Ογκολογικό Νοσοκομείο «Αγ. Ανάργυροι» Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 2010-2011

1. Ογκολογικό Νοσοκομείο «Αγ. Ανάργυροι»Πανεπιστημιακή Παθολογική ΚλινικήΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 2010-2011 Σ. Χατζηαναστασίου Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Δ/ντής: Ι. Ελευσινιώτης Διηθητικές λοιμώξεις από μύκητες8-11-2011

2. Μύκητες Βλαστομύκητες ή ζύμες (yeasts) Candida, Cryptococcus Μονοκύτταροι οργανισμοί Σχηματίζουν ψευδοϋφές (αλυσίδα κυττάρων,Candida) Ικανότητα αερόβιας & αναερόβιας ανάπτυξης Αναπτύσσονται εύκολα σε 24-48 ώρες Candida, Cryptococcus

3. Μυκηλιακοί ή υφομύκητες ή μούχλες (molds) Αργή ανάπτυξη Aspergillus: 3-7μέρες δερματόφυτα1-3 εβδ εκτός από ζυγομύκητες: ταχείας ανάπτυξης (1-2μέρες) Αερόβιοι Αληθείς υφές & μυκήλια

4. Δίμορφοι μύκητες Στους ιστούς (37oC) συνήθως με μορφή βλαστομύκητα, στο εργαστήριο (25oC) υφομύκητας Ενδημικές μυκητιάσεις Histoplasma Blastomyces Coccidioides/ Paracoccidioides Ιστόπλασμα Ιστός Καλλιέργημα

5. Επιπολής μυκητιάσεις • Δέρματος- βλεννογόνων • Πχ Πόδι αθλητή (tinea pedis) • Επιδερμόφυτα +/- επιμόλυνση Candida/ βακτήρια • Terfinabine τοπικά +/- P.O. 3 εβδ • Εμβάπτιση σε διάλυμα ποβιδόνης ή βορικού x2/ημέρα 3εβδ-3 μήνες • Απομάκρυνση υπερκερατωτικών στρωμάτων, αν υπάρχουν • Αντιμετώπιση ονυχομυκητίασης • Καθημερινή αλλαγή κάλτσες –αερισμός υποδημάτων • Καλόστέγνωμα ποδιών- ανοιχτά υποδήματα • Υποδόριες: • Κυρίως στις τροπικές περιοχές • Π.χ. Σποροτρίχωση (Sporothrix schenkii)

6. Συστηματικές μυκητιάσεις Αληθή παθογόνα Νόσος στον ανοσοεπαρκή ξενιστή • Histoplasmα, Coccidioides, Blastomyses • Δίμορφοι, βλαστάνοντες στους ιστούς • Παθογένεση: εισπνοή σπόρων ►βλαστάνουν στον ξενιστή, κινητοποιούν κυτταρική ανοσία (όπως ΤΒ) ► κοκκιώματα, αιματογενής διασπορά • Περιορισμένη γεωγραφική κατανομή Οξεία ιστοπλάσμωση Ιστοπλάσμωση, μονήρης όζος

7. Συστηματικές μυκητιάσεις Ευκαιριακά παθογόνα • Χαμηλή λοιμογόνος δύναμη • Candida spp. Πηγή: χλωρίδα σώματος • Aspergillus spp. Πηγή: περιβάλλον • Cryptococcus neoformans. Πηγή: περιττώματα περιστεριών κ.ά πουλιών. • Rhizopus, Mucor (ζυγομύκωση). Πηγή: έδαφος, οργανικές ουσίες σε σήψη π.χ. φρούτα, ψωμί

8. Παθογένεια Candida • Προσκόλληση στα κύτταρα ξενιστή (υποδοχείς) • Υδρολυτικά ένζυμα • Βιομεβράνη σε επιφάνειες • Φαινοτυπική αλλαγή (switching), μορφολογικός διμορφισμός Cryptococcus:κάψα Netea, Trends Immunol. 2010 Ramage, Crit Rev Microbiol. 2009 Ruiz-Herrera, FEMS Yeast Res. 2006 Jong, Infection & Immunity 2001

