Ecole de la SEP réunion du 5 juin 2010

1. Ecole de la SEPréunion du 5 juin 2010 Traitements des poussées et traitements immunomodulateurs Dr Catherine Mallecourt

2. Plan • Rappels nécessaires à la compréhension des indications des différents traitements de la SEP • Traitement des poussées • Traitement de fond: les traitements immunomodulateurs

3. RappelsSEP: maladie hétérogène • Maladie neurologique chronique plus ou moins évolutive, pouvant devenir handicapante. • Elle touche 1 personne sur 1000, soit 70 à 80000 français. • C’est une maladie hétérogène dans ses symptômes, son évolution générale et son pronostic. Il existe plusieurs types de traitements dont les indications dépendent de la forme de la maladie.

4. RappelsEvolution générale La SEP comporte 2 types de modes évolutifs: • Les poussées dont la fréquence varie beaucoup d’un patient à l’autre et varie également au cours du temps pour une même personne • La progression continue du handicap ne concerne que certains patients et sa sévérité est variable d’une personne à l’autre

5. RappelsVariabilité des symptômes Les symptômes sont également très variables d’une personne à l’autre, en fréquence et en nature • La fréquence de survenue des symptômes dépend de l’activité inflammatoire de la maladie, en sachant que environ 1 lésion sur 10 donnera des symptômes • La nature des symptômes dépend de la localisation au sein du cerveau ou de la moelle des lésions inflammatoires

6. RappelsDéfinition d’une poussée • Apparition de nouveaux symptômes ou réapparition d’anciens symptômes s’installant de manière subaigüe en quelques heures ou quelques jours, durant plus de 24 heures • Une fatigue seule ou des symptômes survenant dans un contexte de fièvre ne sont pas considérés comme des poussées

7. RappelsDéfinition de la progression La progression est définie comme l’aggravation continue, sur une période d’au moins 6 mois de symptômes neurologiques.

8. Rappels: 3 formes cliniques principales de SEP • Forme rémittente-récurrente: composée exclusivement de poussées, qui peuvent laisser des séquelles. L’âge moyen de début est de 30 ans et elle représente 85% des cas • forme secondairement progressive: c’est l’évolution naturelle tardive de la forme précédente, une phase de progression succédant à la phase rémittente. Elle ne concerne que certains patients initialement rémittents, après une période plus ou moins longue de 15 à 20 ans en moyenne • Forme progressive d’emblée: la progression est présente dès le début. Elle débute en général plus tardivement, après 40 ans.

9. RappelsQuel est le risque de développer un handicap? • 1/3 des patients ont une évolution bénigne • 1/3 des patients ont une gène à la marche mais restent autonomes toute leur vie • 1/3 des patients utiliseront un jour un fauteuil roulant Mais ces chiffres correspondent à une période ou il n’y avait pas de traitement de fond, l’espoir est donc important d’observer une diminution de la proportion de patients handicapés .

10. Rappels:Y a-t-il un risque vital lié à la SEP? • NON: l’espérance de vie n’est pas modifiée par la maladie, sauf dans d’exceptionnels cas ou le patient souffre d’un handicap majeur qui le confine au lit, ce qui induit des risques de complications infectieuses ou de décubitus

11. Traitements de la SEP • Traitement des poussées: corticoïdes à forte dose • Traitements de fond • Immunomodulateurs (faciles à tolérer, diminuent le risque de poussées) • Immunosuppresseurs (efficacité beaucoup plus importante plus au prix de risque de complications graves)

12. Traitement des poussées:Mécanisme d’action des corticoïdes • Mécanisme des poussées: lésions inflammatoires démyélinisantes de la substance blanche • les corticoïdes à très forte dose ont une action anti-inflammatoires puissante

13. Traitement des pousséesen pratique • Recherche et traitement d’un éventuel facteur déclenchant, en particulier fièvre et infections • Phénomène d’Uhthoff • Bilan minimum: prise de sang (NFS plaquettes, CRP), ECBU, radio de thorax

14. Traitement des pousséesen pratique • Bolus de solumédrol: 1 g par jour pendant 3 à 5 jours • Perfusion intraveineuse de 2 heures • Surveillance T°, TA, dextro • Régime pauvre en sel et en sucres • En hospitalisation ou à domicile

