Neurosis and dissociative ( conversio n ） disorder

1. Neurosis and dissociative(conversion）disorder 浙江大学医学院附属第一医院 黄满丽 hml1208@sina.com

2. 一、神经症【Neurosis】 概述(Overview) 病因与发病机制(Aetiology) 常见疾病： 恐惧症(Phobia) 焦虑症(Anxiety disorder ) 强迫症(Obsession ) 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 神经衰弱（Neurasthenia) 二、分离转换障碍【 dissociative （ conversion ）disorder】

3. 概述(overview) 历史变迁与当代观点 共同特征 流行病学资料 （一）1769年 William Cullen:神经症（Neuroses)是指神经系统的疾病。 （二）神经症概念从神经系统一般疾病转变为仅指神经系统的功能性障碍。 1、器质性病变消失后可以用痕迹反应来解释的功能障碍 2、疾病早期尚未出现任何器质性病变时的功能障碍 3、心理生理障碍 4、非器质性精神障碍 （三）神经症专指一组精神障碍 ICD-9：非器质性精神障碍 （四）抛弃神经症这个术语和概念的思潮

4. 概述(overview) 历史变迁与当代观点 共同特征 流行病学资料

5. 概述(overview) 历史变迁与当代观点 共同特征 流行病学资料 共同特征： • 起病常与社会心理因素有关 • 病前有一定的人格基础 • 没有相应的器质性病变 • 一般没有明显或持续的精神病性症状 • 社会功能相对完好 • 自知力完整，有求治要求 • 病程多迁延

6. 概述(overview) 神经症性障碍是一组患病率较高的疾病。年患病率据报道为2.4％～12.0％ • 历史变迁与当代观点 • 共同特征 • 流行病学资料

7. 概述(overview) More prevalent in women Prevalent in people younger than 45 years More common in divorced and separated persons More common in persons of lower socioeconomic status Onset and clinical course are variable • 历史变迁与当代观点 • 共同特征 • 流行病学资料

8. 一、神经症【Neurosis】 概述(Overview) 病因与发病机制(Aetiology) 常见疾病： 恐惧症(Phobia) 焦虑症(Anxiety disorder ) 强迫症(Obsession ) 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 神经衰弱（Neurasthenia) 二、分离转换障碍【 dissociative （ conversion ）disorder】

9. 病因与发病机制(Aetiology) 外部因素：精神应激 强度不大，但数量多，反复发生 主要是引起内心冲突的应激事件 理念上知道怎样处理，但不能付诸行动 内心冲突与需求的不满足

10. 病因与发病机制(Aetiology) 内部因素：个体素质 遗传、易感素质 神经生化（神经递质） 脑功能

11. 病因与发病机制(Aetiology) 精神动力学理论(Psychodynamic theoies: ) 本我（唯乐原则）—自我（现实原则）—超我（道德原则） 自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑 转换障碍 分离性障碍 转换躯体症状 分离出意识 转向外部世界 隔离 恐惧症 焦虑 直接体验 焦虑症 强迫症

12. 病因与发病机制(Aetiology) 行为主义理论 条件反射：Watson 的恐惧症试验（小孩和动物） 行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等

13. 病因与发病机制(Aetiology)

14. 病因与发病机制 认知心理学理论 焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁 惊恐障碍：灾难化的解释自己的躯体和心理体验 恐怖症：夸大认识处境的危险性 强迫症：不确定、不安全、不完美

15. 病因与发病机制(Aetiology) 神经症的生物学机制? 我们知道什么？

16. 一、神经症【Neurosis】 概述(Overview) 病因与发病机制(Aetiology) 常见疾病： 恐惧症(Phobia) 焦虑症(Anxiety disorder ) 强迫症(Obsession ) 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 神经衰弱（Neurasthenia) 二、分离转换障碍【 dissociative （ conversion ）disorder】

17. 恐惧症(phobia) Carl Westphal （1871）首创agoraphobia一词，此后恐怖症成为神经症的一个亚型

18. 恐惧症(phobia) 定义 一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症性障碍 明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状 极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受

19. 恐惧症(phobia) 分类 场所恐怖症 (Agoraphobia) 社交恐怖症 (Social phobia) 单一恐怖症 (Specific phobia)

20. 恐惧症(phobia) 场所恐惧症(Agoraphobia) 表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出 恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状

21. 恐惧症(phobia) 社交恐惧症(Social phobia) 主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成为人们耻笑的对象；因而回避社交活动 被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应 现实检验力存在 又称为红脸恐怖、对视恐怖 发病年龄多为17～30岁，男女相近

22. 单一恐怖症(Specific phobia) 对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局限于某一特殊对象） 常起始于童年，多数随年龄增长消失: 有报告儿童起病着5年以后100%痊愈或明显缓解 恐惧症(phobia)

23. 恐惧症(phobia) 诊断 符合神经症性障碍的共同特征 以恐惧为主，符合下列四条： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 排除焦虑症、分裂症、疑病症

24. 恐惧症(phobia) 鉴别诊断 普通人的恐惧 焦虑症 强迫症 疑病症 颞叶癫痫

25. 恐惧症(phobia) 治疗 心理治疗,特别是认知行为治疗 药物治疗主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪。主要采用抗焦虑药和抗抑郁药

26. 概述(overview) 病因与发病机制(Aetiology) 恐惧症(phobia) 焦虑症(Anxiety disorder ) 强迫症(Obsession ) 躯体形式障碍(Somatoform disorders)