9. Διάσπαση ανατομικών φραγμών Ικανότητα μυκήτων για λύση ανατομικών φραγμών • Δέρμα • Ενδοφλ καθετήρες • Εγκαύματα • Περιτοναϊκός καθετήρας • Χειρουργικό τραύμα • Βλεννογόνοι • Βλεννογονίτιδα • Χειρουργ γαστρεντερικό/ κοιλιά • Διάτρηση γαστρεντερικού • Πρωτεϊνάσες • Φωσφολιπάσες • Λιπάσες Ανατομικοί φραγμοί Λοιμογόνος δύναμη μύκητα Άμυνα Λοίμωξη

10. Κυτταρική ανοσία έναντι μυκήτων *Aspergillus: άμυνα και από κυψελιδικά μακροφάγα

13. 24♀, μεταμοσχευμένη καρδιάς, «Ε» κρίση-κώμα-διασωλήνωση, 6/2010 2007: τεχνητή καρδιά σε έδαφος μυοκαρδιοπάθειας Μάρτιος 2010: ΜΤΧ καρδιάς Δότης: ICU Αλεξ/πολης, αποικισμένος A baumanii-ΜDR CMV Status:D+/R+ ►linezolide, tigecycline, anidulafungin 1εβδ Ιούνιος 2010: Απώλεια συνείδησης x3, προηγήθηκε έντονη κεφαλαλγία, τα 2 επεισόδια μπροστά σε οθόνη PC Holter: Διαλείπων πλήρης κ-κ αποκλεισμός (απόρριψη) Βιοψία: Βαθμός απορρίψεως: ΙΙ-ΙΙΙα, SoluMedrol 3gr iv ΗΕΓ: διάχυτα ανώμαλα βραδέα κύματα, μη ειδικό MRI εγκ: έμφρακτα ► levetiracetam (Keppra), διεστιακός βηματοδότης Αλλά: Νέα απώλεια συνειδήσης x2 με νυσταγμό & Babinski (ΔE), προηγήθηκε έντονη κεφαλαλγία Νέα βιοψία: αρνητική για απόρριψη ►Grand mal, αποκορεσμός, διασωλήνωση

14. Λευκοκυττάρωση. Νάτριο:127 • ΕΝΥ: 250 κυττ (τύπος: λεμφοκυττ),σάκχαρο:74 mg/dl, λευκώματα: 48mg/dl. ICP: 45 (κ.φ.: <15) • Χρώσεις Gram/ZN/σινική μελάνη:(-), Latex (-) • Ab Candida στο αίμα (ELISA): (-) • PCR Candida/Aspergilus αίμα: (-) CT:Διάχυτο οίδημα, υδροκέφαλος, αιμορραγικά στοιχεία (Δε) κροταφικά, έμφρακτα βασικών γαγγλίων ►AmphoB, voriconazole, doripenem, linezolide, collistin i.v.

15. Τη 2η ημέρα από τη διασωλήνωση από κ/α ΕΝΥ απομονώνεται μύκητας. Πιθανότερο είδος: • Candida • Aspergilus • Cryptococcus • Mucor

16. Διηθητικές μυκητιάσεις τεκμηριωμένες σε υλικό νεκροψίας 16 Total number of Mycosis Candidiasis Aspergillosis Cryptococcosis Mucor 5 4 3 2 1 0 FLCZ 1989 F-FLCZ 2004 MCZ 1980 ITCZ 1993 VRCZ 2005 5-FC 1979 MCFG 2002 AMPH-B 1962 L-AMB 2006 (%) Frequency (%) 1960 1970 1980 1990 2000 2007 Year Kume et al. Med Mycol J , 2011 (Ιαπωνία)

17. Βαμβακόμορφες βλάβες Εν τω βάθει καντιντίαση Συνήθως μετά καντινταιμία • ΚΝΣ/ οφθαλμός • Πυελονεφρίτιδα • Ενδοκαρδίτιδα/ενδαγγειακή λοίμωξη • Ηπατοσπληνική • Βρογχοπνευμονία>80% αμφω • Οστεομυελίτιδα/αρθρίτιδα Οζίδια Punched out lesions Franquet, Radiology 2005 Μυκήτωμα-fungus ball

