vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie

1. SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCEM. RejchrtUrologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

2. vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie = současná chirurgická léčba -1923 Bonney– ztráta podpory uretry - 1961 Enhörning– simultánní měření Pv a Pu, teorie transmise tlaku - 1961 Burch–kolpopexe - 1974 McGuire– IntrinsicSphincterDeficiency - 1994 De Lancey –teorie hamaky - 1990 - Petros & Ulmsten –integrálníteorie - 1995 Ulmsten– TVT - 2001 Delorme– TOT • 1903 Severní Amerika stříbrná síťka • 1938 v chirurgii aplikován nylon • 1956 aplikován dacron (Mersilen) • současnost polypropylen (Amid typ.I)

3. Požadavky na vlastnosti syntetického materiálu • v porovnání s biologickým trvanlivost, dostupnost, • zachování pevnosti v tahu • hypoalergení materiál, minimalizace zánětlivé reakce a jizvení • nekancerogenost, biokompatibilita, inertnost • rychlá inkorporace kolagenu a elastinu = porozita • Amid typ I – makroporézní (75μm), monofilamentní, • pletený polypropylen

4. Kolpopexe dle Burche poprvé popsána Burchem v roce 1961 aplikace dvou párů stehů 1 cm od stěny uretry a stěny měchýře v místě pochvy vedení stehu přes endopelvickou fascii do vaginální submukózy fixace stehů za ligamentumCooperi bez tahu - fixace polohy uretry přílišný tah = hyperelevaceuretry, mikční potíže, urgence de novo

5. Kolpopexe dle Burche výkon zakončen zvedením RD a EPI ! dosažení kontinence u primárních výkonů 84-91%, reoperace76-86% (Martan et al. 2011), 61% po 15 letech (Alcalay et al. 1995) dnes indikována zřídka (pacientky s rozsáhlým bil. paravaginálním defektem, součást jiného výkonu) komplikace: hematom Retziova prostoru, hyperkorekce, perforace močového měchýře

6. Laparoskopická vs. otevřená kolpopexe laparoskopická modifikaci kolpopexe dle Burche - Van Caillie 1991 (Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopicbladdernecksuspension. J Laparoendosc Surg1991; 1(3):169–173.) srovnatelné výsledky v krátkodobém až střednědobém sledování, validní dlouhodobé výsledky nejsou dosud k dispozici ekonomicky méně výhodná než otevřená či než tahuprosté pásky indikace pokud je nutná současně jiná laparoskopická operace informovat pacienta o chybění zhodnocení dlouhodobých výsledků 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

7. Slingové operace závěs hrdla a proximální uretry, komprese uretry při zvýšení intraabdominálního tlaku smyčkou 1907 Von Giordano - m. gracilis pubovaginálnísling - pruh podvlečený pod uretru fixovaný k přímým svalům břišním - 1933 Price - autologní: svalová tkáň, fascialata, fascia m. rectusabdominis, dura mater,dermis, poševní stěna - allogenní: kadaverózní fascialata - xenogenní:vepřová dermis - syntetická: goretex, polyester, nylon, silastic, polytetrafluoroetylen

8. Pubovaginálnísling technika: dva pruhy fascie břišních svalů přímých v šířce 1-1,5 cm, transvaginálněstaženy za sponou stydkou pod proximální část uretry účinost mezi 73-95% podle délky sledování (NationalCollaborating Centre forWomen’s & Children’sHealth 2006) komplikace: krvácení, hyperkorekce, perforace měchýře / uretry, protruze, vezikovaginální / uretrovaginánlí píštěl dnes nahraženminimálně invazivními technikami zvláštní indikace - recidivující SI s významným snížením MUCP + jizevnaté změny periuretrální tkáně po předešlých výkonech 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

9. Slingové operace autologní fasciálnísmyčka = efektivní léčebná metoda stresové inkontinence moči s dlouhodobou účinností (stupeň doporučení A) pubovaginálníslingx otevřená kolpopexe: vyšší efektivita, ale vyšší výskyt dysfunkcí mikce (EL 1) (Albo et al., 2007) nebyl podán důkaz o nižší efektivitě syntetických materiálů, ale vykazují vyšší výskyt komplikací (EL 3) krátkodobá efektivita shodná s minimálně invazivními výkony tahuprosté pásky jednoznačně s nižší invazivitou, dobou hospitalizace a výskytem komplikací včetně hyperaktivity detruzoru 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

10. TVT (tension free vaginaltape) první implantace TVT pásky - 1995 Ulmsten experimentální výsledky = důvody vytvoření opory střední části uretry - právě tato část je fixována pubouretrálnímiligamenty (Zaccharan 1968, DeLancey 1994) - právě zde dochází k přerušení proudu moči (Asmussen 1983) a dosažení MUCP kontinentních žen (Westby 1982) -nejbohatší cévní a nervové zásobení (Huisman 1983,Owman 1978)

11. TVT (tension free vaginaltape) litotomická poloha vyprázdnění měchýře cévkou 2 incize nad symfýzou přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry tupá preparace parauretrálníhovaziva

12. TVT (tension free vaginaltape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovýmprostorem současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incize

13. TVT (tension free vaginaltape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovýmprostorem současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

14. TVT (tension free vaginaltape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovýmprostorem současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

15. TVT (tension free vaginaltape) jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovýmprostorem současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

16. TVT (tension free vaginaltape) cystoskopie za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru močový katetr do druhého dne

17. TVT (tension free vaginaltape) cystoskopie za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru močový katetr do druhého dne

