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4. ¿Puede ser de utilidad la monitorización del efecto de los anticoagulantes orales directos en casos de recidiva tromboembólica , necesidad de tratamiento fibrinolítico inmediato, evaluación de interacciones medicamentosas o en la evaluación de la adherencia?.
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4. ¿Puede ser de utilidad la monitorización del efecto de los anticoagulantes orales directos en casos de recidiva tromboembólica, necesidad de tratamiento fibrinolítico inmediato, evaluación de interacciones medicamentosas o en la evaluación de la adherencia?
SITUACIONES EN LAS QUE IDENTIFICAR LA PRESENCIA/AUSENCIA DEL FÁRMACO ANTICOAGULANTE PUEDE SER ÚTIL PARA EL MANEJO DEL PACIENTE García, JTH 2012
RECIDIVA TROMBOEMBÓLICA • La recomendación de determinación del efecto anticoagulante del ADO en caso de recidiva tromboembólica, está recogida por diversas guías (NHS, ISTH…) • Sin embargo: • Corta vida media, puede ser difícil establecer la falta de adherencia en ese momento • No están establecidos los márgenes terapéuticos
NECESIDAD DE FIBRINOLISIS • Cada año 1-2% de pacientes con FA pueden sufrir un ictus • En el caso de pacientes con AVK se recomienda un INR≤1.7 (riesgo de HIC va de 2.6 a 5.9 para INR menor/mayor 1.7) • En el caso de ADOs: no hay estudios en humanos, tan sólo casos clínicos aislados • En animales, niveles “terapéuticos” de dabigatran tienen tasas de HIC similares a las de INR <1.7 • Propuesta: tratamiento endoscópico (stent)
Encuesta 221 neurológos sobre fibrinolisis en paciente con dabigatran (no se conoce última dosis) • 49% no fibrinolisis • 28% fibrinolisis si TTPA normal • 9% fibrinolisis si TTPA<40’ • 4% fibrinolisis directa • 8-14% no respuesta Rybinnik, J StrokeCerebrovasDis 2013 Kate, J StrokeCerebrovasDis (en prensa)
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS • Principal dificultad: no conocemos el rango terapéutico de dichos fármacos Variabilidad de los niveles máximos plasmáticos alcanzados de ADOs (1)Van Ryn, T&H 2010 (2) Hillarp, JTH 2011 (3) Douxfils, T&H 2013
¿QUE ES LA ADHERENCIA? • “Es la participación activa, voluntaria y colaborativa del paciente para obtener un resultado terapéutico” • Buena adherencia se obtiene cuando el paciente toma 80% de la dosis prescrita • No adherencia hace referencia a la omisión de dosis, error en las tomas o cambios del tratamiento
ADHERENCIA • Para que las pruebas biológicas sean útiles para evaluar el efecto anticoagulante de los ADOs es necesario. • Determinar cuando tenemos que medir • Definir como trasladamos el resultado de un test biológico a un decisión clínica • Correlacionar valores de laboratorio con eficacia y seguridad
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA • Se ha reportado una falta de adherencia referente a la medicación cardiovascular de carácter crónico del 50% lo cual lleva a 125.000 muertes anuales en EEUU • Escasa información sobre adherencia y terapia anticoagulante • Warfarina: INR • ¿Y los ADOs? Los datos obtenidos en los ensayos no son reales
ADHERENCIA • Vida media corta: omisión de dosis incrementa el riesgo trombótico • Muchos pacientes en prevención primaria: ausencia de síntomas • Aspectos a considerar • Elección adecuada del fármaco y cambio a AVK si falla la adherencia • Educación paciente y familia • Seguimiento