27. 焦虑症(Anxiety disorder) 1894年将焦虑症列为神经症

28. Anxiety disorder • Panic disorder • Generalized anxiety disorder

29. 焦虑症(Anxiety disorder) 惊恐障碍(Panic disorder) 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症性障碍。这种发作不局限于任何特定的情境，具有不可预测性 作为继发症状，惊恐发作也可见于多种不同的精神障碍，此时应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等

30. 焦虑症(Anxiety disorder) 惊恐障碍临床表现 突如其来的惊恐体验： 仿佛将窒息，将疯狂，将死亡----患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等 严重的自主神经功能失调： 心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等 呼吸系统：呼吸困难、过度换气等 神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等

31. 焦虑症(Anxiety disorder) 惊恐障碍的诊断 符合神经症性障碍的特征 一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作焦虑一个月 符合以下四项： 没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测 两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状 发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等 突然发作，10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆 排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作;排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作

32. 焦虑症(Anxiety disorder) 广泛性焦虑(Generalized anxiety disorder) 一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安的神经症性障碍 有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安 病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦

33. 焦虑症(Anxiety disorder) 广泛性焦虑诊断 症状标准： 符合神经症性障碍的特点 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动性不安 严重程度标准： 社会功能受损，病人痛苦 病程标准：6个月 排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑

34. 焦虑症(Anxiety disorder) 鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑 精神疾病所致焦虑 药源性焦虑

35. 焦虑症(Anxiety disorder) 心理治疗 认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗等 药物治疗 理想抗焦虑药物应符合以下标准 能消除焦虑，但无过度的镇静作用 能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调 不抑制呼吸 安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范围广泛，对老年人也适用，使用方便 临床上常用抗焦虑药物 抗焦虑药：苯二氮卓类药物、5-HT1A受体部分激动剂 具有抗焦虑作用的抗抑郁药物：SSRI、SNRI、NaSSA等

36. 一、神经症【Neurosis】 概述(Overview) 病因与发病机制(Aetiology) 常见疾病： 恐惧症(Phobia) 焦虑症(Anxiety disorder ) 强迫症(Obsession ) 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 神经衰弱（Neurasthenia) 二、分离转换障碍【 dissociative （ conversion ）disorder】

37. 强迫症(Obsession, obsessive compulsive disorder ) 定义 一种以强迫症状为主的神经症性障碍 其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦 病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制 病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱 病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损

38. 强迫症(Obsession ) 临床表现 强迫观念 强迫怀疑 强迫回忆 强迫性穷思竭虑 强迫性担心 强迫意向或冲动 病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事 强迫行为 强迫检查 强迫洗涤 强迫计数 强迫性仪式动作

39. 强迫症(Obsession ) 诊断 符合神经症性障碍的特点 至少下列一种强迫症状 强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑等 强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等 症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效 社会功能受损 三个月病程 排除继发强迫症状

40. 强迫症(Obsession ) 鉴别诊断 精神分裂症的强迫症状 抑郁症的强迫症状 焦虑症、恐惧症的焦虑症状 脑器质性病的强迫症状 药源性强迫症状

41. 强迫症(Obsession ) 治疗 心理治疗 药物治疗 物理治疗

42. 一、神经症【Neurosis】 概述(Overview) 病因与发病机制(Aetiology) 常见疾病： 恐惧症(Phobia) 焦虑症(Anxiety disorder ) 强迫症(Obsession ) 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 神经衰弱（Neurasthenia) 二、分离转换障碍【 dissociative （ conversion ）disorder】

43. 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 定义 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍 病人因为这些症状反复求医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其顾虑 即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念 常伴有焦虑和抑郁情绪。症状的发生和持续可能与心理应激有关，但病人否认心理因素的存在

44. 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 躯体化障碍(Somatization disorder ) 疑病症(Hypochondriasis) 躯体形式的自主功能紊乱(Somatoform autonomic dysfunction) 躯体形式的疼痛障碍(Somatoform pain disorder ) • 分类

45. 躯体形式障碍(Somatoform disorders)躯体化障碍 • 1以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项： • ① 胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便 ； • ② 呼吸循环系症状，如：气短；胸痛； • ③ 泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物； • ④ 皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；

46. 躯体形式障碍(Somatoform disorders)躯体化障碍 • 2 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释； • 3 对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑； • 4 符合症状标准和严重标准至少已2年； • 5 排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。

47. 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 疑病症 担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病； 病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注； 关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医； 各种客观检查的阴性结果和医师解释均不能打消患者疑虑； 符合症状标准至少已3个月。

48. 躯体形式障碍(Somatoform disorders)躯体形式的自主功能紊乱 • 持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼； • 涉及特定器官或系统的主观主诉； • 存在上述器官可能患严重（但常为非特异的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事； • 所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据；

49. 躯体形式障碍(Somatoform disorders)持续性躯体形式疼痛障碍 • 1 持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释； • 2 情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生； • 3 经检查未发现与主诉相应的躯体病变; • 4 符合症状标准至少已6个月; • 5 排除检查出的相关躯体疾病与疼痛。排除精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症。

50. 治疗：心理治疗和药物治疗 心理治疗 其目的让患者逐步了解疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估 常用的治疗方法有精神分析、认知行为治疗等。 躯体形式障碍(Somatoform disorders)