Particularités pédiatriques en réanimation

1. Particularités pédiatriques en réanimation DIU vendredi 10/02/2006 Dr Frédéric VALLA Réanimation Debrousse - Lyon

2. Généralités De la naissance (prématurité) à 18 ans Âges différents – poids différents – métabolisme différent • Adaptation des traitements à l’âge (contre indication, galéniques, compliance…) • Adaptation des traitements au poids ou à la surface corporelle (posologies…) • Adaptation au métabolisme (polypathologie moins fréquente…)

3. Généralités Contexte psychologique particulier • Environnement familial Interaction avec les parents, relation triangulaire –> interdépendance • Objectifs de soins “faire en sorte que nos patients puissent devenir des grands parents heureux”

4. Généralités • Pathologies spécifiques de l’enfant (purpura fulminans, bronchiolite, coqueluche, maladies métaboliques, maladies génétiques, GEA…) • Pathologies communes avec l’adulte (choc septique, post op, traumatologie, hématologie…) • Terrain sous jacent généralement sain – patients chroniques

5. Généralités • Matériel adapté (électrodes, capteurs, cathlons, sondes…) • Mais pédiatrie = parent pauvre de la recherche = moins de matériel, moins d’inovation ? • Personnel formé (puéricultrices, auxilliaires de puériculture, pédiatres…)

6. Surveillance • Variation des paramètres vitaux en fonction de l’âge: • FC, FR, TA (brassard adapté = 2/3 membre), diurèse (SAD, collecteur) (régler les alarmes !) • Neuro: pupilles, mouvements convulsifs, réflexes du tronc = idem Glasgow (réponse verbale adaptée à l’âge) Périmètre cranien (NNé, NRS) • Poids +++ (adaptations posologiques, deshydratation, dénutrition)

9. Hémodynamique • Clinique: tachycardie +++ diurèse++ hypotension à un stade ultime • Poids (deshydratation), sécheresse muqueuse • Swann = peu • Écho, PiCCO • Remplissage = sérum physiologique, macromolécules +/- albumine

10. Ventilation matériel: • Sonde d’intubation, lame de laryngoscope, canule oropharyngée, positionnement de la sonde, dépendront de l’âge • Intubation fréquente par le nez, fixation avec des moustaches (selon les habitudes de service), précision de la sonde d’intubation !!! • Aspiration avec sondes graduées, à 2 soignants

11. Ventilation au masque Le matériel comporte : • Masque • Valve (David, Digby Leigh, Ruben) • Ballon

13. Canules oro - pharyngées • Tailles : 000, 00, 0, 1, 2, 3 • L’extrémité distale doit correspondre à l’angle mandibulaire : 7 cm : < 2ans (5 – 15 kg) 8 cm : 3 – 8 ans (15 – 25 kg) 9 cm : > 8 ans (30 – 65 kg)

14. Intubation trachéale : sonde d’intubation • La taille de la sonde est l’élément primordial pour prévenir les complications traumatiques du larynx • Formules habituelles : DI (mm) = [Age (année) x ¼] + 4 (ballonnet) DI (mm) = [Age (année) x ¼] + 4,5 (0 ballonnet) DI (mm) = [Age (année) + 16] x 1/4

17. Intubation trachéale :laryngoscope Lames de laryngoscopie selon l’age (Tremblay et al.)

19. Intubation trachéale : voie orale ou nasale ? Voie orale : • La plus facile, la plus rapide => ressuscitation • EI : lésions bourgeons dentaires, palais • Utiliser une canule de guédel • Moins confortable, fixation plus difficile, surveillance accrue, +/- sédation plus profonde • Pas plus d’extubation accidentelle ni lésion laryngée

20. Intubation trachéale : voie orale ou nasale ? • Voie nasale : • Plus longue, moins facile => Intubation à l’aveugle • EI : épistaxis, trauma des végétations, du mur pharyngé postérieur, escarre des ailes du nez, obstruction de la trompe d’Eustache, sinusite, otites • Fixation plus aisée et plus confortable • CI : fracture base du crâne avec fistule de LCR, trauma facial, déformations nasales, troubles de la coagulation

