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INTRODUÇÃO À SAÚDE PÚBLICA. Profª.: Fabiana Dias. Conceitos de Saúde. As primeiras tentativas sistemáticas de construir teoricamente o conceito de Saúde, ainda na década de 70, partiram da noção de saúde como ausência de doença (Boorse, 1975, 1977).
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INTRODUÇÃO À SAÚDE PÚBLICA Profª.: Fabiana Dias
Conceitos de Saúde • As primeiras tentativas sistemáticas de construir teoricamente o conceito de Saúde, ainda na década de 70, partiram da noção de saúde como ausência de doença (Boorse, 1975, 1977). • Segundo a OMS, “saúde é completo bem-estar físico, mental e social.”
Conceitos de Saúde • A saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da qualidade de vida. Assim, não é um “bem de troca”, mas um “bem comum”, um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter assegurados o exercício e a prática do direito à saúde, a partir da aplicação e utilização de toda a riqueza disponível, conhecimentos e tecnologia desenvolvidos pela sociedade nesse campo, adequados às suas necessidades, abrangendo promoção e proteção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Em outras palavras, considerar esse bem e esse direito como componente e exercício da cidadania, que é um referencial e um valor básico a ser assimilado pelo poder público para o balizamento e orientação de sua conduta, decisões, estratégias e ações.
Conceitos de Doença • Durante muito tempo, houve a teoria mística sobre a doença, que os antepassados julgavam como um fenômeno sobrenatural, ou seja, ela estava além da sua compreensão do mundo, superada posteriormente pela teoria de que a doença era um fato decorrente das alterações ambientais no meio físico e concreto que o homem vivia. Em seguida, surge a teoria dos miasmas (gazes), que vai predominar por mais tempo ainda.
Conceitos de Doença • Com a urbanização e estratificação social, o poder de diagnosticar, controlar e explicar as doenças ficou concentrado em um segmento social urbano, os sacerdotes, sempre vinculados aos grupos dominantes. A capacidade de mediar as atenções de deuses e humanos passou a ser monopolizada por estes atores sociais, e o modo mágico de lidar com as doenças foi suplantado pelo modelo místico, ou religioso, que se tornou hegemônico. • A doença passou a ser vista como pecado, resultado da desobediência a códigos de condutas prescritos pelos deuses e vigiados pelos sacerdotes, sendo atribuído ao enfermo a responsabilidade, individual ou coletiva, por seus sofrimentos.
Conceitos de Doença • Assim, diversas concepções de saúde e doença podem coexistir, através da persistência de modelos antigos, mas que ainda atendem a necessidades atuais. • Nas comunidades tradicionais de coletores e caçadores, a ocorrência de doenças era explicada de modo compatível com sua visão de mundo, pela influência de demônios e outras forças sobrenaturais, que conviviam com os homens e podiam ser por eles invocados ou controlados, desde que fossem utilizados os meios adequados.
Histórico Saúde- Doença • Quando a Organização Mundial de Saúde conceituou saúde como "o mais completo estado de bem estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças", certamente não estava propondo um critério classificatório, mas uma direção. • Já a idéia de doença é mais imediatista, sempre impondo, ao mesmo tempo, certas competências operacionais e algum tipo de explicação. Historicamente, ela é muito anterior à concepção de saúde, estando presente, de diferentes formas, em todas as organizações sociais conhecidas. Remetendo a questão da identificação e classificação da doença e dos doentes a um saber técnico, que pressupõe divisão de trabalho e transferência de poder.