18. Κύρια παθολογοανατομική βλάβη εν τω βάθει μυκητιάσεων ►Διάσπαρτα αποστημάτια Νεφρικά μικροαποστημάτια (Candida) vs μακροαποστήματα (Aspergillus)

19. Μικροαποστημάτια Καντιντίαση ΚΝΣ • Συνήθως αιματογενής • 50% συστηματική καντιντίαση • Παρέγχυμα & μήνιγγες • Πολλαπλά μικροαποστήματα Μακροοζίδια Ξέσμα δέρματος

20. Συνηθέστερα στελέχηCandida sp. μεκλινική σημασία • C albicans • C glabrata • C krusei • C parapsilosis • C tropicalis

21. Επιρροή πρόσφατης (≤ 30 d) έκθεσης σε FCZ ή CAS : Μυκηταιμία: κατανομή στελεχώνCandida Lortholary, AAC 2010 C. albicans: 79.4% καντινταιμίας ΜΕΘ 37.5% καντινταιμίας αιματολογικών τμ. Kibbler et al., J Hosp Inf, 2003 Tortorano et al., ECMM 2004

22. Aspergillus spp.A. fumigatus, A.flavus, A. niger. • Ειπνοή σπόρων ► πνεύμονες, παραρρίνια • Αιματογενής διασπορά σε όλα τα συστήματα, αποστήματα, διήθηση αγγείων • Επιμολύνουν τραύματα, εγκαύματα, υλικά εργαστηρίου από αιωρούμενα στον αέρα κονίδια ασπεργίλλων

23. Ζυγομύκωση Rhizopus, Mucor, Absidia • Ευρέως διαδεδομένα σαπρόφυτα • Εισπνοή σπόρων (αρχική εντόπιση: παραρρίνια, πνεύμονες) • Λιγότερο συχνά από τροφή ή τραυματισμό δέρματος • Ταχύτατη επέκταση, διάβρωση παρακείμενων ιστών, διήθηση αγγείων- θρόμβωση-έμφρακτα • Σε ανοσοκαταστολή, οξέωση, υπερφόρτωση Fe • +/- προηγούμενη λήψη βορικοναζόλης • Κ/α: ταχεία ανάπτυξη “zombie disease” after tornado

24. Cryptococcus neoformans Βλαστομύκητας (ζύμη) Παχιά πολυσακχαριδική κάψα Περιττώματα περιστεριών κ.ά. πουλιών Εισπνοή → παροδικός αποικισμός αναπνευστικού ή ήπια ασυμπτωματική πνευμονίτιδα Πνευμονία, μηνιγγίτιδα σε ανοσοκατασταλμένους (AIDS, κορτιζόνη) Ag (Latex) είναι (+) >95% στο ENY/αίμα

25. Τα παρακάτω διαγνωστικά μέσα χρησιμοποιούνται χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της συστηματικής μυκητίασης, εκτός Προκαλσιτονίνη Β-γλουκάνη Γαλακτομαννάνη Latex (καψιδικό Ag)

26. Απομόνωση Candida Κ/α Ανάπτυξη σε κοινά υλικά Αποικίες σε 2-3 ημέρες Ομαλές, υπόλευκες Αιμοκ/α 20-50% (+) σε διηθητική καντιντίαση Απομόνωση Aspergillus Αιμοκ/α <5% (+) σε διηθητική ασπεργίλλωση PCR: S-95%, Sp >90% Avni, J Clin Microbiol. 2010

27. C tropicalis Χρωμογόνο άγαρ C krusei C albicans Murray, J Clin Microbiol. 2005

28. Πρόσθετα μη επεμβατικά διαγνωστικά μέσα για λοιμώξεις από μύκητες Στέλεχος μύκητα PCR PCR γαλακτομαννάνη μαννάνη καψιδικό Ag Είδος μύκητα Panfungal-PCR (13)-ß-D-glucan Λοίμωξη από μύκητα Λοίμωξη CRP προκαλσιτονίνη (PCT) ιντερλευκίνη-6 (IL-6)