23. Intubation trachéalecontrôle de la position du tube Position de la sonde dans la trachée ? trop loin : ventilation sélective, sur pression, atélectasie Pas assez loin : risque d’extubation Règles : fiabilité de 70 % seulement L (cm) = 3 x DI (mm) pour l’ IOT L (cm) = 3 x DI (mm) + 2 pour l’ INT L (cm) = poids (kg) + 7 pour Nné et prématuré

24. Ventilation • Modes ventilatoires : superposables à l’adulte (Vt = +/- 7 mL/kg) • Penser à régler un trigger sensible • Modes de sevrage ventilatoire : • VS + Pep : 30 minutes au minimum • Rârement raccord en T chez le nourrisson et le jeune enfant (du fait des résistances liées au faible calibre de la sonde d’intubation)

25. Ventilation Ventilation Non Invasive : • De plus en plus utilisée (bronchiolites, insuffisance respiratoire chronique…) • Problème d’interface chez les petits • Problème de compliance

28. Apports hydriques • Nouveau né : 150 mL/kg/j Pour 3.2 kg => 480 mL/j • Nourrisson : 100 mL/kg/j Pour 10 kg => 1000 mL/j • Enfant : 70 mL/kg/j • Adolescent = adulte

29. Apports hydriques • Attention aux apports hydriques en plus de la perfusion ou de l’alimentation !!! • Dilution des médicaments, flex, garde-veine… • Exemple : nourrisson de 5 kg Apports journaliers théoriques : 5 X 100 = 500 mL/j 2 Garde-veine, 2 flex : 4 X 3mL/h X 24 = 288 mL Traitements 4 perfalgan/j : 4 X 7.5 mL = 30 mL 288 + 30 = 318 = 2/3 des apports journ. Théoriq !

30. Apports hydriques • Diluer au minimum • Toujours utiliser une seringue électrique ou une pompe • Jamais de débit libre !!! • Peser les enfants !!!

33. Apports hydro-électyrolytiques • Avant 6 ans, Ca++ dans les perfusions • Utiliser des solutions pédiatriques (B46) • Ou faire des perf “maison” (G5% + NaCl + KCl + GCa) • Utiliser du G10% chez le nouveau né; chez le nouveau né et le petit nourrisson, les réserves énergétiques s’épuisent vite => apports en sucre !

34. Alimentation • Alimentation parentérale préparée par la pharmacie • Alimentation entérale : épaissie (travailler en lien avec service diététique) • Lait pré ou LM ou LF : prématuré • Lait 1er âge ou LM : 0 – 5 mois • Lait 2e âge ou LM : 5 – 12 mois • Lait croissance (ou LM) : 1 – 3 ans • Enfant : alimentation entérale industrielle • Hydrolysats de proteines • Gavages en seringues ou en poches

36. Préparation des médicaments • Posologies calculées en fonction du poids • Galéniques et conditionnment peu adaptés • Dilutions précises, en limitant les apports hydriques; pas de dilution standardisées. • Rincer les tubulures en fin de traitement pour ne pas perdre une partie de la dose

37. Prélèvements sanguins • Possibilité de micro méthodes, capillaires • Iono 0.5mL, NFP 0.5mL, GDS 0.7mL, groupe 0.5mL, BHC 0.5 mL, coag 1 mL • Attention à la spoliation sanguine ! • Volume sanguin du nourrison = 80 mL/kg Exemple : 3 kg => 240 mL • Attention aux “purges”

38. Régulation thermique • Nouveau né et nourrisson ont du mal à réguler leur température, notamment dans un contexte de stress • Tables chauffantes, radiants, bair hugger, habiller, couvrir…

41. Douleur et sédation • Échelles objectives de douleur adaptées à l’âge, à la pathologie (post op), au polyhandicap… • Utilisation de PCA ou NCA morphine • Saccharose chez le NNé • Score de sédation (comfort B) • Syndrome de sevrage plus fréquent, relargage

42. Voies d’abord périphériques • Épicraniennes (nouveau né et petits nourrissons) • Cathlons de taille adaptée

46. Psychologie • Relation triangulaire : enfant – équipe médicale – parents • Visites larges • Information des parents +++ et de l’enfant en âge de comprendre • Implication des parents dans les décisions • Environnement : doudou, musique, visites…

49. Ils ont la vie devant eux !!!