2. Please circle the number that shows how you feel about your visit today. This doctor treated me with respect This do

1. Family Health Center - Physician Evaluation Form In order for us to better understand how well our doctors are doing, we ask that you answer these questions. Thank you. 1. Please put a check by the name of the doctor who saw you today: ___ Dr ___ Dr ___ Dr ___ Dr ___ Dr ___ Dr ___ Dr ___ Dr ___ Dr ___ Dr 2. Please circle the number that shows how you feel about your visit today. This doctor treated me with respect This doctor respected my privacy This doctor spent enough time with me I would send my friend to see this doctor It was easy to talk with this doctor This doctor listened to me This doctor answered my questions Disagree Strongly Strongly Agree Disagree Agree 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3. Your age is: ___ Less than 35 ___ 35-50 ___ 51-65 ___ Over 65 4. Your sex is: ___ Male ___ Female 5. Ethnicity: ___ Hispanic ___ Black ___ White ___ Other Comments:

2. Family Health Center - Formulario de evaluacion Medica Para entender mejor como nuestros medicos están haciendo su trabajo, le solicitamos que responda a las siguientes preguntas. Gracias. 1. Por favor marque con una “X” el nombre del doctor que lo atendio hoy:: ___ Dr. ___ Dr. ___ Dr. ___ Dr. ___ Dr. ___ Dr. ___ Dr. ___ Dr. ___ Dr. ___ Dr. 2. Por favor circule el numero que corresponda a como sintió que fue su visita hoy: El doctor me trato con respeto El doctor respeto mi privacidad El doctor me dio suficiente tiempo Recomendaria a mi amigo a que visite este doctor Fue facil comunicarse con este doctor Este doctor me puso atencion El doctor respondio a toda mis preguntas En desacuerdo De Acuerdo Muy De Acuerdo Muy en desacuerdo 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3. Tu edad es: ___ menos de 35 ___ 35-50 ___ 51-65 ___ mas de 65 4. Your sex is: ___ Masculino ___ Femenino 5. Raza: ___ Hispano ___ Negro ___ Blanco ___ Otro Comentarios: