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IL RISCHIO TRASFUSIONALE

IL RISCHIO TRASFUSIONALE. Donatella Lajolo S.Luigi 15/12/2006. SICUREZZA non significa rischio zero. Un prodotto è sicuro quando: presenta rischi ragionevoli in funzione di. beneficio atteso alternative disponibili.

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IL RISCHIO TRASFUSIONALE

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  1. IL RISCHIO TRASFUSIONALE Donatella Lajolo S.Luigi 15/12/2006

  2. SICUREZZA non significa rischio zero • Un prodotto è sicuro quando: • presenta rischi ragionevoli • in funzione di • beneficio atteso • alternative disponibili

  3. Risks of Adverse Events from Transfusion are Significant • TTI such as HBV and HCV infection • Sepsis • Hemolytic transfusion reaction

  4. REAZIONI EMOLITICHE Distruzione di emazie incompatibili anticorpi IgM, (es. incompatibilita’ AB0) anticorpi fissanti il complemento inclusi IgG Attivazione cascata del complemento C1-C9 EMOLISI INTRAVASCOLARE IgG no complemento (es. incompatibilità IgG +C solo C3 sistema Rh) EMOLISI EXTRAVASCOLARE

  5. dolore e bruciore al sito della infusione dolori lombari, toracici brividi febbre arrossamento ipotensione e shock dispnea emorragie generalizzate emoglobinuria oliguria , anuria insufficienza renale irreversibile CID REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI EMOLITICHE ACUTE IMMUNOMEDIATEinfusione di emazie incompatibili(AB0 )SINTOMI

  6. REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI EMOLITICHE ACUTECONSIDERAZIONI GENERALI • Danni correlati con il volume trasfuso • Reazioni immediate gia’ dopo l’infusione di piccole quantita’ • Talvolta inizio di sintomatologia sfumata e ingannevole

  7. REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI EMOLITICHE ACUTEDIAGNOSI E TRATTAMENTO EZIOLOGIA /MEDIATORI • anticorpi IgM, anticorpi fissanti il complemento inclusi IgG emolisi intravascolare • attivazione complemento • Citochine, anafilotossine • TERAPIA • SOSPENDERE L’INFUSIONE • trattare l’insufficienza renale e la CID • MORTALITA’ • 1:500.000/ 1:600.000

  8. REAZIONI TRASFUSIONALI FEBBRILI NON EMOLITICHEDIAGNOSI E TRATTAMENTO SINTOMI PRINCIPALI • aumento della temperatura (+1C) con o senza brividi :escludere altre cause di febbre EZIOLOGIE PIU’ FREQUENTI • anticorpi del ricevente contro i leucociti (HLA) • danni da conservazione “citochine” TERAPIA • SOSPENDERE LA TRASFUSIONE • antipiretici, cortisone PROFILASSI • leucoriduzione filtrazione

  9. REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI ALLERGICHE(IPERSENSIBILITA’ CUTANEA) SINTOMI • eritema locale ,orticaria,prurito • febbre • EZIOLOGIA • sostanze solubili (proteine) nel plasma del donatore • allergeni TERAPIA • antiistaminici

  10. REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI ANAFILATTICHE SINTOMI(insorgenza: pochi minuti - 45’) • senso di angoscia, agitazione • arrossamento diffuso, prurito, orticaria • nausea , vomito, diarrea • edema laringe, broncospasmo • ipotensione, shock. arresto cardiaco EZIOLOGIA • anticorpi contro determinanti IgA (isotipici o allotipici) • infusione allergeni TERAPIA • INTERROMPERE la trasfusione • epinefrina • supporto emodinamico/respiratorio

  11. REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI ANAFILATTICHE • EMOCOMPONENTI COINVOLTI • TUTTI QUELLI CONTENTI PLASMA • colla di fibrina, IVIG, IMIG, RhIg • INCIDENZA • REAZ. CUTANEE : 1%-3% • REAZ. ANAFILATTICHE 1/20.000-1/50.000

