmilere neden olabileceği akılda tutulmalıdır.

24. EPİDURAL ANESTEZİ VE ANALJEZİ • Bölgesel anestezi yapılacaksa ilk tercih olmalıdır. • Maternal endojen katekolamin düzeyini azaltarak plasental kan akımını arttırır. • Sezaryende anestezi yöntemi olarak kullanılır. • Vajinal yolla doğumda analjezi sağlar. • Preeklampside hemostaz parametreleri normal ise uygulanmalıdır.

25. SPİNAL ANESTEZİ • Fetusa minimal ilaç geçişi olur. Bu özellikle ilk trimesterde önemlidir. • Sedatif ve narkotikler eklenirse doz bağımlı fetuste bradikardi yapabilirler. • Blok öncesi kristaloidlerle yükleme yapılmalıdır. • Hipotansiyonun önlenmesi için uterus sola deviye edilmelidir. • Pressör bir ajan gerekirse uterin kan akımını etkilemediği için efedrin kullanılır. • İlk tercih olmamalıdır.

26. ACOG ÖNERİLERİ

27. ACOG ÖNERİSİ • Tüm gebe kadınlar GDM yönünden taranmalı, bu hasta hikayesi, klinik risk faktörleri veya 50 gr glukoz yükleme testi ile olabilir ACOG 2011

28. ACOG ÖNERİSİ • GDM tanısı 100 gr oral glukoz tolerans testi ile konmalıdır. Bu tanı sonucu yapılan tedavi gebelik sonucunu iyileştirmektedir. Teşhis 2 değerin eşik değerin üstünde satanması ile konur. • ACOG 2011

29. ACOG ÖNERİSİ • Tek basamaklı tarama testi ile teşhise gitmek önerilmez çünkü bu teşhise dayanan tedavinin sonucu iyileltirdiğine dair kanıt yoktur ve bu durum maliyeti artırır. • ACOG 2011

30. HAPO calismasi

31. Glukozkategorilerine gore LGA odds oranlari

32. Glukozkategorilerine gore primer C/S odds oranlari

33. Intervention vs spontaneous

36. ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ Farmakolojik tedavi gerektiren A2 tipinde GDM de bazı antenatal fetal ıyılık testleri önerilir.. Optimal testin hangisi olduğu kesin değildir.Haftada iki kez NST ve amniyotik sıvı ölçümünü içeren antenatal testler 32. haftadan itibaren önerilir. (KanıtDüzeyi 2C)

37. ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ • Bu hastalarda elektif indüksiyon 39 hf önerilir. Potansiyel avantajları arasında düşük makrozomi, omuz distosisi ve sezaryen oranları yer alır. • (Kanıt Düzeyi 2B)

38. ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ Diyetle regüle A1 GDM li gebeliklerde antenatal fetal testler gerekli olmayabilir (Kanıt Düzeyi 2C)

39. ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ 41. Gebelik haftasında doğum indüksiyonu önerilir Kanıt Düzeyi 1C

40. ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ Üçüncü trimesterde usg ile tek fetal ağırlık ölçümü önerilir Kanıt Düzeyi 2C

41. ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ Elektif sezaryen GDM si olan hastalarda tahmini fetal agirlik 4500 un uzerinde oldugunda onerilmeli sezaryenin yarar ve zararlarindan bahsedilmelidir

42. ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ GDM tanisi alan hastalar postpartum 6. haftada degerlendirilmelidir

43. Teşekkürler