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Human Error

Human Error . Marisol Gonzalez 110688 Mariel Iguiniz 108702 Juan Carlos Palacio 104752 Michael Lodemann 202821 Jair Cruz 110665. Indice. Definicion de error humano Error humano Clasificacion de error humano Prediccion de errores humanos

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Presentation Transcript

  1. Human Error Marisol Gonzalez 110688 Mariel Iguiniz 108702 Juan Carlos Palacio 104752 Michael Lodemann 202821 Jair Cruz 110665

  2. Indice • Definicion de error humano • Error humano • Clasificacion de error humano • Prediccion de errores humanos • Validacion de la identificacion de errores humanos • TAFEI • SHERPA

  3. Error Humano

  4. Error Humano - Los errores a los que nos enfrentamos en el día a día con la tecnología. (programar una video casetera, Programar mi correo de voz, etc.) - Las personas tienden a culparse a si mismas por las fallas producidas esto no siempre es correcto. Lo que impide tener una idea clara de lo que es el error humano.

  5. Error Humano • “El error del piloto fue realmente del diseñador” (1940 ´s) • El diseño reduce importantemente los errores humanos. (Chapanis 1999) • Diseños tolerantes a fallas

  6. Error (diseño) • El error humano no es solo una cuestión de cometer fallas individuales. Estas son producto de un diseño que permite que estas se generen. (Reason, 1990)

  7. ¿Piensa cuando fue la ultima vez que te enfrentaste a un problema con la tecnología? • ¿Con que fin estaba utilizando el aparato? • 2. ¿Que salio mal? • 3. ¿Como supo que algo andaba mal? • 4. ¿Por que piensa que salio mal?

  8. Error Humano ¿Falla de la persona o falla del diseño? ¿Falta de inteligencia o falta de Información? ¿Falta de Habilidad o falta de guía?

  9. Tipos de errores Humanos Falla de Atención - Intromisión - Omisión - Inversión (camino contrario) - Fuera de Orden / No seguir pasos Descuido Acciones no deseadas Lapsus Falla de Memoria - Omitir paso - Perdida de lugar en la secuencia - Olvidar la intención - Proceder equivocado Actividad Humana Equivocación Acciones deseadas Romper reglas Violación (Reason, 1990)

  10. Tipos de errores Humanos Asociados a mecanismos psicológicos Ejecución de la acción Descuido Memoria Lapso y Error de modo Actividad Humana Planteamiento e intención de la acción Equivocación Interpretación y evaluación de la situación Equivocacion y Error de modo Wickens (1992)

  11. Error (modo) • Error de modo: • Cuando el piloto sube el tren de aterrizaje aún cuando está en tierra (Wickens 1992) • El tren de aterrizaje debe ser inoperante si el avión se encuentra en tierra. (Chapanis 1999)

  12. Clasificación de los errores • La clasificación de los errores puede ser utilizada para anticipar que podría salir mal en cualquier tarea. • Potencialmente cualquier tarea o actividad puede estar sujeta a un “descuido”, “lapso” o “equivocación”.

  13. Predicting Human Error Existen muchos métodos para identificar el error humano. Casi todas las técnicas tienen 2 problemas comunes. 1.- Contexto en el que se desarrolla el evento (Hollnagel, 1993) 2.- Existe mucha dependencia basada en el juicio del analista. Por lo tanto es necesario que el analista sea un experto en la técnica, así como operando la máquina que se va a analizar, si se pretende ser realista en el análisis.

  14. Técnicas o metodologías • Consideraremos dos técnicas por las inherentes diferencias con las que sus métodos trabajan. • SHERPA (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach) es un método divergente: funciona asociando hasta 5 modos de errores en cada acción. • TAFEI (Task Análisis For Error Identification) convergente: funciona identificando las posibles transiciones entre los diferentes estados de un dispositivo. • Las dos utilizan la descripción normativa de comportamiento HTA (hierarchical task análisis). HTA dice que la ejecución de una tarea puede ser expresada en términos jerárquicos de goles, operaciones y planes. (18.2)

  15. SHERPA • Cada tarea puede ser clasificada dentro de cinco tipos básicos. En esencia indica qué modo de error es posible (creíble) para cada tarea, basada en el juicio del analista, y requiriendo una entrada realista.