29. (1→3)- β-D- glucan (BDG) • Συστατικό μυκητικού τοιχώματος • Ανιχνεύεται στο αίμα σε διηθητικές λοιμώξεις από Candida, Aspergillus, PCP, Fusarium • Κυρίως αρνητική προγνωστική αξία Κυττ τοίχωμα Φωσφολιπιδική 2στοιβάδα κυττ μεμβράνης -(1,3)-glucan Εργοστερόλη Συνθετάση β-(1,3)-glucan Yoshida M, et al. J Med Veter Mycol 1997

30. Περιορισμοί β-glucan Ψευδώς (+) • Pseudomonas • Amox-clav, pip-tazo, Ig, alb • ↑bil, ↑TGL • Φίλτρα κυτταρίνης στην αιμοδιάλυση • Περιβαλλοντικές πηγές γλουκάνης μυκήτων:αέρας, υφάσματα, σκόνη, οργανικά υλικά Δεν ανιχνεύει: Cryptococcus, Ζυγομύκητες

31. Μαννάνη & αντιμαννάνη • Ag Candida: πολυσακχαριδικό συστατικό κυττ τοιχώματος • Πιο ανοσογόνο από β-γλουκάνη • Θετικοποίηση 2-15ημ πριν θετκοποίηση κ/ων • Ποικίλλη ευαισθησία, ετερογένεια μεταξύ στελεχών Candida • C albicans > C tropicalis > C glabrata > C parapsilosis/ C krusei • ▲ευαισθησίας με ταυτόχρονη αναζήτηση Ab • Αb: ανιχνεύεται και σε υγιείς Miculska, Critical Care 2010 Kedzierska et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007

32. Aspergillus - ΓαλακτομαννάνηGalactomannan (GM) Στο αίμα (ορό), BAL, ούρα, ΕΝΥ Sp: 89-93%, S 61-71%, NPV 95-98%, PPV 26-53% Η χορήγηση αντιμυκητικών μειώνει την ευαισθησία Χρήση για διάγνωση & επιτήρηση Ταχεία κάθαρση από τον ορό- διαδοχικές μετρήσεις x2/εβδ Συνδυασμένη μέτρηση GM και β-glucan αυξάνει Sp και PPV Ψευδώς (+): • Προφύλαξη για μύκητες • Χορήγηση pip-tazo, amox-clav • Νεογνά Pfeiffer, CID 2006 Scotter, Clin Diagn Lab Immunol, 2005 Petraitis, Antimicrob Agents Chemother 2002

33. Διάγνωση εν τω βάθει μυκητιάσεων • Κ/α • Ακριβέστερη ταυτοποίηση • Μυκητόγραμμα • Βιοψία • Ταχεία αναγνώριση μυκήτων • Διάκριση ιστικής διήθησης από αποικισμό πχ πνευμονικής κοιλότητας ή δερματικού έλκους κ.φ. Pathology exchange www.pathoex.eu

34. Απεικόνιση CT Υδροκέφαλος συχνά σε λοίμωξη βαλβίδας ΕΝΥ Συχνά κ.φ. (δεν απεικονίζονται μικροαποστημάτια) MRI Μικροαποστημάτια: πολλαπλές προσλαμβάνουσες δακτυλιοειδείς βλάβες (+/- αιμορραγικά στοιχεία) Χρήσιμη για παρακολούθηση απάντησης σε θεραπεία Lai, Am J Neuroradiol 1997 McCullers, Clin Infect Dis 2000

35. Ανάγκη διαδοχικών απεικονίσεων Διηθητική ασπεργίλλωση Άλως σφηνοειδής σκίαση μηνοειδής d0 - d5 d10 - d20 d5 - d10 Μη ειδικό Χαρακτηριστικό όψιμο Ουδετεροπενία PMN >> 500 Caillot et al. J Clin Oncol. 2001