Histórico Saúde- Doença • Os processos saúde-doença podem ser reconhecidos, a partir da posição do observador e aparecem, segundo cada posição, como alteração celular, sofrimento ou problema de saúde pública. • A seleção de uma destas perspectivas é definida tanto por questões metodológicas como pelas possibilidades de ação eficaz do observador e sua visão de mundo. • O quadro a seguir mostra, de modo esquemático, os níveis de expressão dos processos saúde-doença e como, no nível individual, eles podem ser, simultaneamente, alterações fisio-patológicas para a dimensão orgânica; para o cidadão, uma representação e um papel mediado por valores culturais; e para o indivíduo singular, sofrimento. • No nível das sociedades, ou formações sócio-espaciais complexas, como a nossa, eles se expressam como problemas de saúde pública, na interface entre o Estado e a Sociedade, entre o particular e o público, entre o individual e o coletivo.
Histórico Saúde- Doença • Até que, com os estudos de Louis Pasteur na França, entre outros, vem a prevalecer a “teoria da unicausalidade”, com a descoberta dos micróbios (vírus e bactérias) e, portanto, do agente etiológico, ou seja, aquele que causa a doença. • Devido a sua incapacidade e insuficiência para explicar a ocorrência de uma série de outros agravos à saúde do homem, essa teoria é complementada por uma série de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que demonstra a multicausalidade como determinante da doença e não apenas a presença exclusiva de um agente. Finalmente, uma série de estudos e conhecimentos provindos principalmente da epidemiologia social nos meados deste século esclarece melhor a determinação e a ocorrência das doenças em termos individuais e coletivo. • O fato é que se passa a considerar saúde e doença como estados de um mesmo processo, composto por fatores biológicos, econômicos, culturais e sociais.
Histórico Saúde- Doença • As relações entre as comunidades e seus ambientes já não eram da mesma intensidade, e os métodos tradicionais não eram mesmo adequados para responder aos novos problemas de saúde que o aumento da densidade populacional, as péssimas condições de higiene e o aumento da carga de trabalho acarretaram. • Diversas espécies de parasitas, que só esporadicamente infectavam humanos, a partir de seus reservatórios animais, puderam se tornar endêmicos nas novas cidades e nas áreas de agricultura intensiva irrigadas, milhares de anos atrás. • Na Grécia, com a escola de Hipócrates, e já sob uma cultura que privilegiava uma reflexão filosófica a cerca do mundo e a observação cuidadosa da natureza, uma medicina de elite pode ser implementada, tendo como princípio o equilíbrio entre o indivíduo e seu ambiente. Era uma medicina centrada no cuidado do corpo, onde o papel do médico era procurar colaborar na restauração da harmonia.
Histórico Saúde- Doença • Este modo de entender a saúde e a doença tinha sua racionalidade na observação cuidadosa dos fenômenos, na concepção da doença enquanto fenômeno natural, e portanto passível de explicação teórica, e na transmissão do conhecimento em condições capazes de assegurar um certo controle sobre a competência dos praticantes. • Durante o século XIV teve início uma pandemia de peste que devastou a Europa, eliminando mais de um quarto da população, desorganizando o processo social e trazendo outras concepções sobre saúde e doença. No Ocidente criou-se então toda uma cultura centrada no horror e na convivência com a morte, impondo-se as idéias de culpa e de pecado. Judeus e mulheres acusadas de feitiçaria foram massacrados, enquanto todas as diferentes práticas médicas se mostravam absolutamente ineficazes.
Histórico Saúde- Doença • Desvinculada da concepção religiosa hegemônica e desenvolvida a partir da acumulação de observações empíricas, a prática da quarentena, dirigida ao isolamento de pessoas e lugares sadios se impôs, como uma forma de defesa coletiva, capaz de se sobrepor aos interesses e direitos individuais. • Nos séculos seguintes, a perda de credibilidade de todas as formas de medicina possibilitou uma onda de especulações, práticas alternativas e também a volta à observação dos fenômenos como fonte de conhecimentos mais úteis que aqueles possibilitados pelas velhas doutrinas.
Histórico Saúde- Doença • O Renascimento cultural e científico possibilitou uma maior compreensão da constituição do corpo humano, estudado detalhadamente por médicos e artistas, e as doenças, como os outros fenômenos, passaram a ser atribuídas a causas naturais. • Os grandes avanços na física mecânica e na compreensão da composição química da matéria resultaram na representação do corpo humano como uma máquina, passível de defeitos em seu funcionamento, e que, quando compreendidos, poderiam ser corrigidos.
