Anatomia Endócrina II

1. Anatomia Endócrina II Tireoide e Adrenais

2. Embriologia da Tireoide • Primeira glândula endócrina a se desenvolver no embrião, iniciando seu desenvolvimento 24 dias após a fecundação; • O primórdio da tireoide origina-se de um espessamento endodérmico no assoalho mediano da faringe primitiva; • Migra da região da base da língua (forame cego), passando ventralmente ao osso hióide e cartilagens laríngeas em desenvolvimento até situar-se anteriormente ao segundo e terceiro anéis da traquéia; • Durante sua migração, fica conectada à língua pelo Ducto Tireoglosso. Na 7ª semana de desenvolvimento embrionário, a tireoide assume sua forma definitiva, geralmente já atingiu sua localização no final do pescoço e o ducto tireoglosso já degenerou. • Remanescentes do ducto tiroglosso Tireóide Acessória ou Cisto Tireoglosso; • Falhas na migração da tireoide  Tireoide Ectópica (Lingual ou Sublingual).

4. Anatomia da Tireoide • Maior glândula endócrina do corpo humano, extremamente vascularizada e responsável pela produção dos hormônios tireoidianos (T₃ e T₄), situada na porção anterior do pescoço, pesando em torno de 10-20g. • Mede cerca de 4cm de comprimento, 2cm de largura e 1,5 a 2 cm de espessura. Fica ao nível das vértebras C5 a T1, sendo delimitada pelas carótidas e abaixo da proeminência laríngea. • Formada pelos lobos direito e esquerdo que são unidos pelo istmo. O istmo mede cerca de 1,25 cm de largura e espessura, une os terços inferiores dos lobos e recobre o 2º e 3º anéis traqueais.

5. Relações anatômicas da face lateral da Tireoide Coberta por: • Pele e fáscia superficial (com sua capa superficial – rica em tecido adiposo- e profunda – rica em tecido fibroso), • Fáscia cervical superficial (reveste o músculo esternocleidomastóideo), • Fáscia cervical média ou pré-traqueal: • Sua lâmina superficial ou muscular envolve os músculos infra-hióideos ( os que estão em relação anatômica com a tireoide são os ventres superiores dos músculos omo-hióideos, os esterno-hióideos e os esternotireoideos, • Sua lâmina profunda ou visceral reveste a tireóide, formando a cápsula da glândula.

8. Relações Anatômicas da face medial da Tireoide Amoldada sobre: • Traquéia; • Músculo constrictor inferior da faringe; • Parte posterior do músculo cricotireoideo; • Esôfago; • Artérias tireoideas superiores e inferiores; • Nervos laríngeos recorrentes. Obs.: A porção posterior do lobos tireoidianos contêm as glândulas paratireoides (duas em cada lobo).

10. Artérias da Tireoide • Artéria tireoidea superior (1º ramo da Artéria Carótida Externa): - Seu ramo anterior envia ramos para a face anterior da tireoide e faz anastomose na borda cranial do istmo; • Seu ramo posterior desce ao longo da face posterior e faz anastomose com a artéria tireoidea inferior. • Artéria tireoidea inferior: • Maior ramo do Tronco Tireocervical(origina-se da Artéria Subclávia) e supre o polo inferior da glândula. • Obs.: Pode ocorrer a Artéria Tireoidea Ímã, que normalmente se origina do Tronco Braquiocefálico ou Arco da Aorta. Sobe na face anterior da traquéia , indo em direção ao istmo da tireoide.

13. Veias da Tireoide • Drenam o plexo venoso na face anterior da tireoide. • As veias tireoideas superiores e médias Veias Jugulares Internas; • As veias tireoideas inferiores  Veias Braquiocefálicas.

14. Exame Físico da Tireoide INSPEÇÃO: • Pedir ao paciente para fletir a cabeça para trás; • Observar contorno e simetria da tireoide e sua mobilidade quando o paciente é solicitado a deglutir; • Identificar a cartilagem cricóide; PALPAÇÃO: • Para a palpação, ficar por trás (ou anterior) do paciente; • Tomar a cartilagem cricóide como ponto de referência; • Colocar os dedos de ambas as mãos sobre o pescoço do paciente e logo abaixo da cricóide. • Observar tamanho, forma, consistência, hipersensibilidade e nódulos. Obs.: Auscultar quando aumentada de volume à procura de sopros.