  16. SHERPA Metodología: 1.- El proceso comienza con el análisis de actividades usando HTA. 2.- Cada tarea debe ser clasificada en una taxonomía: (18.4) - Acción - Reparación - Checking - Comunicación de la información - Selección 3.- Para cada “posible” error se hace una descripción de la forma en la que el error ocurriría, la probabilidad de orden en que ocurriría (Low, Médium, High), si es crítico, y remedios potenciales (18.5 errores básicos programando una VCR). El propósito de SHERPA no es solamente identificar errores potenciales en el diseño actual, sino servir de guía para futuros diseños.

  17. TAFEI • Está basado en la interacción de la persona y la máquina. Se mapea la actividad humana en cada uno de los estados de la máquina (18.4). • El análisis consta de 3 componentes principales: • HTA (describe actividad humana) • Diagramas de espacio-estado (describe actividad de la máquina) • Matrices de transición (provee un mecanismo para determinar actividad potencialmente errónea en la interacción del humano y la máquina)

  18. TAFEI • Metodología: • 1.- Definición del sistema. • 2.- Análisis separados de la actividad humana y los estados de la máquina. • 3.- HTA (18.3) y diagramas de estado-espacio se combinan para producir una descripción de la interacción humano-máquina (18.5) • 4.- Del diagrama TAFEI se crea una matriz que especifica cada transición y la localiza dentro de alguna de las categorías siguientes: imposible, ilegal o legal. • 5.- Las transiciones ilegales se convierten en errores potenciales, dando lugar a considerar cambios pertinentes. • Estas predicciones sirven de base para los diseñadores para cambiar o rediseñar las video caseteras. Como el ejemplo de SHERPA, la finalidad del análisis es guiar a los diseñadores para hacer productos tolerantes a errores.

  19. Validación de la Identificación de Errores Humanos(HEI)

  20. Técnicas a evaluar • Technique for Human Error Rate Prediction (THERP) • HAZard and OPerability study (HAZOP) • Skills Rules Knowledge Model (SRK) • SHERP

  21. THERP (Technique for Human Error Rate Prediction) • Swain & Guttman. 1983 • Desempeño humano descompuesto en pasos básicos de acciones. • La tasa de error humano depende del modo de error.

  22. THERP Metodología: 1) Información relevante 2) Pasos básicos 3) 4) Modo de error 5) Factor de Modelado de Desempeño 6) Dependencia entre pasos

  23. THERP … 7) 8) Recuperación 9) Análisis de sensibilidad

  24. THERP * Modos de error • Omisión • Falta de acción esperada • Comisión • Innecesaria • Orden indebido • - • Objeto o errónea • Intensidad o duración inapropiada

  25. THERP* Factores de Modelado de Desempeño

  26. HAZOP (HAZard and OPerability study) • Kletz. 1974. • Grupal • Palabras clave : no, menos, parte de, tan bueno como, reverso, otro que

  27. HAZOP Metodología: • Seleccionar proceso • Análisis • Explicar procesos/metas • Establecer metas y tiempos • L • Resumen

  28. SRK(Skill- Rules- Knowledge model) • Rasmussen. 1981 • 3 niveles de desempeño • Teoría popular, base.

  29. SHERPA(Systematic Human Reduction and Prediction Approach) • Embrey. 1986 • Basado en habilidades / reglas • Diagrama

  30. TAFEI – Task Analysis For Error Identification • (Barber & Stanton 1994) Technique which methodically describes the human–machine interaction, in order to locate and classify potential errors

  31. TAFEI – Task Analysis For Error Identification Combines HTA (Hierarchical Task Analysis – human activity) with SSD (State Space Diagram – machine activity) in a TAFEI-Diagram of human-machine interaction From the TAFEI-Diagram a transition matrix is derived, where each transition is classified as legal, illegal or impossible

  32. Sequence diagram for a complete TAFEI analysis

  33. TAFEI – Task Analysis For Error Identification • Example: Programing a VCR

  34. Define components and materials

  35. TAFEI – Task Analysis For Error Identification

  36. HTA – Hierarchical Task Analysis (Human actions)

  37. SSD – State-Space Diagram (Machine actions)

  38. TAFEI – Task Analysis For Error Identification • SSD – State-Space Diagram VCR on, tape inserted … 1 2 VCR off, tape inserted … Record mode, VCR on… Record mode, VCR off… Front cover down, VCR on… 3

  39. TAFEI-description of human-maschine interaction

  40. TAFEI – Task Analysis For Error Identification Values of transition matrix fields: --- : Impossible – the transition cannot be performed I : Illegal – the transition can be performed, but it does not lead to the desired outcome L : Legal – the transition can be performed and is consistent with achieving the task goal

  41. TAFEI-description of human-maschine interaction

  42. ?

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