A Saúde Pública • A partir da metade do século XVIII, importantes transformações passaram a ocorrer na Europa, com impactos notáveis sobre as condições de vida e saúde. • A urbanização acelerada e a industrialização são com freqüência os processos mais destacados, tanto por seus impactos sobre as condições de produtividade como nas condições de trabalho e qualidade de vida da classe trabalhadora. • Mais uma vez na história do Ocidente ocorreu incremento, por um período prolongado, na mortalidade, compensada apenas, em termos populacionais, por taxas altíssimas de natalidade. Desnutrição, alcoolismo, doenças mentais e violência atingiam pesadamente a nova classe de trabalhadores urbanos.
A Saúde Pública • Doenças conhecidas, como a febre tifóide, e outras novas, importadas das colônias, como a cólera, passaram a ser transmitidas de modo ampliado, para o conjunto da população, pelos precários sistemas coletivos urbanos de distribuição de água, causando epidemias letais, sempre acompanhadas de pânico. Levando, aqueles que podiam, a abandonar as cidades, que passaram a ser identificadas como locais insalubres. • Os hospitais públicos, onde principalmente os indigentes eram internados, particularmente precisavam ser evitados, e a mortalidade nas maternidades fazia do parto uma situação de alto risco. A prática médica era mais prejudicial que eficaz.
A Saúde Pública • As políticas de Saúde Pública nascem do interesse dos Estados Nacionais na regulamentação das condições de trabalho e de uso do espaço urbano, através da introdução de legislações específicas e mecanismos de controle social efetivos, capazes de assegurar melhores condições de vida aos trabalhadores, ainda que contrariando alguns proprietários, mas no interesse do capitalismo em seu conjunto. • Teve início também a aplicação de métodos estatísticos para contabilizar as mortes e identificar diferenças de risco de morrer entre lugares e grupos sociais, contribuindo para o debate que marcou o período, sobre a importância da determinação ambiental ou social. • O projeto da saúde pública moderna nasceu então, no início do século passado, como um componente estratégico do processo de controle social sobre as condições de reprodução dos grupos sociais, direcionado ao saneamento do ambiente urbano e mudanças nos padrões culturais do proletariado, através de práticas normativas e educativas.
A Saúde Pública • O modelo epidemiológico da tríade causal considerava os agentes, o ambiente e os seres humanos como categorias de um mesmo nível do mundo natural, no que se refere à determinação das doenças. As ações de saúde deveriam ser capazes de identificar o elo mais fraco da tríade e atuar especificamente sobre ele.
A Saúde Pública • As ações da Vigilância Sanitária, componente essencial do repertório da Saúde Pública,baseiam-se fortemente em aspectos operacionais e jurídicos como justificativa para sua operação. O mandato de regular, monitorar, fiscalizar e supervisionar condições, processos, produtos, serviços e ambientes, com a finalidade de reduzir sua nocividade ou risco para a saúde, parece tão estabelecido institucionalmente que pouco se tem avançado no sentido de um tratamento teórico-metodológico rigoroso do tema. Entretanto, face à crescente complexidade e desigualdade das situações de saúde no mundo contemporâneo, esta aparente obviedade precisa ser posta em cheque, investindo-se na construção de um aparato conceitual capaz de situar históricamente e filosoficamente tão importante conjunto de práticas sanitárias.
Níveis de Prevenção • O conceito de prevenção definido como “ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença” (Leavell & Clarck, 1976:17). A prevenção apresenta-se em três fases: primária secundária e terciária (ver quadro I). A prevenção primária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito de promoção da saúde aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido como “medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima” (17). Um segundo nível da prevenção primária seria a proteção específica “contra agentes patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente”. • A fase da prevenção secundária também apresenta-se em dois níveis: o primeiro, diagnóstico e tratamento precoce e o segundo, limitação da invalidez. Por fim, a prevenção terciária que diz respeito a ações de reabilitação (Leavell & Clarck, 1976).
Níveis de Prevenção • A Prevenção Primária, pode ser dividida em: promoção da saúde e proteção específica, segundo Leavell & Clarck (1976). • Promoção da Saúde: • Educação sanitária; • Bom padrão de nutrição, ajustado às várias fases de desenvolvimento da vida; • Atenção ao desenvolvimento da personalidade; • Moradia adequada, recreação e condições agradáveis de trabalho; • Aconselhamento matrimonial e educação sexual e genética; • Exames seletivos periódicos.
Níveis de Prevenção • Proteção Específica: • Uso de imunizações específicas; • Atenção à higiene pessoal; • Hábito de saneamento do ambiente; • Proteção contra riscos ocupacionais; • Proteção contra acidentes; • Uso de alimentos específicos; • Proteção contra substâncias carcinogênicas; • Evitação contra alérgenos.
Níveis de Prevenção • No que tange a Prevenção Secundária, esta pode ser dividida da seguinte forma: • Diagnóstico e tratamento precoce: • Medidas individuais e coletivas para descoberta de casos; • Pesquisa de triagem e exames seletivos, a fim de curar e evitar o processo de doença; • Evitar a propagação de doenças contagiosas; • Evitar complicações e seqüelas; • Encurtar o período de invalidez.
Níveis de Prevenção • Limitação da Invalidez: • Instituir tratamento adequado para interromper o processo mórbido e evitar futuras complicações e seqüelas; • Provisão de meios para limitar a invalidez e evitar a morte.
Níveis de Prevenção • No que se refere à Prevenção Terciária, é importante dizer que envolve a reabilitação, sob os seguintes aspectos: • Prestação de serviços hospitalares e comunitários para reeducação e treinamento, a fim de possibilitar a utilização máxima das capacidades restantes; • Educação do público e indústria, no sentido de que empreguem o reabilitado; • Emprego tão completo quanto possível; • Colocação seletiva; • Terapia ocupacional em hospitais; • Utilização de asilos.
Níveis de Prevenção • Em 1995, M. Jamoulle e M. Roland apresentaram em Hong-Kong um poster intitulado Quaternary prevention and the glossary of general practice/family medicine, em que propunham um novo nível de prevenção: a prevenção quaternária (Jamoulle, 2000). • Este nível de prevenção — ao qual podemos chamar “prevenção da iatrogenia”, ou “prevenção da prevenção (inapropriada)” — foi aceite pelo Comitê Internacional de Classificação da WONCA em 1999 (Jamoulle, 2000) — trata-se da resposta ao eterno dilema to heal or to harm?
Níveis de Prevenção • A Prevenção Quaternária visa “evitar ou atenuar o excesso de intervencionismo médico” associado a atos médicos desnecessários ou injustificados; por outro lado, pretende-se capacitar os pacientes, ao fornecer- lhes a informação necessária e suficiente para poderem tomar decisões autônomas, sem falsas expectativas, conhecendo as vantagens e os inconvenientes dos métodos diagnósticos ou terapêuticos propostos (Gérvas e Férnandez, 2003). • Este nível mais elevado de prevenção em saúde consiste na «detecção de indivíduos em risco de sobretratamento (overmedicalisation) para os proteger de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir- -lhes alternativas eticamente aceitáveis» (Jamoulle, 2000).
