Pikkulapsipsykiatrian pkl ja päiväosasto, Seinäjoen keskussairaala Pirjo Leijala

1. Pikkulapsipsykiatrian pkl ja päiväosasto, Seinäjoen keskussairaala Pirjo Leijala Suomen terveyttä edistävät sairaalat ry Vuosikokouspäivät Seinäjoella 14.3.2008 pirjo leijala maaliskuu 2008

2. Mitä pikkulapsipsykiatria on ? • kohderyhmänä 0-3 vuotiaat pikkulapset ja heidän perheensä • myös vauvaa odottavat vanhemmat/perheet • tavoitteena arvioida, tukea ja hoitaa vauvaa, pikkulasta ja vuorovaikutusta vanhemman kanssa käyttämällä pikkulapsipsykiatrian arviointi- ja diagnoosimenetelmiä • tavoite ennaltaehkäisevässä työssä kiinnittämällä huomiota jo tiedossa oleviin tai ennakoitavissa oleviin riskitekijöihin ja suojaaviin tekijöihin pirjo leijala maaliskuu 2008

3. Vuorovaikutus • muuttuu kehityksen kuluessa, mutta suhde jatkuu koko eliniän, myös vanhemman kuoleman jälkeen • vauvan ja vanhemman suhde (dyadi), jossa molemmat vaikuttavat toisiinsa • varhainen vuorovaikutus on pohja myöhemmille vuorovaikutussuhteille pirjo leijala maaliskuu 2008

4. Vuorovaikutus tunteiden säätelyssä (Mäntymaa 2005) • Vanhemman herkkyys huomata ja tunnistaa vauvan tarpeet • Tunteiden jakaminen, yhteensoinnuttaminen, empaattinen ymmärtäminen • Negatiivisten tunnetilojen vähentäminen • Lohdutus, hoiva, psyykkisten ja fyysisten tarpeiden tyydyttäminen • Positiivisten tunnetilojen jakaminen • Intensiivisempi, jäsentävä kokemus pirjo leijala maaliskuu 2008

5. Vuorovaikutus ja tunteiden säätely kehityksen kuluessa • Vanhempi lohduttaa ja tyynnyttää lasta • Tunnetilojen vastavuoroisuus ja vahvistaminen perheessä • Tunteiden hallinnan mahdollistava ympäristö • Ikätovereiden vaikutus • Ystävyyssuhteet ja muut läheiset ihmissuhteet • Kyky säädellä itsenäisemmin lisääntyy, tarvitsemme aikuisinakin toisiamme pirjo leijala maaliskuu 2008

6. Kehityksen yleisiä riskitekijöitä ja suojaavia tekijöitä (Pirjo Pölkki, 2001 ) pirjo leijala maaliskuu 2008

7. ..jatkuu..Kehityksen yleisiä riskitekijöitä pirjo leijala maaliskuu 2008

8. Mitä tiedämme riskeistä ? Emotionaalinen laiminlyönti • silloin kun vuorovaikutusta on vähän tai vanhempi on välinpitämätön, vauva kasvaa liiaksi itsensä varassa • vauva ei ilmaise tunteita ja tarpeita, koska niihin ei vastata • vauva passivoituu, isompi lapsi vetäytyy tai on ylivilkas, käytöshäiriöinen, mahdollisesti tapaturma-altis pirjo leijala maaliskuu 2008

9. ..tai pahoinpitelevä vanhempi • lastenneuvolan uusin ohje kiinnittää huomiota vauvojen ravistelun ehkäisyyn ja seurauksiin • väkivaltaa kokeneilla lapsilla on todettu unen, tarkkaavaisuuden ja oppimisen häiriöitä, heikot ongelmanratkaisutaidot, motorinen levottomuus sekä mielialahäiriöitä, lisäksi • empatian ja myötätunnon puutetta, käytöshäiriöitä, vaikeuksia sosiaalisissa suhteissa, itsetuhoisuutta pirjo leijala maaliskuu 2008

10. Turvallinen kiintymyssuhde suojaavana tekijänä ennakoi • hyvää reflektointi-ja mentalisointikykyä (kyky ymmärtää kokemukset psyykkisiksi, antaa niille mieli ja merkitys, kielellistää tuntemuksia ja kokemuksia), muistitoimintoja, ymmärryskykyä ja kommunikaatiovalmiuksia • parempaa kykyä mielikuvitukselliseen leikkiin kuin turvattomasti kiintyneet (parempi symbolisointikyky) • parempaa kykyä sosiaaliseen kanssakäymiseen (Fonagy ym. 2004) pirjo leijala maaliskuu 2008

11. Turvaton kiintymyssuhde riskitekijänä • turvattomasti kiintyneet lapset ovat eri tutkimusten mukaan (Zeanah ja Emde) • vähemmän innostuneita • vähemmän uteliaita • ilmaisevat enemmän negatiivisia tunteita • jakavat vähän positiivisia tunteita • huonommin ikätovereiden kanssa sosiaalisesti selviäviä • omaavat huonomman itsetunnon pirjo leijala maaliskuu 2008

12. Kiintymyssuhdeteorian merkitys • kiintymyssuhteen laatu on melko pysyvä, muutosten on todettu liittyvän stressi- ja traumatekijöihin, mutta myös vanhemmuuteen lapsen eri ikävaiheissa • hoidon mahdollisuus, kun kiintymyssuhteesta tiedetään enemmän • äiti/vanhempi voi edistää lapsen luottavaista kiinnittymistä ja mentalisoivaa kykyä silloin, kun hän pystyy mieltämään lapsen ja ennakoimaan häntä (Fonagy) pirjo leijala maaliskuu 2008

13. Äidin ja vauvan masennus riskitekijöinä • Äidin masennus: Masentuneet äidit katsovat ja koskevat vähemmän vauvojaan, puhuvat vähemmän vauvoilleen, näyttävät enemmän kielteisiä ja vähemmän myönteisiä tunteitaan • Masentuneet äidit voivat olla sekä vetäytyviä (passiivisuus, reagoimattomuus,tunneilmaisun latteus) että intrusiivisia (tunkevuus, vihainen äänensävy, kovakouraisuus) pirjo leijala maaliskuu 2008

14. …masennus • Masentuneiden äitien vauvat ovat: • passiivisempia • ääntelevät vähemmän • näyttävät vähemmän myönteisiä ja enemmän kielteisiä ilmeitä • ovat negatiivisempia myös vuorovaikutuksessa ei-masentuneen äidin kanssa pirjo leijala maaliskuu 2008

15. Vauvan masennus • Masentuneesta vuorovaikutuksesta vauvan tavaksi toimia vuorovaikutuksessa • Siirtyy siis muihinkin suhteisiin • Vauvan depression kliininen kuva • Ilmeettömyys, surullinen, tyhjä ilme • Katsekontaktin välttely • Vuorovaikutusjokeltelu vähäistä • Ikätasoinen hymyily vähäistä/puuttuu pirjo leijala maaliskuu 2008

16. Vauvan masennus • Vauvan masennus • Valitteleva tai kitisevä itkuääni • Ärtyvyys tai jatkuva tyytymättömyys • Epäsäännöllinen nukkuminen • Syömiseen liittyvät vaikeudet • Heikentynyt lihasjänteys • Hidas motorinen kehitys tai taantuma kehityksessä (Mäntymaa 2005) pirjo leijala maaliskuu 2008

17. Miksi äidin masennus tulee tunnistaa ja hoitaa ? • riittävän hyvä vuorovaikutus luo pohjan lapsen kokonaisvaltaiselle kehitykselle ja inhimilliselle elämälle • äidin masennus altistaa turvattomalle kiintymysssuhteelle • äidin raskaudenaikainen terveydentila ennusti 3-vuotiaiden käytöksen ja tunne-elämän oireita (Uljas ym. 1999) • raskaudenaikaiset masennusoireet ennustivat 8-9 vuotiaiden lasten käytöksen ja tunne-elämän oireita enemmän kuin synnytyksen jälkeiset tai ajankohtaiset masennusoireet (Luoma 2004) pirjo leijala maaliskuu 2008