36. ►Καθημερινές εκκενωτικές παρακεντήσεις ΕΝΥ, χωρίς κλινική βελτίωση ως 27/6/2010 ICP:35 K/α ΕΝΥ: Candida parapsilosis x2 CT εγκ: Παραμένει διατεταμένο κοιλιακό σύστημα. 3/7/2010: Τοποθέτηση εξωτερικής παροχέτευσης μετωπιαία δεξιά για αντιμετώπιση υδροκεφαλίας CT εγκ 7/7/2010: μικρή ελάττωση μεγέθους κοιλιών

37. Η αργή ανταπόκριση στη θεραπεία μπορεί να οφείλεται • Τα φάρμακα (AmphoB, voriconazole) δε διέρχονται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό • Το στέλεχος C parapsilosis έχει εγγενή πολυαντοχή σ΄αυτά • Η υποκείμενη ανοσοκαταστολή δεν επιτρέπει τον περιορισμό της λοίμωξης • Όλα τα ανωτέρω

38. Αργή ή ανεπαρκής ανταπόκριση Breakthrough διηθητική λοίμωξη Στέλεχος ευαίσθητο, αλλά • προχωρημένη λοίμωξη • το φάρμακο δε φτάνει στο σημείο της λοίμωξης • συνθήκες στο σημείο της λοίμωξης (απόστημα) • παρατεινόμενη βαθιά ανοσοκαταστολή Αντοχή • Ανάπτυξη επίκτητης αντοχής σε εγγενώς S στέλεχος • Επιλογή στελεχών με εγγενή αντοχή • Παθογόνο στέλεχος εξ αρχής μη S στην αγωγή (πχ Candida parapsilosis,Mucor, Fusarium) Θεραπευτική επιτυχία, R στέλεχος • Υψηλές συγκεντρώσεις στο σημείο της λοίμωξης • Ανοσολογική ανάκαμψη ξενιστή • Συνέργεια φαρμάκων Blanchard ECCMID 2011, Dannaoui ECCMID 2010, Lafaurie CMI 2010, Pfeiffer JCM 2010, Sun IJAA 2010, Suarez JCM 2010, Sujobert Open J Hematol 2010, Walsh NEJM 2004

39. Χρόνος έναρξης θεραπείας Γενική θνητότητα 40% Νοσηρότητα Αντιβιοτικά Καθετήρες Ουδετεροπενία, κορτικοειδή Χειρουργείο Θνητότητα αυξάνει με καθυστέρηση θεραπείας Glucan, PCR Σημεία Συμπτώματα/CT Καλλιέργειες Αντιγόνα Κ/α ιστών Βιοψία Μη νόσος Εκβαση Προφύλαξη Pre-emptive Εμπειρική Θεραπεία Θνητότητα/ νοσηρότητα * Morrell et al. Antimicrob Agent Chemother 2005

40. Ομάδες κινδύνου για διηθητικές μυκητιάσεις σε ογκολογικούς ασθενείς Prentice HG, Kibbler CC, Prentice AG, BJH 2000

41. Αντιμετώπιση ομάδων κινδύνου

43. Τριαζόλες Κυττ μεμβράνη Σύνθεση εργοστερόλης AmphoB Εχινοκανδίνες 5FC Πυρήνας:σύνθεση DNA/RNA ΣΤΟΧΟΙ ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΩΝ Flucon Itra Vori Λιπίδια Τοίχωμα Caspo Mica Anidula

44. Φαρμακοκινητική + ≥50% των συγκεντρώσεων ορού – <10% των συγκεντρώσεων ορού Groll AH et al. Advances in Pharmacol. 1998

45. Συνήθης -S- στελεχών Candida στα αντιμυκητιασικά IDSA, Clin Infect Dis 2009 Pfaller, J Clin Microbiol 2008

46. 2011/9/9 46 Multi-azole ITCZ & POSA VRCZ ITCZ Susceptible A. FumigatusR-voriconazole Manchester, U.K. 100 % 20 90 80 70 5 14 60 Number of patient cases 17 50 7 5 3 40 0 0 30 5 20 7 0 0 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Year Bueid et al. JAC 65: 2116-2118, 2010