Níveis de Prevenção • A concepção de níveis de prevenção foi incorporada ao discurso da Medicina Comunitária no Brasil na década de 1960 e orientou o estabelecimento de níveis de atenção nos sistemas e serviços de saúde que vigora até hoje. Foi amplamente difundida durante os anos 70 e 80 juntamente com as propostas de Atenção Primária em Saúde e a idéia de “saúde para todos no ano 2000”, contida na declaração de Alma-Ata (Teixeira, 2001). Contudo, o desenvolvimento da medicina no Brasil manteve a predominância de uma prática individual, com enfoque curativo dos problemas de saúde e a as dicotomias teoria-prática; psíquico-orgânico; indivíduo sociedade (Torres, 2002).
Níveis de Prevenção • Nos países do primeiro mundo, o desenvolvimento da perspectiva de prevenção de doenças direcionou-se aos estudos clínicos e epidemiológicos voltados para doenças não transmissíveis ou crônico degenerativas. Isto ocorreu em função da chamada transição epidemiológica, a partir da década de 1950. Técnicas de exames complementares com sofisticação crescente aperfeiçoaram as ações preventivas com base no diagnóstico precoce. • Foram construídos recursos poderosos para prevenção de doença, incapacidade e morte por problemas como cardiopatia isquêmica, algumas formas de câncer, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, etc. Este processo foi decorrente das pesquisas biológicas e epidemiológicas sobre agentes causais e fatores de risco. Relacionou-se as doenças degenerativas à fatores causais do ambiente como radiações, substâncias químicas tóxicas e a estilos de vida como hábito de fumar, consumo de alimentos gordurosos, de álcool e falta de exercício (Terris, 1996).
Níveis de Prevenção • A Carta de Ottawa, resultado da I Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada em 1986, afirma oficialmente a constatação de que os principais determinantes da saúde são exteriores ao sistema de tratamento. Este documento postula a idéia da saúde como qualidade de vida resultante de complexo processo condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentação, justiça social, ecossistema, renda e educação. No Brasil, a conceituação ampla de saúde assume destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatório Final da VIII CNS (1986): “Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade” (CNS, 1986:).
Níveis de Prevenção • A Carta de Ottawa aponta questões muito amplas como condições e recursos fundamentais para a saúde: paz, recursos sustentáveis, justiça social, equidade. Ao mesmo tempo, define promoção da saúde como “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo”. Esta ampla gama de pré-requisitos se expressa nos cinco campos de ação preconizados para a promoção da saúde: • 1- Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis. • 2- Criação de ambientes favoráveis à saúde. • 3- Reforço da ação comunitária. • 4- Desenvolvimento de habilidades pessoais • 5- Reorientação do sistema de saúde.
Níveis de Prevenção • Os conceitos de prevenção de doenças e de promoção da saúde não se distinguem claramente na prática do setor saúde. As práticas em promoção da saúde, da mesma forma que as de prevenção de doenças, fazem uso do conhecimento técnico e científico específico do campo da saúde. • No espaço clínico, as atividades de promoção da saúde não se diferenciam de intervenções de prevenção de doenças. Estas intervenções podem ser tradicionalmente médicas, como imunização, screening, ou tratamento com quimioterápicos, ou envolver intervenções educativas sobre mudanças de estilos de vida individuais. Os profissionais de saúde podem estar envolvidos em ações de promoção de saúde mais amplas, como desenvolvimento comunitário, ou influenciando a formulação de políticas de saúde (Florin & Basham, 2000).
Bibliografia • SILVA, M.J, BESSA, M.A.P., Conceitos de Saúde e Doença Segundo a Óptica dos Idosos de Baixa Renda, ver. Ciencia y Enfermaria XIV (1): 23-31, 2008. • Manual de Distritos Sanitários: Concepção e Organização. • ROCHA, A.A & CÉSAR, C.L.G. Saúde Pública- Bases Conceituais. Ed. Atheneu, São Paulo, 2007. • CZERESNIA, D. Ações de promoção à saúde e prevenção de doenças: o papel da ANS. Fórum de Saúde Suplementar, 2003. • ALMEIDA, L.M., Da prevenção primordial à prevenção quaternária. Rev. Prevenção em Saúde, vol.23, nº 1, janeiro/junho 2005.