15. HISTOLOGIA E FISIOLOGIA DA TIREOIDE • Células Parafoliculares (Células C): Produzem Calcitonina cujo efeito principal inibir a reabsorção óssea e a liberação de íons de Cálcio para o plasma e estimular a osteogênese. • Células Foliculares: Sintetizam Triiodotironina (T₃) e Tiroxina (T₄) que ficam armazenados no colóide. Também há produção da enzima Peroxidase Tireoidea que fica na membrana apical dessas células e da Tireoglobulina, uma glicoproteína que fica armazenada no colóide.

17. Síntese e Acúmulo de Hormônios nas Células Foliculares • Captação do Iodeto circulante: Captado pelas células através dos carreadores Na/I da membrana basal. É uma transporte ativo capaz de manter essa concentração de iodeto 30 a 40 vezes maior que a do plasma. • Oxidação do Iodeto: O iodeto é combinado com o peróxido de oxigênio (H₂O ₂) e transportado para a cavidade do folículo pela Pendrina (transportador de ânions na membrana apical). • Iodação dos resíduos tirosina da Tireoglobulina: Formando as Iodotirosinas, MIT e DIT. • Acoplamento das Iodotirosinas: Formação das Iodotironinas (hormônios tireoidianos), T₃ (Triiodotironina) = MIT + DIT T₄ (Tiroxina) = DIT + DIT • Liberação dos Hormônios: Captação do colóide Fusão das vesículas de pinocitose com os lisossomos  Hidrólise da Tireoglobulina Liberação de MIT, DIT, T₃ e T₄.

18. MIT e DIT sofrem ação da enzima Desiodase tipo 1 no citoplasma (Mecanismo de conservação de Iodo) • T₃ e T₄ atravessam a membrana basal e são liberados para a corrente sanguínea; • 90% da produção tireoidea é de Tiroxina, sendo a T₃ o maior responsável pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos, havendo conversão de T₄ em T₃ nos órgãos alvo; • Proteínas plasmáticas que se ligam aos hormônios tireoidianos: • 70% ligados à TBG (Globulina fixadora de Tiroxina) • 15% ligados à Albumina • 10% ligados à TBPA ( pré albumina fixadora de Tiroxina ou Transtirretina)

19. Efeitos dos hormônios tireoidianos • Crescimento, desenvolvimento cerebral e maturação óssea (principalmente no desenvolvimento fetal); • Estímulo da Na⁺/K⁺ ATP ase, ↑ consumo de oxigênio e produção de calor; • ↑ Receptores β Adrenérgicos no coração e na musculatura esquelética; • ↑ Motilidade da musculatura lisa no TGI; • ↑ Receptores LDL nos hepatócitos e consequente estímulo na degradação do colesterol; • ↑ Lipólise, síntese protéica e TMB; • ↑ Glicogênese e glicogenólise; • ↑ Função Renal, Frequência Respiratória e Fluxo sanguíneo tecidual.

20. Adrenais • Função • Dimensões • Aspecto • Localização • Esquerda X Direita • Relações anatômicas

21. Vascularização das Adrenais • Artérias Suprarrenais: Inferiores, Médias, Superiores • Veias Suprarrenais: Direita x Esquerda • Plexo Subcapsular • Artérias da Cápsula • Artérias do Córtex • Artérias da Medula

22. Inervação das Adrenais • Plexo Celíaco • Nervos Esplâncnicos Abdominopélvicos (maior, menor e imo) • Fibras do Nervo Vago • Fibras Simpáticas Pré-Ganglionares

23. Plexo Celíaco

24. Drenagem Linfática Linfonodos Lombares

25. Histologia das Adrenais • Medula X Córtex • Origem Neuroectodérmica X Origem Mesodérmica • Externo X Interno • Camadas do Córtex • Glomerulosa (Mineralocorticoides) • Fasciculada (Glicocorticoides) • Reticulada (Andrógenos)

27. Hormônios Adrenocorticais • Mineralocorticoides • Aldosterona • Principal mineralocorticoide • Reabsorção de sódio, secreção de potássio • Controle da Secreção de Aldosterona • Angiotensina II • Concentração de potássio • ACTH: efeito permissivo

28. Hormônios Adrenocorticais • Glicocorticoides • Cortisol • Principal glicocorticoide • Gliconeogênese • Resposta ao estresse • Efeitos anti-inflamatórios • Imunossupressão • Controle da Secreção do Cortisol • ACTH

29. Hormônios Adrenocorticais • Andrógenos • Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) • Principal Andrógeno Adrenal • Fraco efeito androgênico • Convertido à testosterona em tecidos periféricos • Regulação pelo ACTH

30. Medula da Adrenal • Gânglio simpático especializado • Neurônios pré-ganglionares originados de T5-T9 (n. esplâncnico maior) • Secreção de catecolaminas • Feniletanolamina-N-metiltransferase (PNMT) e Cortisol

31. Catecolaminas Epinefrina Receptores β1 Norepinefrina Receptores α Receptores β2 Cardioaceleração Força de contração Vasodilatação Broncodilatação Vasoconstrição periférica Pressão Arterial Frequência Cardíaca

33. TMC, 23 anos, sexo feminino, raça caucasiana, solteira, estudante, natural e residente em Salvador, foi admitida no Serviço Hospitalar, para esclarecimento de queixas de astenia, anorexia, emagrecimento de cerca de 5 Kg, hipotensão, dores abdominais e hiperpigmentação, com 2 meses de evolução. • Antecedentes pessoais sem história de tuberculose, trauma ou cirurgia. Nega hábitos alcoólicos, drogas ou qualquer outra medicação. Antecedentes familiares irrelevantes. Na admissão a doente apresentava-se deprimida e emagrecida com hiperpigmentação na face, linhas interdigitais da palma das mãos e nos lábios. A tensão arterial era de 80/44 mm/Hg, o pulso era de 110 ppm e não tinha febre. Auscultação cardíaca e pulmonar normal. Palpação abdominal normal, baço e o fígado não palpáveis.

34. Suspeitas?

35. Os exames efetuados na admissão revelaram: hemoglobina: 12.8g/dl, leucócitos: 7.4x 10⁹/l com 42% de linfócitos e 49% de neutrófilos, 5% de eosinófilos, 4% de monócitos e 0% de basófilos, plaquetas: 264x 10 ⁹ /l. Velocidade de sedimentação na 1º hora: 11 mm/h (Wester-green), proteína C: negativa, sódio: 135 mmol/L, potássio 6.8 mmol/L; cálcio: 10.1 mg/dl; magnésio: 1.81 mg/dl; fósforo: 6.66 mg/dl; glicose: 80 mg/dl, ureia: 22.1 mg/dl, creatinina: 0.68 mg/dl, AST: 60U/l, ALT: 47U/L, ALP: 113, bilirrubina total: 0.7mg/dl. O estudo da coagulação do sangue era normal.

36. Parâmetros plasmáticos endócrinos: ACTH: 2302.0 pg/ ml; cortisol (manhã e tarde): <0.2 mg/dl ; aldosterona: indetectável; renina: 969.0 pg/ml

37. Alterações Laboratoriais ACTH: 2302 (normal 7.0-51 pg/ml) Cortisol: <0.2 (normal 4.3-22.4 mh/dl) Aldosterona: Indetectável (normal 10-160 pg/ml) Renina: 969 (normal 3.6-20.1 pg/ml) Sódio: 135 (normal 145-155 mmol/L) Potássio: 6.8 (normal 3.5-5.5 mmol/L)

38. A ecografia abdominal e a radiografia do tórax não apresentaram alterações. A TC das adrenais revelou atrofia bilateral sem lesões expansivas nem calcificações

39. Diagnóstico?

40. Feito o diagnóstico de insuficiência da suprarrenal , iniciou tratamento endovenoso com hidrocortisona 100 mg 6/6 horas, com rápida melhoria da doente e normalização dos valores tensionais e electrolíticos. A hidrocortisona foi reduzida gradualmente até 30 mg/dia (20 mg de manhã e 10 mg à noite) e a doente permanece sem queixas, com parâmetros plasmáticos endócrinos a normalizarem.

41. Obrigado!