47. Πολύ δραστικές Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei Candida kefyr Pneumocystis cariniiΧαμηλή MIC, κτόνος δράση Εχινοκανδίνες - φάσμα Μικρότερη δράση Coccidioides immitisBlastomyces dermatididisScedosporium speciesPaecilomyces variotiiHistoplasma capsulatumΔράση σε συνδυασμό ΔραστικέςCandida parapsilosisCandida gulliermondiiAspergillus fumigatusAspergillus flavusAspergillus terreusCandida lusitaniaeΧαμηλή MIC, στατική δράση

48. Θεραπεία καντιντίασης ΚΝΣ Εκλογής Λιποσωμική αμφοτερικίνη 3-5 mg/kg/d IV +/- φθοριοκυτοσίνη (5-FC, Ancobon) 100-150mg/kg/d σε 4 δόσεις (προσαρμογή για νεφρική λειτουργία) Εξαιρετικά επιλεκτικά intrathecal ή N/X Αμφοτερικίνη Μυκητοκτόνος δράση Χαμηλά επίπεδα σε ΕΝΥ & εγκεφαλικό παρέγχυμα Liposomal amphotericin B (AmBisome): υψηλότερη συγκέντρωση σε εγκεφαλικό παρέγχυμα από ότι άλλες μορφές λιπ αμφοτερικίνης 5-FC Καλή δράση σε Candida Kαλή διείσδυση σε ΕΝΥ & εγκεφαλικό παρέγχυμα Νεφρο/Μυελοτοξικότητα:peak επίπεδα να είναι <75 μg/mL Εμφάνιση R κατά τη θεραπεία (όχι μονοθεραπεία) ΙΦΕΤ Moudgal, Exp Opin Pharmacother. 2010 Smith, Crit Care Med. 2010 IDSA, Clin Infect Dis 2009 Torres, Lancet Infect Dis 2005 Deresinski, Clin Infect Dis 2003 Groll, J Infect Dis 2000 Fernandez, Clin Infect Dis 2000 Slavoski, Clin Neuropharmacol 1995 vdAnker, Antim Agents Chemother 1995

49. Θεραπεία καντιντίασης ΚΝΣ: άλλα αντιμυκητιασικά Βορικοναζόλη Πολύ καλά επίπεδα σε ΕΝΥ & εγκεφαλικό παρέγχυμα Ευρύ αντιμυκητιασικό φάσμα Περιορισμένη εμπειρία Καλή επιλογή αποκλιμάκωσης Όχι ως εμπειρική θεραπεία, λόγω (μικρής) πιθανότητας C. glabrata/ krusei Φλουκοναζόλη (+/- 5FC) Kαλή διείσδυση ΚΝΣ Δραστική έναντι των περισσότερων στελεχών Candida Μη σταθερή κλινική αποτελεσματικότητα Συνιστάται ως αποκλιμάκωση μετά αρκετές εβδ amphoB+/-5FC 400-800mg(6-12mg/kg)/d P.O. Εχινοκανδίνες, ποσακοναζόλη Χαμηλά επίπεδα στο ΕΝΥ, Δεν ενδείκνυνται caspo IDSA, Clin Infect Dis 2009 Johnson, Clin Infect Dis 2003 Voice, Clin Infect Dis 1994

50. Συνδυασμοί αντιμυκητιασικών γιαCandida ΣυνδυασμόςIn vitro In vivo Amphotericin B + 5c S, Add, I S, Add Amphotericin B + itraconazole Ant I, Ant Amphotericin B + fluconazole Add, I, Ant I, Ant Amphotericin B + terbinafine S, Add ? Amphotericin B + echinocandin S, Add, I I Fluconazole + echinocandin I ? Fluconazole + 5FC S, I, Ant S, Add, I Add = αθροιστικό,Ant = ανταγωνιστικό,I = αδιάφορο; S = συνέργεια. Baddley, Drugs 2005