18. ETELÄ-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI 1.1.2002 EVIJÄRVI KORTESJÄRVI ALAHÄRMÄ LAPPAJÄRVI VIMPELI KAUHAVA YLIHÄRMÄ. ALAJÄRVI ISOKYRÖ YLISTARO LAPUA LEHTIMÄKI SEINÄJOKI SOINI KUORTANE NURMO ILMAJOKI KURIKKA TÖYSÄ. ALAVUS TEUVA ÄHTÄRI PERÄSEINÄJOKI JALASJÄRVI KARIJOKI KAUHAJOKI YLEISSAIRAALA ISOJOKI PSYKIATRINEN SAIRAALA / OSASTO MIELENTERVEYSTOIMISTO SIVUTOIMISTO pirjo leijala maaliskuu 2008 KUNTOUTUSKOTI PÄIVÄTOIMINTAKESKUS

19. Pikkulapsipsykiatria(Epshp) Varhaisen vuorovaikutuksen tukemisen koulutuksen käynnistäminen Pienin askelin -projekti 2003-2004 Pikkulapsipsykiatrinen perhepäiväosasto -hanke 2006-2006 vakituinen työryhmä v. 2007 alusta

20. Työryhmä : • moniammatillinen lastenpsykiatrinen työryhmä: • 1 lastenpsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti (Sari Järvi) • 1 erikoispsykologi, psykoterapeutti (Pirjo Leijala) • 1 sosiaalityöntekijä, perheterapeutti Kaisu Rauhala • 1 kätilö (Tarja Huhtala) • 1 lastensairaanhoitaja (Matti Lehtonen) - 1 osastonsihteeri (Päivi Salo) pirjo leijala maaliskuu 2008

21. Työn sisältö: • pikkulapsipsykiatrinen arviointi, diagnostiikka ja hoito (työryhmän kouluttautuminen, konsultaatiot ja työnohjaus) • luoda yhteistyömalleja sidosryhmien kanssa (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, sosiaalitoimi ) • koulutuksen, työnohjauksen ja konsultaatioiden tarjoaminen esim. kiinnittämään huomiota riskien tunnistamiseen pikkulapsipsykiatrisen tieto-taidon avulla • Pikkulapsipsykiatrinen koordinaatio pirjo leijala maaliskuu 2008

22. Konsultaation ja asiantuntijuuden tarjoaminen esimerkiksi • äitiys- ja lasteneuvoloiden masennusseulan käyttö ja hoidon suunnittelu (EPDS) • Pohjalaiset masennustalkoot- ohjausryhmä • Terveydenhoitajien yhdyshenkilökokoukset • kannanotto ”Päihdeongelman hoitokäytännöt Seinäjoella” -ohjeistukseen; konsultaation ja yhteistyön mahdollisuus varhaisen vuorovaikutuksen arvioimiseen pirjo leijala maaliskuu 2008

23. Perhepäiväosasto pirjo leijala maaliskuu 2008

24. Perhepäiväosasto pirjo leijala maaliskuu 2008

25. Perhepäiväosasto pirjo leijala maaliskuu 2008

26. Tulosyyt (n=60) 2007 PPO • I Arvio/konsultaatiopyyntö • Pikkulapsipsykiatrinen arvio n=24 • Lastenpsykiatrinen tutkimus n=1 • Neuropsykiatrinen tutkimus n=1 • Varhaisen vuorovaikutuksen arvio n=1 II Perheeseen liittyvät syyt • vanhemman terveysongelma n=7 • perhekriisi n=1 pirjo leijala maaliskuu 2008

27. Tulosyyt (n=60) 2007 PPO • III Vauvaan/lapseen liittyvät tekijät • käytöshäiriöt n=4 • ruoka-aineallergia n=4 • syömisongelma n=2 • infektiokierre n=1 • muu somaattinen sairaus n=2 • lapsen kehityksen tukeminen n=1 pirjo leijala maaliskuu 2008

28. Tulosyyt (n=60) 2007 PPO • IV Pyyntö tuesta • pikkulapsipsykiatrinen tuki varhaiseen vuorovaikutukseen n=6 • pikkulapsipsykiatrinen tuki vanhemmuuteen n=6 pirjo leijala maaliskuu 2008

29. Vauvan/lapsen ikä lähetteessä • sikiövauva n=13 • vastasyntynyt n=7 • 1-3 kk n=5 • 3- 6 kk n=6 • 6-12 kk n=8 • 1-2 v n=10 • 2-3 v n=9 • yli 3 v n=5 • (kahdessa tapauksessa raskaus sekä pikkulapsi) pirjo leijala maaliskuu 2008