  12. EDEMA POLMONARE NON CARDIOGENOTransfusion-Related Acute Lung Injury(TRALI) • Grave sindrome respiratoria che interviene durante o entro 6 ore dal termine della trasfusione con una frequenza variabile 1:5000 -1:190000 (le forme lievi frequentemente non vengono diagnosticate) • E’ causata da: • Anticorpi nel plasma dell’unità trasfusa diretti contro antigeni HLA o granulocitari del ricevente • Oppure dalla presenza di lipidi biologicamente attivi che si liberano durante la conservazione di emocomponenti cellulati L’evento finale è un danno endoteliale a livello dei capillari polmonari con aumento della permeabilità che instaura il quadro tipico di edema polmonare acuto

  13. Complicanze Acute(TRALI) • Radiografia del torace prima e dopo la trasfusione di un paziente con TRALI. Quadro tipico di diffusi infiltrati bilaterali con edema polmonare non cardiogeno • Sintomatologia • Dispnea, ipossia, tachicardia, ipotensione, febbre, tosse • Normalmente il quadro si risolve in 48-96 ore • Mortalità: 6 – 20%

  14. REAZIONI TRASFUSIONALISOVRACCARICO CIRCOLATORIO • SINTOMI • tachipnea, cefalea, tosse edemi periferici ipertensione, scompenso cardiocircolatorio • EZIOLOGIA • infusione troppo rapida, volume eccessivo • PREVENZIONE • infusione di emocomponenti idonei a adeguata velocita’ (< 2-4-ml/kg/h) • eventualmente dividere in aliquote

  15. REAZIONI TRASFUSIONALIEMOLISI NON IMMUNOMEDIATA • UNITA’ CONTAMINATA Batteri Gram-negativi psicrofili Yersinia enterocolitica, Serratia liquefaciens • SACCA: emolisi, coaguli, colorazione alterata, formazione di gas • EMOLISI MECCANICA • infusione a pressione elevata, cateteri ecc. • emolisi osmotica • emolisi termica

  16. REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE NON IMMUNOLOGICHECONTAMINAZIONE BATTERICA • SINTOMI febbre alta, shock, CID

  17. QUALSIASI REAZIONE OSSERVATA IN UN PAZIENTE IN CONCOMITANZA CON UNA TRASFUSIONE DI SANGUE DEVE ESSERE CONSIDERATA COME UNA SOSPETTA REAZIONE TRASFUSIONALE

  18. IMMUNOLOGICHE emolitiche ritardate alloimmunizzazione leucociti piastrine porpora post-trasfusionale GVHD immunomodulazione NON IMMUNOLOGICHE emosiderosi indotta dalle trasfusioni trasmissione malattie infettive (virali) REAZIONI TRASFUSIONALIRITARDATE

  19. REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI EMOLITICHE RITARDATE • SINTOMI (incid. • febbre, ittero,ANEMIA inattesa (7-10gg dopo l’infusione) puo’ essere necessario • talvolta asintomatiche • EZIOLOGIA • anticorpi IgG risposta anamnestica • Rh,Kell,Duffy, Kidd, MNS • DAT posit; anticorpi siero - eluato • TERAPIA • trasfondere SANGUE COMPATIBILE!!!!!!!!!!!!!!!!!

  20. REAZIONI TRASFUSIONALIALLOIMMUNIZZAZIONE PIASTRINICA • SINTOMI • febbre, brividi • ridotta sopravvivenza piastrinica, mancato incremento post-trasfusionale, REFRATTARIETA’ • EZIOLOGIA anticorpi anti HLA ,anticorpi contro antigeni piastrinici soggetti politrasfusi • PREVENZIONE leucoriduzione emocomponenti, ridotta esposizione • IN CASO DI REFRATTARIETA’: trasfusione con PLTS HLA compatibili