15. Traitement des poussées Action des corticoïdes L’Efficacité des bolus de solumedrol a été démontrée par de nombreuses études • Ils permettent de raccourcir la durée des symptômes et diminuent leur gravité • Leur action anti inflammatoire est prolongée et protège les patients pendant 5 semaines

16. Traitement des poussées effets secondaires des corticoïdes Les bolus de solumédrol sont globalement bien tolérés, bien mieux que les traitements corticoïdes au long cours Effets secondaires potentiels des corticoides: • HTA (surveillance TA) • Diabète (régime diabétique) • Diminution des défenses immunitaires (traitement préalable de toute infection, soins dentaires) • Troubles psychiatriques • Ulcères gastriques (protecteurs gastriques) • Œdèmes (ACTH) (régime sans sel) • Prise de poids (seulement pour des traitements au long cours) • Ostéoporose (seulement pour des traitements au long cours, apports en calcium et vitamine D) • Pas d’intérêt des corticoïdes au long cours dans le traitement de la SEP

17. Traitements immunomodulateursmécanismes d’action • SEP: maladie inflammatoire du SNC, secondaire à une activité anormale de certaines populations de lymphocytes impliqués dans la régulation des phénomènes inflammatoires • Immunomodulateurs: régulation de l’activité inflammatoire en favorisant l’activité des lymphocytes régulateurs et des cytokines anti inflammatoires. • Ce sont des traitements de fond de la maladie

18. Traitements immunomodulateursrésultats • Effet principal: diminution de 30 % du risque de poussées • Diminution du handicap à court terme

19. Traitements immunomodulateurs:indication initiale SEP responsable de la survenue d’au moins 2 poussées au cours des 3 dernières années

20. Traitements immunomodulateurs: Nouvelle AMM Traitement précoce après un Syndrome Cliniquement Isolé (SCI) avant une 2eme poussée clinique, en cas de risque élevé de 2eme poussée Objectif: traiter précocement pour éviter la constitution de lésions irréversibles précoces

21. Traitements immunomodulateursclasses thérapeutiques • Interférons B: INFb-1a IM (avonex); INFB-1b sc (betaféron); IFN B-1a sc (rebif) • Acétate de glatiramère: COPAXONE

22. Traitements immunomodulateurs: les interférons B AVONEX : • Interféron B 1a • Intramusculaire • 1 fois par semaine BETAFERON • interféron bêta-1b • injection sous-cutanée tous les 2 jours REBIF • interféron bêta-1a • Injections sous cutanée 3 fois par semaine

23. Traitements immunomodulateurs: effets indésirables potentiels des interférons B • Syndromes dépressifs • Syndrome pseudo grippal • Tolérance cutanée des injections • En pratique: très bonne tolérance, pas d’effets secondaires « graves » contrairement aux immunosupresseurs

24. Traitements immunomodulateurs: Acétate de glatiramère (COPAXONE) • Ne fait pas parti des interférons • Comme eux, possède des mécanismes d’action mal connus, comportant un effet immunomodulateur • sous cutané 1 fois par jour • Effets secondaires: douleurs, rougeurs, indurations aux points d’injection, pas d’effet secondaires « graves »

25. Les traitements immunomodulateursen résumé • Sont réservés aux formes rémittentes de SEP, permettent de diminuer de 30% le risque de poussée • N’ont pas d’efficacité dans les formes progressives, sans poussées, de la maladie • Diminuent l’évolution du handicap à court terme, leur effet à long terme n’est pas démontré

26. Quand faut il prendre un traitement immunomodulateur? • Apres une première poussée, s’il existe une importante activité inflammatoire mise en évidence par l’imagerie cérébrale de contrôle réalisée 3 mois après le premier événement, impliquant un risque élevé de présenter une deuxième poussée • En cas de survenue d’au moins 2 poussées au cours des 3 dernières années, le traitement est recommandé car il permet de diminuer de 30 % le risque de poussée, sans risque d’effet secondaire grave

27. Effets néfastes du tabac • Le tabac est associé à une augmentation du risque de développer une SEP, parait associé la gravité du handicap et à la sévérité des lésions à l’IRM

28. Merci de votre attention • Questions « ouvertes »