30. Mistä lähetteet tulevat ? (n=60) • Terveyskeskus n=19 • Lastentautien pkl tai osastot n=21 • Prenataaliosasto n=4 • Äitiyspkl n=1 • Psykiatrian pkl:t (ml ea-psyk) n=7 • Aikuispsykiatrian osastot n=4 • Tays n=3 • Yksityissektori n=1 pirjo leijala maaliskuu 2008

31. Pikkulapsipsykiatrinen arviointi • arviointi yhdessä vanhemman kanssa hoidon ja tukimuotojen suunnittelun pohjaksi • DSM 0-3 R (1994, 2005) • vuorovaikutuksen arviointi (havainnointi,video) • 1. käyttäytymisen laatu vuorovaikutuksessa • 2. vuorovaikutuksen emotionaalinen sävy • 3. vuorovaikutuksen psykologinen merkitys • psykologiset tutkimukset • esim. vanhemman AAI, lapsen yksilötutkimukset • perhetutkimukset • sukupuutyöskentely pirjo leijala maaliskuu 2008

32. Vuorovaikutuksen arviointi suunnanantajana • Esim. Videoarvioinnin (EAS) perusteella perheet voidaan luokitella seuraavasti: • (1) Vanhemmat ja perheet tarvitsevat neuvoja ja ohjeita, ei terapeuttisia interventioita • (2) Perheet saattavat hyötyä psykoterapeuttisesta hoidosta, mahdollisesti vakavan vuorovaikutushäiriön riski • (3) Perheet tarvitsevat enemmän kuin hoidollisia interventioita, erityisesti lastensuojelullista tukea pirjo leijala maaliskuu 2008

33. Pikkulapsipsykiatrisen hoidon ajatus • Kuka/ketkä hyötyvät työskentelystä ? • vanhemman motivaatio työskennellä vanhemmuuden ja vuorovaikutuksen kysymyksiä ( ei vanhemman yksilöllisten ongelmien työskentelyä) kun ajatellaan vanhemmuuden kehitysvaiheita raskausajalta saakka • psykologinen mieli-mielikuvien mahdollisuus • pyrkimys avoimeen systeemiin (valmius pohtia vrt. kieltäminen, syyttely jne. suljetussa systeemissä) pirjo leijala maaliskuu 2008

34. Pikkulapsipsykiatrinen hoito • Tavoitteena lisätä vanhemman ymmärrystä vanhemmuuteen, vauvaan/pikkulapseen ja vuorovaikutukseen (kysymykset, havainnot, mielikuvat, tunteet, tarpeet, kehitys, ennakointi, struktuuri…), yli sukupolven linkityksen psykologinen mahdollisuus • Myös konkreettisten kysymysten äärellä olemista pirjo leijala maaliskuu 2008

35. Pikkulapsipsykiatrisen hoidon vaihtoehdot: • päiväsairaala lyhyenä interventiona (3 + 1vko) • raskaudenaikainen psykoterapeuttinen hoito • Vuorovaikutussuhteen psykoterapeuttinen hoito • ennen hoidon aloittamista tehdään arvio • edellyttää psykoterapeutin koulutusta • 1. Dyadin (kaksi) hoito • psykodynaaminen psykoterapia • Watch, Wait and Wonder –kanadalainen hoitom. • 2. Vauvaperheterapia • 3. Äiti-vauva –psykoterapiaryhmä • Yksilöpsykoterapia • Vauvaa hoidetaan vanhemman läsnä ollessa (Norman 2001 ) pirjo leijala maaliskuu 2008

36. Pohdintaa: • Vauva- ja pikkulapsiperhetyöhön tarvitaan lisäresursseja sekä kuntatasolla (perhetyö, kodinhoito, sosiaalityö) että erikoissairaanhoidossa • Ennaltaehkäisevään työhön lisäresursseja • Erilaiset vauva- ja pikkulapsiperheiden vertaistukimuodot ovat erittäin tarkoituksenmukaisia (ryhmät, kerhot, kahvilat jne.) • Haasteena kehittää yhteistyön toimivuutta lapsiperheiden tarpeita vastaavaksi • Tiedossa oleviin riskeihin tulee kiinnittää selkeästi nykyistä enemmän huomiota pirjo leijala maaliskuu 2008