  21. REAZIONI TRASFUSIONALIPORPORA POST-TRASFUSIONALE • SINTOMI • piastrinopenia grave 8-15 gg dopo trasfusioni spesso di emazie • emorragie a volta gravi • EZIOLOGIA • meccanismo non chiaro • anticorpi IgG diretti contro antigeni specifici piastrinici • TERAPIA NON INFONDERE PLTS!! IVIG o PEX • INCIDENZA: 75 casiben documentati riportati in letteratura N. stmato /anno USA 1 : 8000-9000

  22. ALTRE COMPLICAZIONI TRASFUSIONALI “RITARDATE” • GVHD • IMMUNOMODULAZIONE • EMOSIDEROSI talassemici, aplastici • INFEZIONI VIRALI

  23. GRAFT-VERSUS-HOST DESEASEGVHD • reazione conseguente all’infusione con gli emocomponenti di linfociti vitali in pazienti immunodepressi • manifestazione clinica 8-10 gg dopo la trasfusione, rapido decorso morte entro 1-3 settimane • PREVENZIONE : • leucoriduzione emocomponenti • IRRADIAZIONE

  24. IMMUNOMODULAZIONE ASSOCIATA ALLA TRASFUSIONE • aumento rishio di infezioni post-operatorie • aumentato rischio di recidive e/o diminuita sopravvivenza in pazienti oncologici (?) • effetto positivo della trasfusione nei trapianti renali • eziologia non chiara • strategie preventive : leucoriduzione?

  25. REAZIONI TRASFUSIONALICONTAMINAZIONE BATTERICA • Incidenza: 1/2.000 -1/3.000 PLTS 1/30.000 emazie • Sepsi da 1 a poche decine di casi /milioni di unità trasfuse • Cause • Batteriemia donatore • Contaminazione durante il prelievo • Contaminazione successiva al prelievo • Batteri Gram pos (streptococchi, stafilococchi..) Gram neg ( enterobatteri, Yersinia enterocolitis, Serratia liquefaciens Klebsiella,) • 2002: 17 morti per contam. batterica riportati dall’FDA • Incidenza presunta di mortalità per una trasfusione di una unità di piastrine inquinata:

  26. Paradosso della sicurezza trasfusionale La più recente e grave complicazione della trasfusione di sangue (tramissione di virus, in particolare HIV) è stata virtualmente eliminata in poco tempo nonostante la (o forse a causa della) sua complessità mentre le più antiche e ben conosciute complicazioni della trasfusione di sangue infettiva (contaminazione batterica) emolitica (incompatibilità ABO) sono attualmente le più frequenti, le più serie, le più difficili da eliminare

  27. Sources of Bacterial Contamination • Skin Surface Contamination • Phlebotomy Core • Donor Bacteremia • Containers and Disposables • Environment

  28. Bacterial Contamination of Blood Products • Bacterial contamination occurs primarily in room-temperature stored products (platelets) but can occur in red blood cells and plasma also • The blood banking community is taking steps to improve prevention and detection of bacterial contamination • The American Association of Blood Banks, as well as the College of American Pathologists have establishedcompliance criteria for transfusion services

  29. Bacterial species in platelets implicated in clinical sepsis Compilation of data from Clin Micro Rev 1994; 7:290-302; Transfusion 2001;41:1493-99; www.shot.demon.co.uk/toc n = 86

  30. Bacterial species in platelets implicated in septic fatalities reported to the FDA (1976-1998) n = 52

  31. Differences between the species implicated in septic morbidity and mortality in platelet components • S. epidermidis is less commonly observed in septic fatalities and more commonly observed in septic reactions • Klebsiellais commonly observed in septic fatalities • Gram negative organisms are implicated in more fatalities (60%)than gram positive organisms (40%); gram positives cause a majority of septic reactions (56%)

  32. Bacterial Contamination of PlateletsPrevention and Detection Options • Donor screening – not feasible except for arm screening. Can’t detect asymptomatic bacteremic donors • Arm Preparation-Limited effectiveness of arm scrub • Pathogen reduction – not yet available. May not inactivate spore forming organisms • Better phlebotomy methods and initial blood diversion • Bacterial detection offers best confirmatory option