18. TVT - komplikace perforace měchýře (hydrodisekce)- PK 2-5 dní + ATB0,4 - 19% krvácení (komprese, hematom do 5cm drenáž)0,07 - 0,9% uroinfekce, infekce rány4 - 8%; 0,8% mikční obtíže: evakuační symptomy, retence 4,3 - 15%; 2 - 4% : urgence de-novo 3 - 15% protruze vaginální, uretrální2 - 11%; 0,01 - 0,9% poranění uretry, poranění střeva > 0,01%

19. TVT – efektivita primární výkon - efektivita 80-90% po 11 letech (Nilsson 2008; Olsson2010) 69 seniorek randomizováno do skupiny s TVT a skupiny s odkladem výkonu o 6 měsíců – jednoznačně prospěch TVT (p=0,0001; EL=1) (Cempeau 2007) první práce hodnotící efektivitu u ISD - 74% kontinence, 12% zlepšení (většina pacientek nad 70 let s MUCP pod 10 cm H2O) (Rezapour 2001) ISD 55-74 % kontinence (Gad 2010) smíšená inkontinence – efektivita 85% u 80 žen při 4 letém sledování (Rezapour 2001)

20. Systematicreview by Novara, 2010 TVT vs. kolpopexe dle Burche TVT dosahuje lepších výsledků než kolpopexe dle Burche perforace měchýře častěji u TVT x Burch (Novara, 2010) TVT výrazně kratší operační čas, pobyt v nemocnici a čas do obnovení normální aktivity kolpopexe častěji infekce rány, evakuační symptomy, nutnost ČIK, a operaci pánevního dna pro prolaps (EL = 1/2) 5th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

21. TOT (transobturatortape) transobturatorníumístění pásky 2001 Delorme snížení rizika perforace měchýře, výkon zkrácen o cystoskopii původní technika „ outside-in“ snaha snížit invazivitu při parauretrální preparaci, rizika poranění měchýře, či uretry - 2003 de Leval„inside-out“

22. TOT (outside-in) litotomická poloha vyprázdnění měchýře cévkou přední kolpotomie mediálně 1,5 cm 10mm od zevního ústí uretry tupá preparace parauretrálníhovaziva laterálně k okraji spodního ramene pubické kosti

23. adductor longus Uretra uretra bezpečná zóna obturátorový kanál TOT (outside-in) trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii 2 incize vgenitofemorálnírýze v úrovní klitorisu jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize

24. TOT (outside-in) trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii 2 incize vgenitofemorálnírýze v úrovní klitorisu jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize

25. TOT (outside-in) trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii 2 incize vgenitofemorálnírýze v úrovní klitorisu jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize

26. TOT (outside-in) za digitální kontroly jehlu vyvádíme kolpotomií po fixaci pásku protahujeme kanálem za kontroly nástrojem ji volně ukládáme pod střední uretru močový katetr 2 dny technika „inside–out“vedení jehel zevnitř ven

27. Systematicreview by Novara, 2010 TVT vs. TOT efektivita 80-94% - v krátkodobém sledování TVT a TOT srovnatelné Novara 2010 – TVT lepší objektivní výsledky, subjektivní srovnatelné TVT vyšší % komplikací (perforace měchýře, krvácení, evakuační symptomy) TOT častěji vaginální protruze; inside-out x outside-in srovnatelné (Cochran 2009)

28. TVT vs. TOT výsledky u smíšené inkontinence shodné - 82% (Paick 2008) efektivita při reoperaci klesá - 62% vs. 86% (Stav 2010) reoperace TVT je úspěšnější než TOT - 71% vs. 48%(Stav 2010) seniorky starší 70ti let vs. mladší ženy - vyšší výskyt uroinfekcí, urgentní symptomatologie (Groutz 2011) vliv obezity na efektivitu dosud nejasný, protichůdné výsledky

29. Periuretrální implantáty požadované vlastnosti- snadná injektovatelnost, - dlouhodobou objemová stabilita - biokompatibilita - částice nad 110μm velikosti mechanismus – prodloužení funkční délky uretry … efektivnější transmise tlaku na proximální uretru přesto urodynamicky opakovaně prokázána parciální obstrukce neautologní: hovezí GAX kolagen (Contingen®), polyterafluoroethylen (Teflon®), kyselina hyaluronová (Deflux®), silikonové mikroimplantáty (Macroplastique®), polyacrylamidehydrogel (Bulkamid®), calciumhydroxyapatit (Coaptite®). autologní: chondrocyty a myoblasty

30. Periuretrální implantáty přístupy - transuretrální = cystoskop (na čísle 4 a 8) - periuretrální = jehlou podél uretry za vizuální kontroly cystoskopem (na čísle 6 a 9) - implantační pomůcky (většinou 3 místa aplikace) profitují ženy s ISD x OAB (riziko progrese dysfunkce – UD) ambulantní výkon v LA - alternativa pro rizikové pacientky ve vyšších věkových skupinách 958 pacientek léčených silikonem ve 23 studiích, úspěšnost 43% 6M 34% 18M (Ghoniem 2012) bezpečná metoda s krátkým efektem a nutností opakování výkonu

31. AUS 28th Annual EAU Congress, Milan, 15-19 March 2013.

32. Shrnutí tahuprosté pásky - zlatý standard léčby stresové inkontinence (G1) TVT vyšší efektivita než TOT x vyšším výskyt komplikací a evakuační symptomů technika „inside-out“ a „outside-in“ – shodné výsledky efektivní i při léčbě smíšené inkontinence a ISD kolpopexe dle Burche nižší účinnost než páskové metody pubovaginálnísling srovnatelné výsledky x vyšší invazivita a evakuační symptomy periuretrální implantáty - vysoce rizikové pacientky s nutností opakování AUS – individuálně ženy s ISD a vysokým stupněm inkontinence