  33. Bacterial Detection Options in Platelet Products • Visual examination for discoloration, clumping or abnormal morphology • Microscopy • Gram stain • Acridine orange • Measuring Biochemical changes • Lowered pH • Reduced Glucose • Bacterial culture • Detection through oxygen consumption • Detection through CO2 production

  34. Bacterial Detection Options in Platelet Products Visual Examination • Inspect product prior to transfusion for discoloration or abnormal clumping • Perform “swirl” procedure to detect morphologic changes in platelets • Normal shaped platelets will align with fluid flow and “shimmer” when swirled • Contaminated platelets, among others, lose discoid shape and do not “shimmer” when swirled– Not a specific marker for contamination

  35. Swirling Alignment with flow SENSITIVITY: 75% SPECIFICITY: 95% No alignment with flow Low pH Metabolic disturbance Leach MF et al. Vox Sang 1998;74(suppl 1):1180.

  36. Bacterial Detection Options in Platelet Products Microscopic Methods • Gram Stain or Acridine Orange preferred methods • Limitations: • Must be performed by the Transfusion Service prior to product issue for transfusion • Lack sensitivity with low bacterial load

  37. Bacterial Detection Options in Platelet Products Measuring Biochemical Changes • Measure changes in glucose consumption against a control. Variances of >2 S.D. may indicate bacterial contamination • “Dipstick” testing • Limitations: • Both this method and staining methods are subjective, require high levels of contamination, and must be performed prior to issue by the Transfusion Service

  38. Comparison of Residual Risks 1:100 Transmission risk, per unit HIV 1:1000 Bacterial Contamination (platelets) HBV 1:10 000 Clinical Sepsis (platelets) HCV Septic Fatalities (platelets) 1:100 000 1:1 000 000 2000 1998 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 2002 Updated from: Goodnough LT e t al. NEJM 1999;341:126-7

  39. INFEZIONI TRASMESSIBILI COL SANGUE • HCV, HBV, HAV • HIV, HTLV I,II • WEST NILUS VIRUS • Cytomegalovirus • Epstein-Barr virus, parvovirus • CJD (encefalopatia spongiforme) • MALARIA • Chagas’ disease……. • (SIFILIDE)

  40. Residual risk of TTIs (3) • In most industrialized countries, the rates of TTIs is so low to render impossible the measurement trhough specific studies. • Mathematical models have been developed.

  41. Estimated residual risk of transmitting HBV, HCV, HIV by transfusion of screened blood in Italy (1996-2000) Velati et al, Transfusion 2002 Residual risk Estimated donations +ve (95% CI) during the window phase x 106 donations (95%CI) HCV1 : 126.528 7.9 (100.000-175.438) (5.7 – 10.0) HBV 1 : 90.000 11.0 (66.666-128.205) (7.8 – 14.9) HIV 1 : 434.782 2.3 (33.333-588.235) (1.7 – 3.0)

  42. Estimated reduction of the residual risk of transfusion-transmitted HBV, HCV and HIV by implementation of NAT Estimated window Reduction Estimated Residual phase (days) % risk x 106 donations (95% CI) EIA NAT HBV 56 41 27 8.3 (5.7 – 10.9) HCV 70 12 83 1.3 (0.9 – 1.6) HIV 22 11 50 1.1 (0.8 – 1.5)

  43. Comparable Risk Probabilities • 10(-6) – 10(-7) • Cancer from eating a charbroiled steak once a week for one year. • Killed by lightening in Canada. • Food additive risk considered to be too small to be of regulatory concern. • Fatal accidental electrocution (Lee, 1998)

  44. BLOOD TRANSFUSION SAFETY: PREVENTION STRATEGIES • Selection of periodic, volunteer, • unremunerated donors • Evaluation of medical and personal history • Confidential unit exclusion • Implementation of donors screening • Viral inactivation • Proper use of blood, blood components • and derivates

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